СТРУКТУРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Полный текст

По данным Росстата, в 2016 г. в России зарегистрировано более 34 миллионов человек с заболе- ваниями системы кровообращения [3]. Патология клапанов устойчиво сохраняет лидирующие позиции среди органических заболеваний сердца [1], также она является одной из основных причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц моложе 40 лет [13]. В структуре пороков клапанов сердца аор- тальный клапан наиболее часто подвержен патологическим изменениям - 64,5%. Ведущим этиологиче- ским фактором стеноза и недостаточности аортального клапана является дегенеративный процесс, менее распространен ревматический генез [11]. Консервативное лечение пороков клапанов сердца направлено в основном на уменьшение тяжести сердечной недостаточности, однако на определенном этапе такое лечение становится недостаточно эффективным. Своевременное обращение к кардиохи- рургу позволяет кардинально улучшить качество жизни пациента. Как в мире, так и в Российской Феде- рации количество выполняемых операций на клапанах сердца ежегодно продолжает увеличиваться, чему способствуют совершенствование методов диагностики, анестезиологического обеспечения, хи- рургических манипуляций и внедрение новых методик [1, 14]. В настоящее время основными методами хирургической коррекции патологии клапанов сердца являются протезирование механическим или биологическим протезом и пластика клапанов сердца. В современной отечественной кардиохирургии доля протезирования составляет 75%, пластики - 25% от общего количества операций по поводу приобретенной патологии клапанного аппарата [1]. Такие операции относятся к высокотехнологичным методам хирургического лечения, требующим больших финансовых затрат и дорогостоящего технического оснащения. При этом эффективность хирургиче- ского лечения оценивается не только по достижению целей операции, но и по отсутствию осложнений. Клинически значимым осложнением раннего послеоперационного периода в кардиохирургии являются изменения функционального состояния головного мозга, которые уступают по частоте лишь сердечно- сосудистой недостаточности и нарушениям ритма сердца [2]. Послеоперационная мозговая дисфункция - это изменение структурного и функционального со- стояния головного мозга преимущественно сосудистого генеза, возникающее в хирургической практи- ке в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде, проявляющееся в виде преходя- щих или стойких нарушений функций нервной системы [10]. Выделяют три клинических типа послеопе- рационной мозговой дисфункции: периоперационный инсульт, симптоматический делирий раннего послеоперационного периода и отсроченные когнитивные нарушения. Стоит отметить, что первые два типа из-за общности патогенеза отдельно выделяют в группу «острых клинических типов послеопераци- онной мозговой дисфункции». Развитие периоперационного инсульта является прогностическим неблагоприятным фактором, увеличивающим смертность в 10 раз и длительность пребывания в стационаре в 3 раза, что ведет к уве- личению стоимости лечения [12]. Также необходимо отметить, что периоперационный инсульт является видом внутригоспитального инсульта, который имеет определенные трудности диагностики и особен- ности лечения [6]. Структура психических расстройств в послеоперационном периоде характеризуется наличием астенического, депрессивно-ипохондрического и острых психотических синдромов. Развитие острых психотических синдромов является прогностически неблагоприятным фактором течения послеопера- ционного периода [7]. В отличие от симптоматического делирия раннего послеоперационного перио- да, который носит острый транзиторный характер, отсроченные когнитивные нарушения развиваются при сохраненном сознании в течение первой недели после кардиохирургического лечения или позже, манифестируя в виде стойкого нарушения памяти, внимания и других высших корковых функций [9]. Важно отметить, что как в неврологической, так и в кардиохрургической практике синдром спутанности сознания часто сопровождает острый период мозгового ишемического инсульта [8, 5]. Цель исследования: оценить частоту и определить структуру послеоперационной мозговой дис- функции при хирургической коррекции стеноза аортального клапана, а также сравнить ее с другими кардиохирургическими операциями по поводу пороков клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения. Материалы и методы. Нами были обследованы 134 пациента (86 мужчин и 48 женщин, средний возраст 64 года), которым выполняли плановые операции по поводу протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения. Всем пациентам было выполнено комплексное обследова- ние в предоперационном и послеоперационном периодах включающее в себя сбор анамнеза, нев- рологический осмотр с использованием шкал NIHSS и Rankin, нейропсихологические (шкала MoCA и батарея FAB) и психометрическое (HADS) тестирование, а также компьютерная томография головы при выявлении клинических признаков периоперационного инсульта. Наибольшей чувствительностью в диагностике инсульта обладает магнитно-резонансная томо- графия [4], однако ее выполнение после операций на клапанах сердца ограничено вследствие нали- чия металлических скоб, в ряде случаев из-за необходимости установки временного кардиостимулято- ра, а также может быть лимитировано наличием механического или биологического протеза. Поэтому при выявлении острой неврологической симптоматики и нарастании неврологического дефицита по шкале NIHSS в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным периодом для диаг- ностики периоперационного инсульта во всех случаях использовали компьютерную томографию голо- вы. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода диагностировали по резуль- татам клинического наблюдения за пациентами в раннем послеоперационном периоде и оценке спу- танности сознания методом CAM, при подозрении на делирий пациенты были консультированы психи- атром. В качестве критерия диагностики отсроченных когнитивных нарушений использовали снижение на 2и более баллов результатов обследования по шкале MoCA или батарее FAB в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным периодом. Все операции были выполнены в условиях полного и параллельного искусственного кровообра- щения, общей комбинированной многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Исследуемые группы были однородны по результатам неврологического и нейропсихологического об- следования пациентов в предоперационном периоде, а также по условиям выполнения хирургических операций (продолжительности операции, длительности полного и параллельного искусственного кро- вообращения). Результаты. Послеоперационная мозговая дисфункция была диагностирована у 41% (у 55 из 134 пациентов). Частота послеоперационной мозговой дисфункции при операциях протезирования по по- воду аортального стеноза составила 49% (у 23 из 47 пациентов) со следующей структурой: периопера- ционный инсульт 4,3% (у 2 из 47 пациентов), симптоматический делирий раннего послеоперационного периода 25,5% (у 12 из 47 пациентов) и отсроченные когнитивные нарушения 29,8% (у 14 из 47 пациентов). У пациентов с другими операциями на клапанах сердца послеоперационная мозговая дисфункция диагностирована у 36,8% (32 из 87 пациентов): периоперационный инсульт у 1,15% (1 из 87 пациентов), симптоматический делирий раннего послеоперационного периода у 8% (7 из 87 пациентов), отсрочен- ные когнитивные нарушения у 23,2% (28 из 87 пациентов). Достоверных различий по частоте развития пе- риоперационного инсульта и когнитивных нарушений не выявлено (р>0,05). Острые клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции и симптоматический делирий раннего послеоперационно- го периода достоверно чаще (р<0,05) выявлялись после протезирования по поводу аортального стеноза. В 9 случаях у одного пациента были выявлены два клинических типа послеоперационной мозговой дис- функции: периоперационный мозговой инсульт и симптоматический делирий раннего послеопераци- онного периода (1 случай), симптоматический делирий раннего послеоперационного периода и от- сроченные когнитивные нарушения (8 случаев). Выводы. Послеоперационная мозговая дисфункция при операциях на клапанах сердца имеет высокую актуальность, а также ряд особенностей структуры и факторов риска. Среди всех видов опе- раций на клапанах сердца наибольшую актуальность для неврологии имеет протезирование по поводу аортального стеноза, при котором чаще развиваются острые клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции и периоперационный мозговой инсульт.

Об авторах

А. В Рябцев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Р. В Андреев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

А. С Пелешок

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы