GIPERTONIChESKIE KRIZY I TsEREBROVASKULYaRNAYa PATOLOGIYa

Abstract

Full Text

Введение. цереброваскулярные заболевания продолжают занимать одно из первых мест среди причин смертности и инвалидизации населения [4]. Уменьшение бремени от этой группы заболеваний невозможно без совершенствования методов первичной профилактики, которые базируются, прежде всего, на концепции факто- ров риска (ФР). Одним из таких ФР, который редко упоминается в профилактических рекомендациях, но при этом имеет значительную распространенность и прогностическую значимость в отношении риска развития инсульта, являются гипертонические кризы (ГК). Традиционно, наибольшее внимание исследователей направлено на их роль ГК в качестве непосредственного фактора развития острой церебральной патологии. В тоже время общий риск развития инсульта в течение года у лиц, перенесших тяжелый гипертонический криз, составляет 4,9 % (4,12 % ишемический; 0,81 % геморрагический) [6], что сопоставимо с риском после транзиторной ишемической атаки. При 10-летнем проспективном наблюдении за мужчинами, страдающими артериальной гипертонией (возраст начала наблюдения 50±3,5), развитие инсультов ассоциировалось с наличием церебральных гипертонических кризов в анамнезе в 50 % случаев, при смешанных кризах - в 31 %, кризы отсутствовали только у 22 % [2]. По данным регистров инсульта, за 1-2 года до инсульта, ГК были у 50-65 % лиц, перенесших впоследствии острое нарушение мозгового кровообращения [1]. Распространенность ГК изучена мало, что обусловлено отсутствием общепринятой воспроизводимой методики их диагностики и регистрации. По данным анализа работы бригад скорой медицинской помощи, заболеваемость ГК в крупных городах РФ составляет от 300 до 600 случаев на 100 тыс. населения в год [3]. В США частота госпитализаций в связи с ГК составляет 100-110 на 100 тыс. населения в год [5]. Ряд авторов считает, что в течение жизни гипертонический криз переносят 1-2 % лиц с артериальной гипертонией [7, 8]. ГК далеко не всегда требуют госпитализации и зачастую купируются на дому. Таким образом, их распространенность может быть значительно недооценена. Цель: определить основные эпидемиологические характеристики гипертонических кризов в откры- той популяции лиц трудоспособного возраста и изучить возможные ассоциации кризового течения артериаль- ной гипертонии с начальными клинико-инструментальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии. Материалы и методы. С Целью разработки подходов к более полному определению эпидемиологичес- ких характеристик ГК в лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ФГБНУ НцН была разработана методика выявления ГК в анамнезе в условиях скрининга открытой популяции. С 1985 г. в нескольких эпидемиологических исследованиях успешно использовалось следующее определение: ГК - случаи дополнительного повышения АД с ухудшением состояния больного, потребовавшие постельного режима и обра- щения в скорую медицинскую помощь. Исключаются эпизоды с повышением АД, без клинической симптомати- ки; выявленные случайно при измерении АД; с умеренным ухудшением состояния пациента, позволившим ему самостоятельно обратиться за медицинской помощью в ЛПУ; случаи самостоятельного купирования приступа с помощью дополнительного приема таблетированных форм антигипертензивных препаратов. Данные об эпидемиологических характеристиках ГК были получены в рамках скринингов открытой популяции: 726 человек 35-64 лет (383 мужчины и 343 женщины, средний возраст 49,5 ±9,3) и 415 человек в возрас- те 40-59 лет (145 мужчин и 270 женщин, 49±5 лет). Кроме распространенности ГК также определялись их инди- видуальная частота (единичные - реже 1 раза в год, редкие - 1-2 р/г, частые ≥3 р/г), тяжесть (по критериям ФГБНУ НцН) и ассоциации с характеристиками АГ (степенью, регулярностью терапии). Клинико-инструментальные особенности кризового течения АГ изучались в когортном исследовании 109 пациентов (48 мужчин и 61 женщина, 57,4±5,8 лет) с неосложненным течением. Результаты. В изучаемой популяции АГ была выявлена в 45 % (95 %ДИ, 41-51), среди мужчин - в 48 % (40,2-55,9), среди женщин - 45 % (38,4-51,6). Преобладали 1 и 2 степени АГ. Средняя давность выявления (длитель- ность наличия) АГ у лиц с ГК была выше (12,9 ± 6,9 лет) по сравнению с группой АГ без ГК (6,8 ± 1,6 лет, p=0,0003). Возраст выявления АГ с кризовым течением - ниже, 44,3 ± 11,0 лет и 50,3 ± 9,0 соответственно, p=0,003. Общая распространенность ГК в анамнезе составила 11,8 % (9-15,2), при этом среди мужчин - 8,8 % (5,4-14) и среди жен- щин - 13,8 % (10-18,7). Расчет распространенности ГК не в популяции в целом, а только среди лиц с АГ позволяет судить о частоте кризового течения АГ, которая составила 25-30 %. Анализ частоты ГК в подгруппах по среднему уровню АД показал наибольшую распространенность кризового течения (37 %) на фоне высокого нормального АД (130-139/85-89). Не было выявлено различий по основным параметрам суточного мониторирования АД. Однако «овердиперы» САД были выявлены только среди пациентов с гипертоническими кризами. Средний возраст раз- вития первого ГК составил 51,7±8,8 лет и не различался у мужчин и у женщин. В 65 % случаев ГК в течение жизни были повторными: в 68 % реже 1 раза в год, в 18 % - 1-2 раза в год и в 14 % - более частыми. По степени тяжести преобладали легкие ГК (54 %), при которых состояние нормализовалось в течение суток. Средней степени тяжести ГК выявлены в 31 % наблюдений (нормализация состояния в течение нескольких дней). Тяжелые, некупированные в домашних условиях и потребовавшие госпитализации выявлялись в 15,4 %. Анализ возможных ассоциаций наличия кризового течения АГ с характером АГТ не выявил статисти- чески значимых закономерностей, хотя наличие ГК, вероятно, способствовало проведению более длительной АГТ. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) была диагностирована в 18 % наблюдений в группе АГ с ГК и статисти- чески значимо реже на фоне АГ без ГК - 5,8 %, p<0,001. В тоже время ДЭ II стадии значительно чаще встречалась у лиц на фоне кризового течения АГ (29 %) по сравнению со стабильной АГ (5,7 %). Для ДЭ I стадии подобной зависимости выявлено не было (4,8 % и 4 %, соответственно). По данным нейропсихологического тестирования не было разницы в частоте и степени выраженности нарушений памяти или внимания, которые встречались в 45 % и 51 % наблюдений при кризовом течении АГ и в 42 % и 58 % при АГ без ГК. Депрессивные расстройства встречались примерно с одинаковой частотой независимо от наличия ГК в анамнезе 20-22 %. Тревожность чаще выявлялась у лиц с ГК (37 %) однако различия с группой АГ без ГК (27 %) были статистически незначимы. В тоже время снижение качества жизни при кризовом течении АГ выявлено в 92 % наблюдений, что было статис- тически значимо чаще (p<0,05), чем при отсутствии ГК (70 %). АГ и с ГК ассоциировалась с более выраженными проявлениями синдрома вегетативной дистонии - среднее число баллов по вопроснику СВД составило 45,8±19,5 и 36,6±20,1, соответственно (p=0,02). Изучались субклинические изменения в органах-мишенях АГ, которые явля- ются с одной стороны факторами риска цереброваскулярной патологии, а с другой - непосредственным прояв- лением ангиопатии и поражения вещества головного мозга. Статистически значимые изменения были выявлены только в виде более частого уплотнения стенок аорты по данным эхокардиографии и более частых деформации сонных артерий. Обсуждение. Распространенность ГК по данным анамнеза с использованием методики ФГБНУ НцН составила около 12 % или 12000 на 100 тыс. населения. Этот показатель нельзя напрямую сравнивать с данными литературы приведенными выше, т.к. большинство исследователей регистрировало только тяжелые ГК, потребо- вавшие госпитализации. Однако, если для сравнения взять только тяжелые ГК, выявленные примерно у каждого 6-го обследованного, то полученные данные (2 % или 2000 на 100 тыс. населения) совпадут с оценками зарубеж- ных авторов [7, 8]. В тоже время оценки распространенности ГК по данным работы служб неотложной помощи [3] представляются заниженными в 10 и более раз, даже без учета ГК средней и легкой тяжести. Наличие ГК только у 25-30 % лиц с АГ позволяет предположить, что у них имеются определенные особенности, из которых были выяв- лены: более раннее начало и более продолжительное наличие АГ. Связи со степенью повышения АД выявлено не было, однако, были выявлены признаки склонности к лабильному течению - наличие паттерна «овердипперов» по систолическому АД, а также наибольшая частота ГК у лиц с «высоким нормальным» АД. В целом анализ клини- ко-инструментальных изменений со стороны центральной нервной системы не выявил заметного влияния ГК на состояние когнитивных функций и вещества головного мозга. В тоже время среди лиц с ГК было выявлено более значительное снижение качества жизни и увеличение частоты субъективных расстройств Несмотря на то, что при изучении самых распространенных форм ГК (редких, легкой и средней тяжести) не было выявлено ассоциаций со стойкими морфологическими изменениями органов мишеней, признаки функци- ональных расстройств при этом встречались статистически значимо чаще. Заключение. Представляется целесообразным более активное выявление ГК в анамнезе, т.к. это позволя- ет выделить лиц с повышенным риском развития цереброваскулярной патологии, а также тех, кому требуется боль- шее внимание в процессе подбора антигипертензивной терапии и достижения стойкого контроля уровня АД.