TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF IMPAIRED PASSAGE OF THE NASOLACRIMAL DUCT IN PEOPLE OF DIFFERENT AGES

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Как известно, нарушение проходимости носослезного протока является не только причиной слезотечения и развития дакриоцистита, но и показанием к хирургическому лечению таких больных, далеко не всегда осуществимому в амбулаторных условиях. В силу этих обстоятельств, несмотря на относительно скромную долю в структуре всех причин слезотечения, непроходимость носослезного протока у взрослых занимает ведущее место среди стационарных больных дакриологического профиля. Что же касается пациентов детского возраста, то атрезия выхода носослезного протока служит основной причиной слезотечения в первые месяцы жизни ребенка, сегодня встречаясь, по данным разных авторов, у 2-5% новорожденных [1, 2]. Лечение таких больных закономерно направлено на восстановление проходимости носослезного протока и имеет выраженную возрастную специфику [3, 4]. Анализу результативности проводимых пациентам различного возраста реконструктивных вмешательств и посвящена выполненная работа. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка эффективности различных методов лечения больных различного возраста с непроходимостью носослезного протока и определение рациональной тактики их лечения. МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования составили результаты анализа результативности лечебно-диагностических мероприятий, проведенных в период 2005-2018 гг. 327 больным (394 глаза) на базах ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (детский офтальмологический стационар) и Мариинской больницы Санкт-Петербурга (взрослый стационар). Первую группу составили 285 детей в возрасте от 2 нед до 18 лет с атрезией носослезного протока (346 глаз), которая у 236 из них (296; 85,6%) осложнилась дакриоциститом новорожденных; вторую - 42 больных 18-85 лет с приобретенной или своевременно не устраненной непроходимостью носослезного протока (48 глаз), в каждом случае осложнившейся хроническим дакриоциститом. Из числа лечебных мероприятий, проводимых в соответствующем возрасте обследованных, детям были выполнены лечебный массаж слезного мешка, промывание (зондирование) слезоотводящих путей, а при их неэффективности - бужирование слезоотводящих путей, в том числе с интубацией силиконовой нитью, далее - дакриоцисториностомия и лакопротезирование. Пациентам старше 18 лет выполняли дакриоцисториностомию, при отсутствии эффекта от неоднократных таких вмешательств, а также в случаях предшествующей экстирпации слезного мешка - лакопротезирование. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В отношении детей с рассматриваемой патологией оптимальным явилось поэтапное осуществление перечисленных выше лечебных мероприятий, каждый последующий этап которых определялся отсутствием эффекта от предшествующего [3, 4]. Установлено, что эффективность лечебного массажа слезного мешка максимальна в первые недели жизни ребенка, хотя обычно и не превышает 33% [4]. По результатам выборочного обследования 57 детей грудного возраста (76 глаз) из числа направленных в клинику для зондирования слезоотводящих путей, основными вероятными причинами безуспешности предшествующего массажа слезного мешка послужили методически неправильное выполнение массажа родителями (89,5%), позднее (2-й месс жизни ребенка и позже) его назначение (46,1%), чрезмерно плотная мембрана на выходе носослезного протока (44,7%), наличие сопутствующего стеноза в месте перехода слезного мешка в носослезный проток (40,8%), анатомические особенности слезоотводящих путей (34,2%), а также воспалительные заболевания слизистой носа [3]. Вторым этапом лечения детей с не устраненной массажем атрезией носослезного протока явилось его зондирование. Оно было выполнено 212 детям (283 глаза) с результативностью 93,6% в случаях его проведения в период со 2-го по 4-й месс жизни ребенка [4]. Возможными же причинами безуспешности зондирования, отмеченными в ходе повторных вмешательств 29 детям (33 глаза) с рецидивом стеноза носослезного протока, в 75,8% случаев явились анатомические особенности слезоотводящих путей (эктазии и дивертикулы слезного мешка, сужение их просвета и др.), в 63,6% - наличие сопутствующего стеноза в месте выхода слезного мешка в носослезный проток, в 24,2% - позднее (в 6-месячном возрасте и старше) выполнение процедуры и в 12,1% случаев - неустраненная или остро возникшая патология носа. При рецидиве стеноза носослезного протока у детей первых двух лет жизни достаточно эффективным оказалось повторное зондирование. Что же касается детей в возрасте 1,5-6 лет, то оптимальным пособием явилось бужирование их стенозированного носослезного протока. По данным наших выборочных клинических наблюдений, базирующихся на результатах лечебного бужирования 30 детей в возрасте от 1,5 до 6 лет с рецидивом врожденного стеноза носослезного протока, функция слезоотведения была восстановлена полностью только у 14 (46,7%) из них. Вместе с тем у 7 (23,3%) зафиксирована его недостаточность средней, а у 9 (30,0%) - тяжелой степени (по классификации В. В. Бржеского и Р. Л. Трояновского, 2000 [5]). При отсутствии эффекта от лечебного бужирования носослезного протока, а также в качестве альтернативного способа хирургического лечения его стеноза у детей 2-6 лет нами апробирована методика его бужирования с би- или моноканаликулярной интубацией силиконовой нитью по методике Ritleng, Crawford, с помощью стентов «Lacri Pearl», «Mini-Monoka» или иным способом [3, 4, 6-9]. Вмешательство всем детям выполняли под эндотрахеальным наркозом. Срок имплантации нити составил в среднем 1,5 мес. В результате полный функциональный эффект был получен у 21 ребенка (58,3%). У 9 (25,0%) сохранялась легкая функциональная недостаточность слезоотведения, у одного ребенка (2,8%) диагностирована его недостаточность средней степени, а у 5 (13,9%) эффект от лечения достигнут не был. Дакриоцисториностомия традиционно служит операцией, выполняемой детям старше 5-6 лет с клинической картиной хронического дакриоцистита. Лишь при наличии дивертикула или фистулы слезного мешка, а также в случаях предшествующей безуспешной дакриоцисториностомии операцию возможно выполнить и в более младшем возрасте. Особенностями вмешательства явились индивидуальное моделирование риностомы небольшой площади, коагуляция дивертикула слезного мешка и/или приводящего колена слезной фистулы, а также интубация риностомы силиконовой нитью. В наших наблюдениях дакриоцисториностомия, выполненная детям с рецидивом дакриоцистита на почве атрезии носослезного протока, оказалась успешной в 14 из 18 случаев (77,8%). Эффективность повторной дакриоцисториностомии составила 50,0% (2 из 4 оставшихся пациентов). И лишь двум детям из общего числа анализированных нами (0,58%) при неэффективности всех перечисленных выше оперативных пособий была успешно выполнена операция лакопротезирования. Примечательно, что в структуре показаний к лакопротезированию, выполненному в нашей клинике за последние 10 лет, доля рецидивирующего дакриоцистита на почве атрезии носослезного протока не превысила 12,5% (2 из 16 больных). Во второй группе больных (42 человека старше 18 лет, 48 глаз) наиболее часто используемым оперативным пособием явилась дакриоцисториностомия (37 больных, 43 глаза), выполненная наружным (28 больных, 34 глаза) или эндоназальным (9 больных, 9 глаз) доступом (совместно с А. Ю. Кротовым [10]). По завершении вмешательства нами традиционно используется биканаликулярная интубация риностомы силиконовой нитью с применением упомянутых выше технологий. В результате эффективность операции в первом случае составила 82,4% (n = 28), а во втором - 88,9% (8 больных, 8 глаз). Лакопротезирование (силиконовый протез длиной 4 см с фиксацией в носослезном протоке) выполнено 5 больным (5 глаз): 3 - после экстирпации слезного мешка и 2 - после неоднократно и безуспешно выполненной дакриоцисториностомии. Вместе с тем в 2 случаях (40,0%) впоследствии потребовалась коррекция положения лакопротеза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В целом реконструктивная хирургия носослезного протока имеет возрастную специфику, характеризующуюся строгой этапностью у детей и превалированием дакриоцисториностомии - у взрослых. Неоднократные безуспешные дакриоцисториностомии служат показанием к лакопротезированию.

About the authors

V V Brzhesky

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

M N Chistyakova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

A S Raykova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

I V Brzheskaya

City Mariinsky Hospital

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files