DIAGNOSTIKA I LEChENIE PATsIENTOV S PERVIChNOY GOLOVNOY BOL'Yu V USLOVIYaKh STATsIONARA

Abstract

Full Text

Введение. Фундаментальный принцип диагностики головной боли - это строгое соответствие конкретно- го типа цефалгии клиническим критериям Международной классификации головных болей (МКГБ), обновленная версия которой была опубликована в январе 2018 г. (3-й пересмотр) [4]. Один из первых диагностических вопросов, который решает врач при обследовании пациента с головной болью: является ли головная боль первичной (когда не удается выявить признаки органической патологии головного мозга) или является вторичной (вследствие органичес- кого поражения головного мозга или других органов и систем)? Ответом на данный вопрос является статистика - до 90 % пациентов, обращающихся за помощью, страдают первичными формами головной боли [1]. Такие результаты обуславливают наибольший интерес именно данной группы головных болей в повседневной практике. Цель исследования: провести ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с пер- вичной головной болью и предложить рекомендации по совершенствования системы оказания помощи данной группе больных. Материалы и методы: для анализа были выбраны амбулаторные карты и истории болезни пациентов с первичной головной болью, которые обращались за амбулаторной помощью или проходили стационарное лече- ние в филиале №3 ФГБУ «3 цВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (г. Одинцово) в период с 2015 г. по 2017 г. Анализировался диагноз направления, Цель направления на госпитализацию или консультацию к неврологу, окончательный диагноз после стационарного лечения или амбулаторной консультации (нескольких консультаций), а также отдельные клинические характеристики головной боли. Из анализа были исключены пациенты, у которых после проведенной диагностики было выявлено сочетание различных форм первичной и вторичной головной боли (за исключением пациентов с лекарственно индуцированной головной болью) или только вторичная головная боль. Результаты и их обсуждение. За выбранный период (2015-2017 гг.) за медицинской помощью обратились 96 пациентов, при этом 45 пациентов проходили стационарное лечение в неврологическом отделение, а 51 пациент получал амбулаторную помощь. Наиболее частыми диагнозами направления были «вегетативно-сосудистая дис- тония с цефалгическим синдромом» и «цервикалгия с цефалгическим синдромом», а также сосудистая головная боль в рамках дисциркуляторной энцефалопатии и вторичная головная боль после перенесенной черепно-мозго- вой травмы. Наиболее частой причиной направления явилась «уточнение окончательного диагноза» (табл. 1). Анализируя эти результаты можно предполагать, что в реальной практике сложные клинические случаи врачами поликлиник и рассматриваются как вариант вторичной головной боли. Необходимость дополнительного диагностического поиска (а не в коррекции лечения) оказывается основной потребностью врача поликлинического звена, которая мотивирует его на направление пациента в стационар. Трое пациентов за истекший период посту- пали с мигренозным статусом, что потребовало проведения неотложного лечения. У 6-ти пациентов жалобы на головную боль были ведущими при направлении их на экспертизу. Стоит отметить, что большая часть сформули- рованных диагнозов направления не соответствовала номенклатуре МКГБ-3. Диагноз направления в стационар и Цель направления на консультацию или госпитализацию пациентов с головной болью. Таблица 1. Диагноз направления в стационар Количество пациентов, N ( %) Цель направления на консуль- тацию или госпитализацию Количество пациентов, N ( %) Вегетативно-сосудистая дистония с цефалгическим синдромом 33 (34,5 %) Коррекция терапии 7 (7,3 %) цервикалгия с цефалгическим синдромом 17 (17,7 %) Уточнение окончательного диагноза 71 (73,4 %) Последствияперенесеннойнейроинфек- ции с цефалгическим синдромом 8 (8,3 %) Развитие осложнений на фоне лечения 4 (4,2 %) Мигрень 9 (9,4 %) Неэффективность терапии 5 (5,2 %) Дисциркуляторная энцефалопатия с цефалгическим синдромом Транзиторная ишемическая атака 17 (18,7 %) 1 (1,1 %) Экспертиза 6 (6,3 %) Последствия перенесенной черепно- мозговой травмы 11 (11,4 %) По неотложным показаниям 3 (3,1 %) в стационар для консультации невролога или прохождения стационарного обследования и лечения. Форма головной боли Количество пациентов, N ( %) Мигрень 37 (38,5 %) Головная боль напряжения 28 (29,2 %) Хроническая мигрень 18 (18,7 %) Лекарственно индуцированная головная боль 21 (21,8 %) Кластерная головная боль 3 (3,1 %) Пароксизмальная гемикрания 1 (1,1 %) Первичная колющая головная боль 1 (1.1 %) Посткоитальная головная боль 2 (2.1 %) Первичная громоподобная головная боль 1 (1.1 %) Головная боль, ассоциированная с физической нагрузкой 2 (2,1) Гипническая головная боль 2 (2,1) Гемикрания континуа 1 (1,1 %) После проведенного стационарного обследования и лечения (или амбулаторной консультации/консуль- таций невролога) профиль пациентов с первичной головной болью выглядел следующим образом (табл. 2). Наиболее часто у пациентов диагностировалась мигрень, что подтверждает клиническую и социальную значимость данной формы головной боли. Мигрень без ауры была наиболее частой формой, при этом средняя час- тота приступов 4,5±1,8 в месяц. Мигрень с аурой наблюдалась значительно реже, и в одном клиническом случае была представлена классическим каскадом - зрительные феномены, развитие сенсорных нарушений и последую- щим нарушением речи. С учетом наличия семейного анамнеза и типичности ауры диагноз четко соответствовал критериям МКГБ-3 и позволил избежать ложной трактовки данных эпизодов как проявлений острой сосудистой катастрофы. Среди пациентов с мигренью только 15 из них (40,5 %) принимали противорецидивную терапию. Прием ноотропных препаратов, назначавшихся 32 пациентам из этой группы (86,4 %) не расценивался нами как противорецидивное лечение мигрени, так как не соответствует общепризнанным клиническим рекомендациям. Абортивная терапия, которая рекомендовалась пациентам на амбулаторном этапе, была представлена простыми и комбинированными анальгетиками в большинстве случаев. У половины пациентов с диагностированной миг- ренью (n=16; 43,2 %) диагнозом направления была цервикогенная головная боль; на наш взгляд, причиной ложной диагностики была оценка мышечно-тонического синдрома как причины. Действительно, провокатор приступов мигрени в виде скелетно-мышечной боли хорошо известен, часто встречается, рассматривается как один из фак- торов хронизации головной боли, но, что важно, не является причиной самих приступов мигрени. Стоит добавить, что за анализируемый период нами наблюдался лишь 1 пациент у которого, кроме наличия мигрени, была диа- гностирована цервикогенная головная боль строго по критериям МКГБ-3. Одной из клинических особенностей пациентов с эпизодической мигренью было выявление у ряда из них системного головокружения в структуре ряда приступов или в рамках ауры. По мнению ряда авторов, именно головокружение зачастую является причиной обращения в стационар (в том числе по неотложным показаниям), и наши наблюдения подтверждают эту точку зрения - именно головокружение и сопутствующие вегетативные симптомы зачастую переносятся пациентами особенно тягостно и заставляют обращаться за помощью [3]. Выяв- ление головокружения в структуре приступов мигрени позволяет расширить терапевтические возможности по купированию приступов - назначать антиэметики, ветибулолитики, рекомендовать запивание таблеток большим количеством жидкости. В точки зрения классификационных подходов, выделение таких случаев в особенную форму «вестибулярная мигрень» возможно, однако на практике сталкивается с определенными трудностями - нет четкого круга симптомов, которые были исчерпывающе описывали симптомы головокружения. Именно поэтому «вестибулярная мигрень» не вошла в основные рубрики МКГБ-3, а указана там в приложении среди форм голо- вных болей, по которым нет согласованной позиции экспертов [4]. Среди пациентов с хронической мигренью ни в одном из случаев диагноз направления не соответствовал окончательному, что может быть связано со «стиранием» типичных дескрипторов мигрени при хронизации боли. Основной причиной направления таких пациентов в стационар была неэффективность терапии и как следствие наличие лекарственного абузуса (16 из 18 пациентов, 88,8 %). На наш взгляд, такие пациенты безусловно требуют стационарного лечения, а проведение курса детокс-терапии может рассматриваться как вариант приоритетного лечения у данной группы больных [5]. По нашему мнению, достоинством стационарного подхода у таких паци- ентов является возможность не только сгладить симптомы, возникающие при отмене абузусного препарата, но и начать терапию противорецидивную (амитриптиллин, топиромат), которая, как известно, на начальных этапах может сопровождаться побочными эффектами и требовать индивидуальной коррекции дозы. Головная боль напряжения была диагностирована у 28 пациентов (29,2 %). Несмотря на то что, распро- страненность ГБН в течение жизни может достигать 78 % [1], распространенность ГБН за год на территории Рос- сии в реальной практике составляет 30,8 % [2]. Несмотря на наличие типичного клинического паттерна у данных пациентов (двухсторонняя умеренная головная боль преимущественной давящего характера различной длитель- ности), до обращения в стационар клиническая картина у пациентов расценивалась как цефалгия на фоне сосудис- тых изменений или вторичная головная боль на фоне перенесенной ранее нейроинфекции («арахноидит»). Данный подход реализовывался в выполнении пациенту на амбулаторном этапе большого количества различных дополни- тельных исследований и назначении данной группе пациентов медикаментозного лечения, лишенного таргетной направленности. Кроме того, на амбулаторном этапе ни у одного пациента не была диагностирована коморбидная тревожно-депрессивная патология. Ретроспективно у 18 пациентов (62,6 %) данной группы было диагностиро- вано тревожно-депрессивное состояние, которое требовало медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Такие результаты полностью укладываются в патогенетическую концепцию головной боли напряжения, в которой высокий уровень депрессии и тревожности рассматривается как один из ключевых факторов приводящих к каска- ду изменений - включения центральных и периферических механизмов сенситизации, формирования мышечно- тонического синдрома, облегчения болевой трансмиссии и, в итоге, хронизации болевого синдрома. Пациенты с кластерной головной болью направлялись в госпиталь как правило в период обострения и проходили стационарное лечение - такой подход позволял реализовывать верную тактику лечения - инсуф- ляция кислородом, проведение курса терапии кортикостероидами, начало терапии верапамилом. У пациентов, направлявшихся в стационар с последствиями ЧМТ, в анамнезе, как правило, регистрировались легкие травмы (сотрясение головного мозга), которые не имели должной временной связи с развитием события, сочетались с тре- вожно-депрессивной симптоматикой, при этом дескрипторы головной боли носили черты головной боли напря- жения. Некоторые из этих пациентов имели четкую рентную установку на взаимосвязь головной боли и ранее имевшегося эпизода получения травмы головы. За период анализа у целого ряда пациентов были диагностирова- ны относительно редкие формы первичной цефалгии - пароксизмальная гемикарния, гипническая головная боль и другие. С одной стороны диагностика данных форм абсолютно обоснованно требовала исключения реальной органической причины с учетом строгой односторонности приступов. С другой стороны, среди этих форм были заболевания, требовавшие определенных лечебных подходов, в частности назначения индометацина, имеющего в целом очень узкий профиль эффективного применения при лечении головных болей и других неврологических заболеваний. Обсуждение. Проведенный нами анализ позволяет сделать суждение касаемо совершенствования органи- зации специализированной помощи больным с головными болями. Основной идеей дальнейшего совершенствова- ния оказания помощи пациентам с первичной головной болью должна являться функциональная преемственность различных специалистов, подразделений, учреждений и видов медицинской помощи. Позитивная диагностика первичной головной боли должна базироваться исключительно на данных жалоб и анамнеза. Негативный подход, т.е. исключение вторичных и симптоматических головных болей, должен быть основан на выявлении знаков осо- бого внимания - красных флагов. Спектр диагностических исследований должен включать необходимые мето- дики, при этом не должен быть избыточным (наиболее «злоупотребляемые» методики - УЗДГ, ЭЭГ, РЭГ и др.). Подход терапии должен быть сформирован исключительно после определения конкретного вида головной боли и направлен не только на купирование приступов, но и включать противорецидивную терапию. Стационарное лечение безусловно необходимо проводить определенным группам пациентов - пациентам с абузусной головной болью, пациентам с ежедневной головной болью и тяжелой коморбидностью, резистентным к адекватной терапии и поведенческими нарушениями. Важной особенностью терапии пациентов с первичной головной болью является мультидисциплинар- ный подход с коррекцией часто формирующихся у пациентов пассивных форм психологической защиты, грубой дезадаптацией и снижением качества жизни. Образовательная деятельность может являеться еще одним звеном системы оказания помощи пациентам с головной болью. Обучающие программы должны включать не только про- ведение школ головной боли для врачей, но и соответствующих школ для пациентов; Целью данных мероприятий должно являться повышение информирования пациентов о биологических основах головных болей, роли стресса и образа жизни на течение заболевания, стимулирование и поощрение активных форм поведения пациента и борь- ба с любыми формами пассивных стратегий преодоления заболевания. Исследовательская деятельность включаю- щая в себя проведение клинических исследований, анализ данных медицинской статистики и регистров, научные публикации и научное консультирование. Заключение. Проведенный нами анализ показал, наиболее частым диагнозом направления являлся «вегетативно-сосудистая дистония» (n=33; 34,5 %), а наиболее частой причиной направления пациентов с пер- вичной головной болью в стационар являлось уточнение окончательного диагноза (n=71; 73,4 %). Окончательным диагнозом как правило являлась эпизодическая мигрень и хроническая форма заболевания с частым наличием лекарственного абузуса (n=37; 38,5 %). Совершенствование оказания помощи пациентам с головной болью должно строиться на возможности повышения уровня знаний врачей в области диагностики и лечения головной боли, при- верженности использования критериев диагностики в строгом соответствии с современной международной клас- сификацией, реализации мультидисциплинарного лечебного подхода с коррекцией коморбидных нарушений.