Psychodiagnostic monitoring the efficiency of medical-psychological rehabilitation of military serving of Special Forces under the conditions of sanatorium

Full Text

ВВЕДЕНИЕ В Вооруженных силах Российской Федерации медико-психологическая реабилитация (МПР) организована и проводится в соответствии с приказом Министра обороны Российской Федерации от 27 января 2017г. № 60 «О медико-психологической реабилитации военнослужащих» [1]. В условиях интенсивных профессиональных нагрузок развивается выраженное психоэмоциональное напряжение, сохраняющееся после выполнения учебно-боевой или боевой задачи. Этим обусловливается снижение работоспособности, создаются предпосылки к развитию разнообразных форм отсроченных стресс-индуцированных расстройств [2]. В 90-е годы ХХ века в военной медицине получило развитие взглядов, базирующихся на концепциях Л. А. Орбели и Г. Селье о развитии патологических состояний у здоровых людей в результате несоответствия между негативным воздействием факторов профессиональной деятельности и окружающей среды и адаптивными возможностями организма. У военнослужащих в отдельную группу стали выделять состояния, в основе которых лежат нарушения адаптации как физиологической, так и психической сфер. Эти патологические состояния получили название дезадаптозов. В патогенезе дезадаптозов ведущая роль принадлежит нарушениям баланса стрессреализующей и стресслимитирующей систем организма. Первичная психофизиологическая дезадаптация (утомление, переутомление) приводит к вторичным психофизиологическим и психическим нарушениям, а также соматизации, которые наиболее характерны для военнослужащих, выполнявших боевые и специальные задачи [3]. Для текущего контроля и заключительной оценки эффективности реабилитационных мероприятий необходимым является обследование военнослужащих до, в процессе и после проведения медико-психологической реабилитации. При этом применяются различные функциональные пробы и тесты, позволяющие оценить функциональное и психическое состояние военнослужащих [3, 4]. В процессе обработки и интерпретации психодиагностических данных традиционно выделяют два пути: клинический и статистический. Клинический подход ориентирован прежде всего на опыт исследователя, интуицию. Статистический подход предусматривает учет объективных (количественных) показателей, их статистическую обработку. Вывод по тесту является надёжным только при подтверждении его результатами других тестов, данными наблюдения, беседы, а также другими источниками анамнестических сведений. Психодиагностические методики можно разделить на «объективные» и «субъективные» - в зависимости от степени влияния экспериментатора на получаемые результаты. В случае «объективных» методик влияние специалиста -диагноста на результаты минимально, а в случае «субъективных» методик результаты зависят от его опыта и интуиции. Среди «объективных» методик выделяют: приборные психофизиологические методики, в которых с помощью технических устройств регистрируют параметры пульса, дыхания, мышечного тонуса, биотоков мозга в целях диагностики функционального соcтояния человека. Аппаратурные поведенческие методики, которые регистрируют скорость реагирования и точность действий, диагностируют психомоторную координацию, свойства нервной системы, определенные профессиональные умения и навыки. Наиболее надежными и валидными признаются аппаратурные методы диагностики индивидуально-психофизиологических особенностей [5]. Целью данной работы стала оценка эффективности процесса медико-психологической реабилитации военнослужащих спецподразделений в условиях «Клинического санатория «Волга» с помощью психодиагностического мониторирования. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В филиале «Клинический санаторий «Волга» ФГБУ СКК «Приволжский» МО РФ, г. Самара, учитывая требования руководящих документов [1, 3, 4], с 2014 г. был разработан алгоритм применения психодиагностических методик для мониторирования процесса медико-психологической реабилитации военнослужащих. Для интерпретации результатов - представлены показатели мониторинга состояния трех групп военнослужащих, проходивших МПР в 2016 г. - 44 чел., в 2017 г. - 43 чел., в 2018 г. - 44 чел. Возраст обследуемых - 25-40 лет, все они мужского пола. Военнослужащие указанных групп проходили МПР с диагнозом «Утомление первой (второй) степени», сроком 10 суток. Со всеми военнослужащими силами специалистов психотерапевтического кабинета проводилось психодиагностическое мониторирование эффективности реабилитационного курса (при поступлении и перед выездом), а также необходимая психотерапевтическая коррекция. Для исследования психофизиологического и психоэмоционального cостояния военнослужащих применялись описанные ниже методики. Цветовой тест Люшера (компьютерный вариант) - оценка эмоционально-волевых компонентов психической деятельности с последующей обработкой результатов по методике А. А. Карманова («Основные параметры психического состояния» (ОППС) - состояние «настроенности»-«фрустрации» (Н/Ф); «спонтанность поведения»-«полезависимость» (С/П); «ригидность»-«трансовое состояние» (Р/Т)). Устройство для психофизиологического тестирования УПФТ-1/30 «Психофизиолог», для контроля психологического и психофизиологического состояния человека, обеспечивающее регистрацию частоты сердечных сокращений методом вариационной кардиоинтервалометрии (ВКМ) - состояние вегетативной нервной системы (ВНС); времени реакции на световые стимулы (состояние центральной нервной системы (ЦНС), простой зрительно-моторной реакциеи (ПЗМР), а также варианты и время ответов на вопросы психологических тестов. Определись расчетные интегральные параметры - индексы Баевского: ИН - индекс напряжения регуляторных систем, или, по-иному, «Стресс-индекс», который отражает степень централизации управления сердечным ритмом. У здоровых взрослых хорошо физически развитых людей средние показатели ИН колеблются в пределах от 30 до 120 усл. ед. Индекс VLF, % - относительное значение медленных волн в спектре, (медленные волны второго порядка, очень низкочастотные волны, волны Майера) - отражают активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. Механизмы вегетативной регуляции играют ведущую роль в адаптационных реакциях организма и в сохранении гомеостаза его основных систем при изменении условий окружающей среды [6]. Проводилась регистрация уровней «энергетического потенциала», стрессового фона методом газоразрядной визуализации (ГРВ) с помощью импульсного анализатора «ГРВ Экспресс», предназначенного для регистрации статических изображений газоразрядного свечения (биоэлектрограмм БЭГ или ГРВ-грамм) пальцев рук человека при их помещении в электромагнитное поле с одновременной мгновенной съемкой всех 10-ти пальцев [7]. Субъективные методы оценки психического состояния военнослужащих: - визуальная аналоговая шкала астении (модифицированный вариант из трех шкал) VAS-A (a Visual Analogue Scale measuring fatigue), дающая возможность самому военнослужащему дать количественную оценку от «0» баллов (min) до 10 баллов (max) субъективной тяжести состояния по трeм параметрам (соматическая астения (VAS-1), психическая астения (VAS-2), нарушение социального функционирования (VAS-3); - анкета самооценки состояния (АСС-2). Методика разработана в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и направлена на оценку субъективного самочувствия и наличия соматических жалоб. Обследование проводилось с помощью специальных регистрационных бланков, содержащих. 7 пар полярных утверждений, характеризующих особенности функционального состояния. Кроме того, методика включает перечень из 20 основных жалоб, которые позволяют получить подробную информацию об особенностях состояния здоровья [3, 4]; - шкала оценки астении MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventore E. Smets, B. Garssen, B. Bonke, J. Haes), позволяет получить субъективную количественную оценку общей тяжести астении и ее различных аспектов. Шкала состоит из 20 утверждений отражающих различные составляющие астении: общую астению (вопросы № 1, 5, 12, 16); физическую астению (№ 2, 8, 14, 20); пониженную активность (№ 3, 6, 10, 17); снижение мотивации (№ 4, 9, 15, 18); психическую астению (№ 7, 11, 13, 19). Каждая из пяти перечисленных подшкал составлена таким образом, чтобы минимизировать влияние субъективного фактора. Одна подшкала содержит два пункта, подтверждающих астению и два пункта, отрицающих ее [3, 4]. Адаптационный потенциал (АП) - индекс функциональных изменений системы кровообращения (АП по Р. М. Баевскому). АП рассчитывается без проведения нагрузочных проб и позволяет дать предварительную количественную оценку уровня соматического здоровья военнослужащих. АП определяется по формуле: АП = 0,011 х ЧСС + 0,014 х САД + 0,008 х ДАД + + 0,009 х МТ - 0,009 х Р + 0,014 х В - 0,27 где ЧСС - частота сердечных сокращений за 1 минуту; САД - систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ДАД - диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); МТ - масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (лет). Оценка показателей АП: 1,50-2,59 - удовлетворительная адаптация; 2,60-3,09, - напряжение адаптации; 3,10-3,59 - неудовлетворительная адаптация; ≥ 3,60 - срыв механизмов адаптации [2, 6]. Вегетативный индекс Кердо (ВИК) - показатель функционального состояния вегетативной нервной системы, в частности, соотношения возбудимости ее симпатического и парасимпатического отделов. Индекс Кердо рассчитывается по формуле: (ВИК) = (1-ДАД/ЧСС)×100 где ДАД - диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ЧСС - частота сердечных сокращений (уд/мин). Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы: ВИК (условные единицы) - ≤ -31 - выраженная парасимпатикотония; от -16 до -30 - склонность к парасимпатикотонии; от -15 до +15 - уравновешенность симпатических и парасимпатических влияний; от +16 до +30 - склонность к симпатикотонии; ≥ +31 - выраженная симпатикотония [3, 4]. Данные обрабатывались в StatSoft STATISTICA 10 Russian Portable10.0.1011.0 x86. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Проводились психодиагностические исследования с применением методик субъективной направленности: FMI-20, АСС-2, VAS, а также - психофизиологические методы исследования с объективными показателями состояния - ПЗМР (ЦНС), ВКМ (ВНС): ИН, VLF, LF/HF; Н/Ф, С/П, Р/Т; АП (расчетным методом), ВИК. В таблицах 1, 2, 3 представлены данные психодиагностического мониторинга трех групп, описанных в разделе «Материалы и методы». Показатели при поступлении обозначены цифрой 1, а перед выпиской цифрой 2. Результаты мониторинга (2016 г.) субъективными методами психодиагностики. Показатели шкалы астении VAS демонстрируют достоверность различий при поступлении и выписке. Военнослужащие оценивали свое состояние как «значительное улучшение». Результаты психофизиологических методов исследования с объективными показателями состояния - ПЗМР (ЦНС), ВКМ (ВНС): удовлетворительное состояние при поступлении и при выписке; Н/Ф - высокая настроенность на свою профессиональную деятельность, С/П - управляемое поведение, Р/Т - адекватное реагирование на требования регламента. Методика ГРВ при интерпретации биоэлектрограммы (ГРВ) - «энергетический потенциал» и уровень эмоционального стрессового фона - в пределах нормы. АП (расчетным методом) - достоверное улучшение показателей с 2,33 до 2,16 (удовлетворительная адаптация), ВИК - уравновешенность симпатических и парасимпатических влияний. Результаты мониторинга (2017 г.) субъективными методами психодиагностики: АСС, MFI-20, VAS - показывали достоверность различия при поступлении и выписке, военнослужащие оценивали свое состояние как «значительное улучшение». Результаты психофизиологических методов исследования (с объективными показателями состояния) - ПЗМР (ЦНС), ВКМ (ВНС): удовлетворительное состояние при поступлении и при выписке; ИН - высокие значения стресс-индекса (30-120 у. е. - норма), при поступлении 278,7 у. е., при выписке - 292,5; LF/HF - повышенная активность, напряжение при поступлении 2,46 и при выписке - 2,50 у. е. (1,5-2,0 - норма); Н/Ф - высокая настроенность на свою профессиональную деятельность, С/П - сохраняется остаточное рефлексирование на текущие проблемы службы, быта - 4,07-4,16 у. е. (средние значения 5,0 ± 1,0), Р/Т - адекватное реагирование на требования регламента. Методика ГРВ - при интерпретации биоэлектрограммы (ГРВ) - энергетический потенциал» и уровень эмоционального стрессового фона - в пределах нормы. АП (расчетным методом) - достоверное улучшение показателей с 2,67 до 2,25 (удовлетворительная адаптация), ВИК - уравновешенность симпатических и парасимпатических влияний. Результаты мониторинга (2018 г.) субъективными методами (СМ) психодиагностики: АСС, MFI-20, VAS - показывают достоверность различия при поступлении и выписке, военнослужащие оценивают свое состояние как «значительное улучшение». Результаты психофизиологических методов исследования (с объективными показателями состояния) - ПЗМР (ЦНС), ВКМ (ВНС): удовлетворительное состояние при поступлении и при выписке; ИН - высокие значения стресс-индекса (30-120 у. е. - норма), при поступлении 200,1 у. е., при выписке - 276,6 (статистически достоверное изменение показателя); LF/HF - повышенная активность, напряжение при поступлении 2,59 и при выписке - 2,44 у. е. (1,5-2,0 - норма); VLF - при поступлении и выписке - 39,50 и 39,52% - высокая активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма (расход ресурсов из «неприкосновенного запаса») - (норма до 32%). Н/Ф - высокая настроенность на свою профессиональную деятельность, С/П - управляемое поведение, Р/Т - адекватное реагирование на требования регламента. Методика ГРВ при интерпретации биоэлектрограммы (ГРВ) - «энергетический потенциал» и уровень эмоционального стрессового фона - удовлетворительные показатели. АП (расчетным методом) - 2,57 и 2,49 (удовлетворительная адаптация), ВИК - уравновешенность симпатических и парасимпатических влияний при поступлении - (-12,54), и склонность к парасимпатикотонии - при выписке (-19,74) (статистически достоверные изменения показателя). Оценка эффективности МПР у военнослужащих проводится на основе градаций: значительное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение [3, 4]. В 2016 и 2017 гг. со всеми военнослужащими, поступающими на МПР, проводились реабилитационные мероприятия по стандартам, ранее разработанным в Санатории «Волга», в том числе и психокоррекционные мероприятия в рамках авторских психофизиологических тренингов («стресс-тренинги»). С 2018 г. - эта работа проводилась согласно методических рекомендаций (стандартов) [3, 4]. Психокоррекционные мероприятия стали проводиться лишь в рекомендуемом варианте, включавшем обучение аутотренингу и психической саморегуляции конкретных категорий военнослужащих. Результаты сравнительного мониторинга (2016 г., 2017 г., 2018 г.) приведены в таблице 4. Во всех группах полученные значения показателей субъективных методов указывали на положительную динамику. При применении компьютерных программ диагностики (как вариант - проекция своего состояния) - статистически значимых изменений не выявлено. Объективными (аппаратными) методами, которыми определялось состояние ПЗМР (ЦНС), ВКМ (ВНС) выявлено, что показатели были в пределах удовлетворительных результатов, без статистически значимой динамики во всех группах; показатели LF/HF - на момент исследования отражали состояние повышенного напряжения, сохраняющееся и при выписке (2017 г. и 2018 г.). ИН - стресс-индекс Баевского имел повышенные значения при поступлении, с увеличением их при выписке, в 2018 г. - статистически значимое увеличение; VLF - расход ресурсов из «неприкосновенного запаса» при поступлении и при выписке. По методике ГРВ показатели «энергетического потенциала» в группе 2018 г. были снижены как при поступлении, так и при выписке. АП (расчетным методом) - достоверное улучшение показателей в группах 2016 г. и 2017 г. - удовлетворительная адаптация; 2018 г. - без значимых изменений. ВИК -уравновешенность симпатических и парасимпатических влияний в 2016 г. и 2017 г., а в 2018 г. - статистически значимая склонность к парасимпатикотонии при выписке. ВЫВОДЫ 1. Психодиагностическое мониторирование в процессе медико-психологической реабилитации военнослужащих позволяет оценить эффективность проводимых мероприятий. 2. Субъективные психодиагностические методики гиперболизируют эффективность мероприятий, так как основываются только на ощущениях самих реабилитантов. В то же время объективная психофизиологическая (аппаратная) экспресс-диагностика, оценивающая состояние стрессреализующей и стресслимитирующей систем, выявляет значения показателей, свидетельствующие о сохраняющемся к окончанию курса МПР напряжении адаптации сердечно-сосудистой системы к агрессивным факторам профессиональной деятельности. 3. В связи с этим, целесообразен анализ мероприятий, проводимых в период МПР (согласно стандартам [3, 4]), для достижения положительных объективных показателей адаптации организма военнослужащих (как вариант - снижение интенсивности проводимых физических и физиотерапевтических воздействий; проведение групповых психокоррекционных тренингов для запуска процесса дезактуализации психосоматических проблем). 4. Сохраняется актуальность выработки единых критериев оценки «степеней выраженности утомления» специалистами военно-медицинских организаций, с применением объективных показателей (аппаратных методов диагностики).

About the authors

N A Syuris

Clinical Sanatorium “Volga” of Sanatorium-resort Complex “Volga” of Russian Defense Ministry; 426 Military Hospital of Russian Defense Ministry

Samara, Russia

M G Krupnov

Clinical Sanatorium “Volga” of Sanatorium-resort Complex “Volga” of Russian Defense Ministry

Samara, Russia

References

Supplementary files