COMBINATION FOR TREATMENT FOR UVEITIS IN CHILDREN WITH JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

Abstract


Objective: to evaluate the efficacy of combination therapy of children with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis, resistant to standard local and systemic therapy with corticosteroids and methotrexate. Materials and methods. We examined 36 children with juvenile idiopathic arthritis, treated in the pediatric and ophthalmology departments of the clinic of Saint-Petersburg state pediatric medical University in 2009-2016 Age of the patients ranged from 4 to 14 years. Before monitoring begins, all patients received regular therapy regarding arthritis with the use of methotrexate for at least two years. When joining the uveitis treatment was added gradually at first, local corticosteroids by injection and instillation of dexamethasone. With no effect or in case of severe course of uveitis added systematically adalimumab. Evaluated the effectiveness of combination therapy for duration of remission, the frequency of exacerbations and severity of uveitis. Results. Using only locally dexamethasone remission of active uveitis occurred an average of 4 weeks, and on the background of adalimumab treatment was achieved after an average of 2 weeks from the start of treatment. The duration of remission of uveitis also increased when using adalimumab in an average of 28 weeks. Marked reduction in the frequency of exacerbations of uveitis: 4 cases per patient in the year before the appointment of adalimumab to 0 on the background of its application. Conclusions. The staged treatment of uveitis associated with Jia, from the local instillation of dexamethasone to the use of adalimumab, may be used to achieve long-term remission and prevent complications (bibliography: 9 refs).

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ Как известно, увеит представляет собой наиболее частое внесуставное проявление ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) [1]. Частота случаев увеита при ЮИА варьирует от 6 до 18%, а по данным некоторых авторов, достигает 30% [2]. При этом увеит - это одна из наиболее частых причин слабовидения и слепоты у больных ЮИА [3-6]. В большинстве случаев у пациентов рассматриваемой категории первично поражение суставов (86,6%). При этом патологический процесс в глазу развивается в первые 5 лет после начала суставного синдрома. В большинстве случаев ЮИА ассоциированный увеит протекает по типу переднего хронического серозно-пластического, чаще двустороннего иридоциклита. Более короткий интервал между началом артрита и развитием увеита является прогностическим признаком тяжелого течения увеита [8]. Однако существует диссоциация между степенью активности артрита и частотой обострений увеита [2, 4, 5]. Первым шагом в лечении детей с увеитом по-прежнему остается глюкокортикоидная терапия. Метотрексатат (МТХ) является антиметаболитом и в настоящее время чаще всего используется в качестве базисной терапии ювенильных артритов. Как известно, существенную роль при иммунном воспалении в суставах и глазах у пациентов с ЮИА играет противовоспалительный цитокин - фактор некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor, TNF) [3, 7]. Применение с целью блокирования активности TNF моноклональных антител (чаще адалимумаба и инфликсимаба) на сегодняшний день представляется наиболее перспективным в лечении пациентов с ЮИА [9]. ЦЕЛЬ Оценить эффективность комбинированной терапии детей с увеитами, ассоциированными с ЮИА, резистентными к стандартной местной и системной терапии глюкокортикоидами и МТХ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находились 36 детей с ЮИА, которые проходили лечение в педиатрическом и офтальмологическом отделениях клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2009- 2016 гг. Возраст обследованных колебался от 4 до 14 лет. Большую часть пациентов составляли девочки: 25 человек (69%). Все больные получали постоянную терапию по поводу артрита с применением МТХ на протяжении не менее 2 лет. Диагноз ЮИА ставили согласно классификации ILAR (2001) [6]. Порядок ревматологического обследования пациентов соответствовал требованиям, предложенным Ассоциацией ревматологов, с небольшими модификациями. Офтальмологическое обследование было стандартным. Кратность повторных осмотров определялась активностью увеита. При обострении увеита осуществляли ежедневный осмотр пациента до достижения ремиссии. В дальнейшем осмотр выполняли 1 раз в 2 нед первые 2 мес, далее - 1 раз в месяц в период госпитализации для проведения системной терапии и контроля клинической и лабораторной активности артрита. Степень тяжести увеита оценивали согласно Международной классификации увеитов (Jabbs D., 2008). Оценку степени активности и ремиссии увеита проводили на основе критериев рабочей группы по стандартизации терминологии увеитов (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group, SUN) [6]. У пациентов с непрерывно рецидивирующим увеитом число обострений в год приравнивали к 12. Все пациенты получали МТХ подкожно в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю, а при его неэффективности в схему лечения добавляли адалимумаб - 1 раз в 2 нед. При обострении увеита использовали местную терапию, включающую инстилляции, а при необходимости - субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции дексаметазона. При неэффективности стандартной терапии или стероидозависимости при длительном местном применении дексаметазона до начала лечения МТХ и адалимумабом индивидуально меняли схему режима дозирования, либо увеличивая дозу адалимумаба, либо сокращая интервал между его инъекциями. Стартовая доза адалимумаба у 15 (42%) детей (с массой менее 30 кг) составила 20 мг, а у 21 (58%) (с массой 30 кг и более) - 40 мг подкожно каждые 2 нед. У всех детей оценивали сроки достижения ремиссии, частоту обострений увеита, а также динамику кратности инстилляций на фоне лечения адалимумабом. Кроме того, сравнивали результаты терапии в группах с односторонним и двусторонним увеитом в дебюте, серопозитивности по антинуклеарному фактору в зависимости от типа увеита, характера суставного поражения (олиго-, полиартрит) и наличия сопутствующей цитостатической терапии. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом при Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете (протокол № 4 от 25.03.2013 г.). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Установлено, что более чем у половины больных (52,8%) в крови обнаружен антинуклеарный фактор. При этом пациентов, позитивных по HLA-B27, было только 8,3%. У 17 больных (47,2%) в дебюте был выявлен односторонний увеит, у 19 (52,8%) - двустороннее поражение глаз. Наиболее часто воспалительный процесс был локализован в радужке и ресничном теле. В частности, передний увеит выявлен у 29 пациентов (80,6%), парспланит - у 2 (5,5%) и панувеит - у 5 человек (13,9%). На фоне проводимой терапии МТХ у 34 (97%) обследованных нами больных отмечено купирование клинических признаков увеита. Причем при местном применении дексаметазона ремиссия активного воспалительного процесса у 12 детей (33,3%) наступила в среднем через 4,2 ± 1,5 нед, а на фоне ее дополнения терапии адалимумабом была достигнута у 34 детей (97%) в среднем через 2,2 ± 1,5 нед от начала лечения. Также отмечена положительная динамика в отношении длительности ремиссии увеита: на фоне дополнения проводимой терапии инъекциями адалимумаба она увеличилась в среднем с 7,0 ± 1,5 до 28,3 ± 2,7 нед; p < 0,01. Соответственно одновременно зафиксировано и существенное снижение частоты обострений увеита: с 5,1 ± 2,4 случая на одного пациента в год до назначения адалимумаба и до 0,5 ± 0,25 - на фоне его применения (p < 0,01). Учитывая отсутствие обострений увеита в течение года от начала использования адалимумаба, местное использование глюкокортикоидных препаратов удалось исключить у 91,7% пациентов. Выполненный статистический регрессионный анализ не позволил обнаружить связи между достижением ремиссии и развитием обострения увеита, полом пациентов, вовлечением в процесс обоих глаз в дебюте увеита, а также серопозитивностью по антинуклеарному фактору, типом увеита и характером суставного поражения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Этапное лечение увеитов, ассоциированных с ЮИА, от инстилляций в конъюнктивальную полость дексаметазона до комплексной терапии с применением адалимумаба, может быть использовано для достижения длительной ремиссии увеита и предотвращения его осложнений. Системное введение адалимумаба в сочетании с МТХ и местной глюкокортикоидной терапией способствует достижению быстрой и длительной ремиссии увеита, ассоциированного с ЮИА.

About the authors

T N Nikitina

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

E D Serogodskaya

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

M M Kostik

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

E V Gaydar

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

References

  1. Дроздова Е. А. Вопросы классификациии эпидемиологии увеитов. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2016; 3: 155-9.
  2. Катаргина Л. А., Архипова Л. Т. Увеит: патогенетическая иммуносупрессивная терапия. Тверь: Триада; 2004. 100.
  3. Галстян Л. А., Жолобова Е. С., Розвадовская О. С. Эффективность адалимумаба у пациентки с ювенильным идиопатическим артритом и увеитом. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (6): 142-6.
  4. Ayuso V. K., van de Winkel E. L., Rothova A., de Boer J. H. Relapse rate of uveitis post-methotrexate treatment in juvenile idiopathic arthritis. Am. J. Ophthalmol. 2011; 151: 217-22.
  5. Beukelman T., Patkar N. M., Saag K. G., Tolleson-Rinehart S., Cron R.Q., DeWitt E. M., Ilowite N. T., Kimura Y., Laxer R. M., Lovell D. J., Martini A., Rabinovich C. E., Ruperto N. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res. 2011; 63: 465-82. doi: 10.1002/acr.20460
  6. Petty R. E., Southwood T. R., Manners P., Baum J., Glass D. N., Goldenberg J., He X., Maldonado-Cocco J., Orozco-Alcala J., Prieur A. M., Suarez-Almazor M. E., Woo P. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J. Rheumatol. 2004; 31: 390-2.
  7. Simonini G. Paudyal P., Jones G. T., Cimaz R., Macfarlane G. J. Current evidence of methotrexate efficacy in childhood chronic uveitis: a systematic review and meta-analysis approach. Rheumatology (Oxford). 2013; 52 (5): 825-31.
  8. Бржеский В. В., Майчук Д. Ю. Новые возможности иммуносупрессивной терапии у больных с синдромом «сухого глаза». Офтальмологические ведомости. 2012; 1: 69-74.
  9. Дроздова Е. А., Тарасова Л. Н., Теплова С. Н. Увеит при ревматических заболеваниях. М.: Изд-во «Т/Т»; 2010. 160.

Statistics

Views

Abstract - 126

PDF (Russian) - 24

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies