SPINAL, EPIDURAL AND CAUDAL ANESTHESIA, CHARACTERIZATION TECHNIQUES AND THEIR SAFE USE

Full Text

ВВЕДЕНИЕ В России был период, когда летальных исходов от общей анестезии стало так много, что хирурги мечтали о том времени, когда они смогут обходиться без общей анестезии [1]. А. Ф. Бердяев в «Военно-медицинском журнале» (1907) писал: «Преимущество местной анестезии перед общей слишком очевидно, и, несомненно...» Большие надежды связывали с местной анестезией. Считалось, что прежде всего она позволит выполнять большинство вмешательств, которые делались до этого, и будет безопасна для пациентов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Дать сравнительную характеристику методам местной анестезии. Предложить методику безопасного их использования. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнено в клинических условиях на 845 пациентах с различной патологией. Большинство исследователей понимало, что успехи местного обезболивания связаны с появлением новых местных анестетиков, более эффективных и менее токсичных. В этом отношении долгое время всех устраивал лидокаин. Он давал быстрое развитие анестезии, достаточной глубины, с хорошим моторным блоком. При этом препарат не был токсичным и не вызывал аллергии. С появлением бупивакаина у лидокаина стали находить повышенную нейротоксичность. Ряд пациентов после введения им в субарахноидальное пространство лидокаина в 5% концентрации стали жаловаться на довольно ощутимые, а порой и труднопереносимые корешковые боли [2-5]. В связи с этим были выполнены работы в виварии, причем авторы задавались вопросом: будет ли действие раствора анестетика в пробирке возникать в клинических условиях [6]. Лидокаин вводили кроликам, крысам, держали лапку лягушки в 5% растворе лидокаина и получили отрицательный ответ: блок в ряде случаев был необратимый или обратимый на 50% после многократного промывания нерва физраствором (в частности, у той же лягушки) [7]. У крыс при ограниченном распространении раствора анестетика можно получить сенсорные дефекты [6, 8, 9]. В случаях, когда лидокаин использовался в рекомендуемой 2% концентрации для корешковой блокады, блок был обычный, продолжительностью 90 мин [10]. Было также замечено, что добавление к раствору лидокаина концентрированной глюкозы способствует проявлению его нейротоксичности [10, 11]. рКа Такой раствор хуже размешивается в ликворе, в результате он контактирует с корешком в высокой концентрации. Растворы, вводимые в субарахноидальное пространство, в присутствии адреналина приводили к снижению объемного кровотока корешков и самого спинного мозга, и в таких условиях проявления нейротоксичности увеличивались [11]. Когда в субарахноидальное пространство стали вводить изобаричный раствор лидокаина не более 2% концентрации и без добавления адреналина, жалоб от больных не поступало. Тем не менее лидокаин проигрывает бупивакаину по продолжительности действия (рис. 1). Это хорошо проявляется при спинальной анестезии. После окончания действия лидокаина бупивакаин продолжает блокировать корешки еще столько же времени. Единственный недостаток бупивакаина при спинальной анестезии состоит в том, что ждать развития блока приходится 10-20 мин [12]. Однако в случаях, когда бупивакаин вводится в зоны с богатым венозным рисунком - это эпидуральное пространство, при блокаде плечевого сплетения (подмышечная, межлестничная, надключичная, подключичная) и пр. возможно непреднамеренное попадание 0,5% раствора бупивакаина в сосудистый кровоток. В зависимости от близости с миокардом мгновенно или через некоторое время наступает брадикардия, переходящая в асистолию без предварительного поражения центральной нервной системы (нет судорог) [2, 3]. Такие асистолии длятся долго, длительность действия, присущая препарату, мешает быстро достигнуть благоприятного исхода. В 70% случаев этого не удалось сделать [6]. Бупивакаин является проаритмиком, он может вызвать угрожающую брадикардию даже в дозе ниже его допустимой плазменной концентрации. Интоксикация на бупивакаин возникает при дозе 1,6 мг/кг [13]. Лидокаин является антиаритмическим препаратом, известно его полезное обезболивающее действие при интравенозном применении [11]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Спинальная анестезия - одна из наиболее безопасных анестезий при условии, если применяются официнальные препараты в рекомендуемой концентрации, не используется адреналин, применяются тонкие одноразовые иглы, стерильные растворы [1, 10]. Особое отношение к подготовке операционного поля: желательно под конец место пункции смыть физиологическим раствором и протереть насухо. Нет необходимости перед спинальной пункцией вводить большие объемы жидкости, достаточно наладить надежный венозный доступ и ввести пациенту анксиолитик в минимальной дозировке [1]. Накануне, после осмотра его анестезиологом, пациент должен выпить 700-1000 мл чистой воды (легче пить ее с добавлением сока выжатого лимона). Беседой с анестезиологом пациент должен быть удовлетворен, он должен дать действительно информированное согласие на спинальную анестезию. Желательно не брать на анестезию лиц, у которых в анамнезе наблюдается неустойчивый гемостаз, имеется неврологический дефицит, а также пациентов с кахексией, низким уровнем белка, с выраженной анемией, с влажной гангреной нижней конечности, после только что перенесенного инфекционного заболевания, в том числе и ОРВИ. Пункцию можно делать на боку и в положении сидя. Если пациент сидит, ноги должны не свисать, а стоять на высоком табурете, в таком положении уменьшается возможность попадания в корешок [10]. Острая боль во время пункции - основная причина для устойчивых парестезий после операции. В положении на боку необходимо избегать максимального сгибания спины, так как при этом возникает максимальное натяжение твердой мозговой оболочки. Иглы с очень маленьким внутренним диаметром при таком положении пациента могут просто проткнуть корешок. Для унилатеральной методики используются малые дозы анестетика, с плотностью больше плотности ликвора, и наиболее важным условием является медленное введение препарата, не быстрее 1 мл/мин [1, 6]. Расчет делается на то, что раствор местного анестетика в силу большего удельного веса будет скапливаться в нижних слоях ликвора и там оказывать свое действие, связываясь с белковыми структурами. При этой методике вегетативный и симпатический блок не намного выше места введения препарата, благодаря чему наблюдается стабильная гемодинамика в ходе операции и после унилатеральной анестезии. Главное, после унилатеральной методики не бывает головной боли и других неврологических проблем. Обычная методика отличается большей дозой и скоростью введения препарата (некоторые весь объем вводят на счет 121, 122, 123, 124; другие - 1 мл за 5 с). Многие авторы призывают перед пункцией создавать так называемую преднагрузку в объеме до 2 л кристаллоидных растворов [1, 6]. При унилатеральной методике пациента необходимо удерживать на боку до 20 мин. Несколько видоизменив эту методику и сделав ее рутинной, после пункции пациента, укладываем его сразу на спину. Для общехирургических вмешательств используем изобарический лидокаин 2% концентрации без адреналина, не более 60 мг независимо от роста и массы тела. Пациентам с ожирением дозу уменьшаем. Маркаин спинал вводили не более 12,5 мг, лицам с ожирением - 10 мг. Главным в методике видели небольшую скорость введения раствора местного анестетика, не быстрее 1 мл/мин. Задачей было не вызвать турбулентность во время введения раствора местного анестетика, сохранить ламинарность потока ликвора. Скорость спинального ликвора 2-3 см/мин [14]. При попадании раствора местного анестетика в поясничный отдел субарахноидального пространства он никуда не «скатывается». Пациент после пункции находится в горизонтальном положении, раствор местного анестетика в зависимости от его баричности располагается в верхних (гипо-) или нижних (гипербаричный раствор) слоях ликвора [2]. Если препарат введен медленно, он движется вместе с ликвором, в его составе, в том же направлении, которое можно варьировать, меняя наклон стола. Вместилище ликвора жесткое только на уровне черепа, а спинальный отдел кроме жестких стенок имеет мягкие, эластичные стенки, каким является эпидуральное пространство (рис. 2). Эти два пространства - субарахноидальное и эпидуральное - оказывают друг на друга взаимное влияние. Если наклоним пациента вниз головой, терминальная цистерна опустеет и даже сожмется; в ней возникнет отрицательное давление, ликвор спокойно, не падая, будет перемещаться краниально; вместе с ним в составе его будет перемещаться вниз даже гипобаричный раствор местного анестетика (единственное уточнение: он будет в арьергарде). Эти сведения позволили не вводить большие объемы жидкости перед спинальной анестезией, не пользоваться вазопрессорами, сохранять стабильную гемодинамику на всем протяжении хирургического вмешательства. В случаях, когда эта методика была нарушена («барботаж», большой объем раствора анестетика, не соблюдена скорость введения), распространение симпатической и вегетативной блокады было высоким. Для поддержания гемодинамики были использованы кортикостероиды и вазопрессоры. В таких случаях никогда не применяли коллоиды. Для пункции субарахноидального пространства пользовались иглой 22 G. Никогда не крутили иглу вокруг своей оси при получении ликвора. Вводили раствор местного анестетика, лишь убедившись в субарахноидальном расположении иглы, а не в субдуральном. При введении раствора местного анестетика ни один пациент жалоб на боль либо на какой-нибудь дискомфорт не предъявлял. При появлении вместе с ликвором крови иглу не извлекали целиком, а лишь слегка перемещали до чистого ликвора. Если после введения раствора местного анестетика анестезия была частичной, никогда ее не повторяли, а дополняли препаратами общего действия, чаще всего с сохранением самостоятельного дыхания и инсуфляцией кислорода через носовые катетеры [1]. Исходили из опасности нанесения травмы иглой при отсутствии чувствительности именно в месте пункции. Слабое место спинальной анестезии - возникновение сильных болей после операции, например если выполнялась девульсия сфинктера заднего прохода. Чаще всего для купирования подобной боли требовалось введение наркотических анальгетиков. Эпидуральная анестезия - менее управляемая, чем спинномозговая. При эпидуральной анестезии для достижения хирургического обезболивания вводили большие объемы (дозы) анестетиков. Раствор лидокаина 2% до 400 мг, раствор наропина - 0,5% 100-150 мг. Эпидуральное пространство имеет богатую сеть вен. Располагающиеся по обе стороны от середины эпидурального пространства вены бесклапанные, легко меняющие свой объем. Благодаря этому при использовании вазопрессоров поверхность вен значимо уменьшается, резорбция раствора местного анестетика сокращается до безопасной плазменной концентрации. Особенно это касается бупивакаина, ибо плазменная концентрация его, уже опасная для пациента, составляет 1,6 мг/л [13]. Однако тяжелые нарушения ритма могут наступить и при меньшей плазменной концентрации. Лучшим вазопрессором является адреналин. Перед выполнением эпидуральной анестезии основное внимание уделяли состоянию гемостаза, при его нарушении или отказывались от выполнения процедуры, или совершали блокаду при нормализации активированного частичного тромбопластинового времени и пробы по Ли и Уайту. Для пункции использовали иглу 16 или 18 G, поэтому перед пункцией вводили в межостистый промежуток раствор лидокаина 0,5% 10-15 мл. Когда игла подходила к желтой связке, ощущали это при возникновении препятствия, но отличающегося от кости. Далее продвигались, используя тест «Жидкостный мандрен». Из иглы Туохи извлекали стилет и присоединяли 10-граммовый шприц, полностью заполненный физиологическим раствором без пузырька воздуха. Иглу продвигали с помощью силы руки, направленной одновременно на поршень и сам шприц. При продвижении иглы через желтую связку возникало сопротивление выходу жидкости из шприца. После попадания пункционной иглы в эпидуральное пространство и при надавливании на поршень возникала потеря сопротивления, и физиологический раствор из шприца свободно выдавливался в эпидуральное пространство. Роль «жидкостного мандрена» в идентификации эпидурального пространства - основная. Если использовать только пункционную иглу, без шприца с жидкостью, можно пройти эпидуральное пространство, не чувствуя провала проткнуть твердую мозговую оболочку и узнать о произошедшем только по изливающемуся ликвору. Предложение для идентификации эпидурального пространства теста в виде «жидкостного мандрена» - заслуга школы Dogliotti [4]. Предварительное введение перед введением катетера 10 мл физиологического раствора приводило к временному локальному расширению эпидурального пространства, что облегчало проведение катетера вдоль твердой мозговой оболочки. Катетер фиксировали в месте выхода из кожи встречными «штанишками» из бактерицидного лейкопластыря, что создавало надежную фиксацию. Катетер никогда не заводили на сторону, где была выполнена катетеризация магистрального сосуда. Катетер в эпидуральное пространство заводили только до 4-й метки, т. е. не глубже 3,5-4,0 см, устанавливая на том уровне, где нужна анестезия, и всегда рассчитывали блокировать 10-12 сегментов. Если в катетере появлялась кровь, катетер удаляли. При первых признаках эпидурального воспаления (боли при введении в катетер, лейкоцитоз, гипертермия, локальные боли при перемещении положения тела и пр.) катетер также удаляли. После эпидуральной анестезии следили за движениями в нижних конечностях - они должны восстанавливаться через 3 ч после окончания анестезии. Послеоперационное обезболивание через катетер низкоконцентрированными растворами местных анестетиков не должно влиять на моторную функцию нижних конечностей. Если восстановления активных движений нет, то необходимо поставить в известность дежурного нейрохирурга. Помогает выявить эпидуральную гематому компьютерная томография. Если эпидуральную гематому удалить в течение 6 ч с момента ее образования, можно рассчитывать на разрешение патологического процесса без неврологического дефицита. Пункцию эпидурального пространства по этой причине выполняли строго по средней линии, ибо при парамедианном доступе больше опасность повредить вену. Перед эпидуральной блокадой весьма желательна умеренная гиперволемическая гемодилюция. При необходимости применяли вазопрессоры и ингаляцию кислорода. После анестезии редко бывали жалобы на боли в спине в месте пункции, и это связывали с внутримышечными микрогематомами, полученными при неоднократной пункции в трудных случаях. Обычно внутримышечное введение диклофенака 3,0 полностью купировало боль и сам воспалительный процесс. Каудальную анестезию применяли при операциях на дистальном участке прямой кишки. Термины «каудальная», «сакральная» и «крестцовая анестезия» - общепринятые. Конечно, каудальная анестезия является эпидуральной по анатомическому принципу (рис. 3). Но у этого вида анестезии имеется своеобразие, и отсюда ее известная обособленность [15]. Крестцовое эпидуральное пространство отделяется от поясничного плотной жировой клетчаткой, которая заполняет собой все пространство между дуральным мешком и крестцовым каналом. Терминальная цистерна содержит ликвор и конский хвост. Она защищена со всех сторон плотной жировой клетчаткой. Далее конский хвост, покидая цистерну, выходит из крестцового канала через его передние и задние отверстия, опять следуя через толстый слой жира. Кровоснабжение ниже S3 невыраженное. Крестец - онтогенетически редукционный орган. Вместимость крестцового канала составляет 12-15 мл. Место, где в крестец входит дуральный мешок, называется входным отверстием крестцового канала, а то место, куда делается пункция для достижения сакральной анестезии, - выходным отверстием сакрального канала. Пункцию всегда начинают с поиска верхушки копчика, самой конечной точки позвоночного столба. На расстоянии 4,5-5,0 см краниально по средней линии располагается сакральная щель, прикрытая одной из пяти крестцово-копчиковых связок. Первая проблема - найти сакральную щель. Она окружена сакральными рожками, но они не всегда пальпируются (рис. 4). Точка пункции находится точно на середине линии, соединяющей крестец и копчик [15]. Вторая проблема: когда попадаем в сакральный канал, точно этого не знаем. Нет достоверной идентификации сакрального канала: не выделяется ликвор, нет потери сопротивления, ибо тонкая «мембрана», прикрывающая сакральную щель, не идет ни в какое сравнение с плотной желтой связкой. К сожалению, есть только один достоверный признак - развитие анестезии. Это самое слабое место сакральной анестезии. Однако есть некоторые ее особенности по отношению к поясничной эпидуральной и спинальной анестезии. В чем они состоят? Раствор местного анестетика, попадая в сакральный канал, сам распределяется по каналу, заполняя его. Поэтому иглу не надо продвигать по каналу, а следует лишь завести ее за мембрану, остановиться и постараться не выйти обратно, ибо толстый подкожно-жировой слой в этом месте выталкивает иглу. Поэтому введенную на определенную глубину иглу надо придерживать рукой. В сакральном канале природой созданы все условия для экспозиции раствора местного анестетика и хорошего контакта со структурами конского хвоста. Раствор местного анестетика сопровождает конский хвост, выходя вместе с ним через передние и задние отверстия, оседая в ишио-ректальных ямках (рис. 5). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Когда раствора вводится больше, чем объем самого канала, раствор местного анестетика поступает в поясничный отдел. Продвижение раствора медленное. Если ввести 30 мл, раствор полностью заполнит поясничный отдел эпидурального пространства и вызовет блокаду нижних конечностей. Вызвать анестезию нижних конечностей непросто, для этого нужно блокировать все поясничные спинномозговые нервы. Раствор лидокаина плохо проникает внутрь нерва, применять на этом уровне бупивакаин в больших количествах небезопасно, из-за длительной экспозиции препарата возможна резорбция в опасной для жизни плазменной концентрации. В ранних работах А. В. Вишневского указывается на лучшую диффузионную способность местного анестетика, если сделать его осмоляльность ниже осмоляльности крови, тогда по осмотическому градиенту препарат будет успешно насыщаться любой нервной тканью, являющейся изоосмоляльной. При изучении бупивакаина обнаружили, что он гипоосмолялен (258 мосм/кг). Мы использовали 2% гипоосмоляльный раствор лидокаина. Для уменьшения резорбции к раствору местного анестетика добавляли адреналин в разведении 1 : 400 000. Но адреналин - нестойкий препарат, быстро разрушается. В 1937 г. учеными Военно-медицинской академии было установлено свойство ионов кальция в соотношении 1 : 1 продлевать и усиливать действие адреналина. Блокада нижних конечностей наступает через 10-12 мин после введения раствора лидокаина 2% - 30,0 (осмоляльность - 260 мосм/кг) с добавлением адреналина в разведении 1 : 400 000. Возникает анестезия нижних конечностей от крыла подвздошной кости. Достигается эффект, аналогичный поясничной эпидуральной анестезии или спинальной анестезии. Однако, каудальная анестезия не приводит к коллапсу, при ней нет анатомических условий для возникновения неврологического дефицита. Благодаря осмотическому градиенту 2% гипотонический раствор лидокаина создает сенсорный и моторный блок до 2,5-3,0 ч. Послеоперационное обезболивание длится до 24 ч. Если при пункции сакрального канала повредить маленький венозный сосуд, отверстие в сосуде закрывается плотной жировой клетчаткой. Микрогематома не может воздействовать на конский хвост, потому что он окружен плотной жировой клетчаткой. Описанную методику каудальной анестезии использовали в течение 1,5 лет в Институте гематологии, в хирургическом отделении, где оперировались больные гемофилией. Тридцати девяти больным были выполнены различные хирургические вмешательства на нижних конечностях, некоторым по несколько раз. Только у 2 больных были кровоизлияния в месте пункции, хотя время свертывания у некоторых из них исчислялось более чем 2 ч. Каудальную анестезию много лет применяли в травматологическом отделении у больных с большой кровопотерей. Возмещалась кровопотеря, а перед анестезией больные получали около 2 л кристаллоидных растворов. Анестезия успешно проводилась через 7-10 дней после травмы. Используя только каудальную анестезию, выполнили 300 операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, доступ был трансуретральный (рис. 6). Несмотря на старческий возраст пациентов и в ряде случаев тяжелую сопутствующую патологию, осложнений ни у одного пациента не было. При выполнении каудальной анестезии невозможно пункционной иглой выйти за пределы крестцового канала. Это предупреждает от перфорации прямой кишки и головки плода у беременных [1].

About the authors

E. T. Rostomashvili

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

Yu. N. Shanin

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

A. V. Shchegolev

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

K. A. Tsygankov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files