Complex medical care of the patient with comorbidity in geriatric center

Abstract

The article presents the clinical case of treatment of 77-years old patient with comorbidity in geriatric center.

Full Text

Известно, что особенностью лиц пожилого и старческого возраста является наличие коморбидности. По разным данным, она увеличивается от 10 % в возрасте до 19 лет до 80–90 % у пациентов старшей возрастной группы. У пожилых и старых людей встречается сочетание до 6–8 болезней одновременно. Поэтому в лечении таких пациентов важна роль врача-гериатра, проводящего комплексную оценку состояния пациента, берущего на себя синдромальный анализ с последующим формированием диагностической и лечебной концепции, учитывая потенциальные риски и отдаленный прогноз.

Клиническая ситуация

Пациент В., 77 лет, переведен в гериатрический центр из городского стационара для сестринского ухода и лечения с жалобами на незаживающие язвенные дефекты в области обеих икроножных мышц, выраженные отеки и боли в нижних конечностях, усиливающиеся при любом движении, а также при пальпации, несколько уменьшающиеся в положении «ноги вниз». Беспокоят также выраженная слабость, малопродуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка при незначительной физической нагрузке, тревожный сон.

Из анамнеза известно, что на протяжении последних трех лет у пациента образуются трофические язвы голеней и стоп. Неоднократно получал лечение по поводу хронической венозной недостаточности в стационарах города в усло виях хирургических отделений, рекомендуемые препараты принимал нерегулярно.

По профессии художник, в разводе, есть две дочери, проживал в коммунальной квартире один, курить бросил 20 лет назад, алкоголь не употреблял, в последние 2 года из дома не выходил, к врачам не обращался, лекарственные препараты не принимал, за собой не следил, должного ухода со стороны родственников не получал.

Последняя госпитализация в октябре 2016 г. в хирургическое отделение городского стационара, откуда был доставлен в гериатрический центр. При поступлении: состояние средней тяжести, положение в постели пассивное, в сознании, контактен, ориентирован в личности, месте и времени. Оценка по шкале MMSE 22 балла. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, некоторая иктеричность склер. Лицо одутловатое, выражены отеки голеней, стоп, бедер до уровня средней трети. Пульсация на артериях стоп снижена с обеих сторон. В области обеих голеней и стоп имеются трофические изменения кожи в виде глубоких язв размером до 15 см с гнойным отделяемым и участками некроза. По передней поверхности обеих голеней — кожные дефекты, напоминающие ожоги, покрытые гнойными корками, размером практически во всю поверхность голени. Имеются пролежни в области пяток и щиколоток с участками сухого некроза и гнойным отделяемым (рис. 1).

Пролежней в области крестца и лопаток нет. Обращает на себя внимание одышка при минимальной физической нагрузке (частота дыхания до 20–21 в минуту). АД 90/60 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, аритмичный, симметричный; ЧСС 118 ударов в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево до среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные (фибрилляция предсердий, дефицит пульса 18, тахисистолия), акцент второго тона на аорте, систолический шум в точке Боткина – Эрба. Над легкими перкуторный тон с укорочением звука в нижних отделах, дыхание жесткое с обеих сторон, в нижних отделах ослаблено. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы с обеих сторон. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот активно участвует в акте дыхания, несколько вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в верхних отделах. Печень +7 см, край ровный, гладкий. Физиологические отправления: стул — склонность к запорам; мочеиспускание — стресс-недержание, ноктурия.

Рис. 1. Кожные дефекты при поступлении

По результатам клинического анализа крови выявлены: гипохромная анемия — гемоглобин 78 г/л, эритроциты 2,9 × 1012/л; лейкоциты 10 × 109/л; тромбоцитоз 423 × 109/л; СОЭ 69 мм/ч. Остальные показатели в пределах референсных значений. По результатам биохимического анализа крови: СРБ 109 мг/л, АЛТ 60 ЕД/л, АСТ 50 ЕД/л, билирубин 39 ммоль/л, холестерин 7,9 ммоль/л, креатинин 244 ммоль/л, мочевина 15,9 ммоль/л, калий 3,2 ммоль/л, натрий 139,5 ммоль/л, общий белок 51 г/л. В анализах мочи: лейкоцитурия, протеинурия, гематурия. ЭКГ — тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с ЧСС 120 ударов в минуту. Ишемия в области переднебоковой стенки левого желудочка.

Рис. 2. Динамика дефекта кожи голени на фоне терапии фибробластами

Доплерография вен нижних конечностей (сделана впервые за время наблюдения, в том числе в других клиниках) — данных за наличие хронического тромбофлебита не получено. Выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В связи с полученными данными было прекращено эластичное бинтование нижних конечностей, активизированы движения в ногах. Пациент вертикализирован и приступил к проводимым в гериатрическом центре занятиям по адаптивной физической культуре.

Представление о больном

Пациент с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, хронической артериальной недостаточностью III степени, осложненной образованием глубоких трофических язв обеих голеней, стоп и наличием пролежней в области пяток. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III ст. с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия; декомпенсация сердечной деятельности — хроническая сердечная недостаточность 3-го ф. к. по NYHA, двусторонняя застойная пневмония, отечный синдром; хроническая гипохромная анемия средней степени тяжести, хроническая болезнь почек, хроническая почечная недостаточность (ХПН) III ст., гипоальбуминемия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы; цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия мозга, умеренное когнитивное расстройство.

Был составлен план ведения пациента с учетом сочетанных поражений и коморбидности, который включал следующие направления и назначения:

• комплексная терапия хронической сердечной недостаточности: сердечные гликозиды — дигоксин, бета-блокаторы — бисопролол 5 мг/сут, иАПФ — эналаприл 5–10 мг/сут, нитраты — пектрол 40 мг/сут, сочетание диуретиков — торасемида 10 мг и гипотиазида 25 мг; спиронолактона в дозе 100 мг с последующим понижением дозы; поляризующая смесь 100,0 мл;
• антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (таваник 500 мг, амоксиклав 875 мг 2 раза в сутки);
• липидснижающая терапия — симвастатин 20 мг в сутки;
• лечение дезагрегантами и антикоагулянтами — гепарин, вессел дуэ, тромбо асс;
• лечение трофических изменений кожи с использованием различных методов, включая современную терапию стволовыми клетками;
• лечение препаратами, улучшающими репарацию тканей — актовегин 400–800 мг, солкосерил в виде инъекций и гелей;
• гепатопротективное лечение — гептрал 800 мг, артишок;
• лечение анемии комплекс-содержащими препаратами aктиферрином, сорбифером;
• витаминотерапия — вит. В6, В1, С;
• метаболическая терапия — мексидол, цитофлавин;
• коррекция когнитивных нарушений и сна — акатинол мемантин 20 мг, карбамазепин 200 мг;
• расширение двигательного режима — ЛФК;
• коррекция диеты с ограничением соли, углеводов и сбалансированным питьевым режимом.

Все дозы указанных препаратов корректировались в зависимости от тех или иных показателей.

Состояние пациента на фоне проводимой терапии постепенно стабилизировалось. Достигнута компенсация сердечной деятельности на уровне 2-го ф. к. по NYHA; компенсирована ХПН до II ст. Пациент стал самостоятельно передвигаться и обслуживать себя.

Кожные дефекты в области голеней уменьшились в размерах и через 1,5 месяца затянулись вторичным натяжением (рис. 3). Пациент был выписан для домашнего наблюдения в удовлетворительном состоянии по настоянию родственников с небольшим (менее 2 см) дефектом в области пятки. Даны рекомендации по лекарственной терапии: верошпирон (спиронолактон) 25 мг/сут, дигоксин 250 мкг по 1/2 таб./сут, зилт (клопидогрель) 75 мг /сут, конкор (бисопролол) 5 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут, актовегин 400 мг по 1 драже 8.00 и 13.00, финлепсин (карбамазепин) 200 мг 20.00, энап-Н (эналаприл 1–9 мг + гидрохлортиазид 25 мг), торасемид 5 мг/сут. В домашних условиях пациент большую часть времени был предоставлен сам себе, перестал следить за собой, не принимал препараты и спустя месяц был повторно госпитализирован в гериатрический центр в связи с появлением новых язвенных дефектов и отеков обеих голеней. Был проведен повторный курс терапии, психотерапии, занятий ЛФК в течение 2 месяцев с положительным эффектом. Достигнуто полное заживление ран. С родственниками пациента проведена беседа о необходимости контроля за пациентом, проведено их обучение. В настоящее время пациент взят на диспансерное наблюдение гериатрического центра «Наша забота», проживает в своей комнате под контролем участкового терапевта, сиделки и родственников. Получает все назначенное лечение. Повторных язв голени нет, общее состояние удовлетворительное, может частично себя обслуживать, стал проявлять интерес к прежней профессии, рисует небольшие картины.

Рис. 3. Окончательный результат через 1,5 месяца

Заключение

При лечении гериатрических пациентов с сочетанной патологией очень важен комплексный подход, позволяющий проводить как местное лечение, так и коррекцию нарушений со стороны всех органов и систем. Необходимым усло вием является соблюдение клинического минимума обследования и контроля состояния. Крайне важен процесс обучения родственников и ухаживающего персонала, который позволяет снизить на амбулаторном этапе количество рецидивов, приводящих к повторным госпитализациям, и не только сохранить, но и улучшить качество жизни пациента.