Ultrasound and computed tomography diagnostics of ovarian cyst rupture with hemoperitoneum

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Гинекологические заболевания являются частой причиной острой боли в животе у женщин репродуктивного возраста и могут осложняться внутрибрюшным кровотечением [1].

Апоплексия яичника — одно из наиболее распространенных ургентных гинекологических заболеваний, занимает третье место в структуре ургентных заболеваний в гинекологии и второе — среди причин внутрибрюшного кровотечения [2, 3]. Апоплексия яичника — это внезапно наступившее кровоизлияние в овариальную ткань, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и в ряде случаев кровотечением в брюшную полость. Чаще всего это кровоизлияние в кисту желтого тела, а в остальных — кровоизлияние в фолликулярную кисту и желтое тело, паренхиматозное кровоизлияние [3, 4]. В публикациях иностранных авторов (за исключением стран СНГ) термин «апоплексия яичника» не упоминается примерно с 80-х гг. XX в., а используется термин «разрыв» [3]. Среди работ, опубликованных в последнее время, встречаются статьи, посвященные разрыву кист желтых тел яичников, которые, согласно данным отечественных исследователей, в большинстве наблюдений являются морфологическим субстратом апоплексии яичников [3]. В нашей статье используется термин «разрыв», поскольку, по нашему мнению, он точно отражает механику процесса и более понятен врачам-специалистам профиля лучевой диагностики.

С 1 января 2022 г., согласно распоряжению Правительства РФ от 15 октября 2021 г. № 2900-р, наша страна начала переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 11-го пересмотра. Изменения окончательно вступят в силу только с 2024 г. До тех пор будет работать и старая, и новая классификация. Следует отметить, что апоплексия яичника, как отдельная нозологическая единица, отсутствует в одиннадцатом пересмотре МКБ, при этом выделяют следующие пункты: N83.0 Фолликулярная киста яичника, киста граафова фолликула, геморрагическая фолликулярная киста (яичника). N83.1 Киста желтого тела, геморрагическая киста желтого тела.

Разрыв кисты яичника может возникнуть в любом возрасте между менархе и менопаузой, но наиболее подвержены данной патологии женщины репродуктивного возраста 20–35 лет [2, 3, 5]. Частота разрывов кист яичников неизвестна. Чаще разрываются физиологические кисты, такие как фолликулярная киста или киста желтого тела, реже — патологические кисты (эндометриоидные, кистозные компоненты доброкачественных или злокачественных новообразований) [5].

При нормальном менструальном цикле физиологический разрыв небольших фолликулярных кист, происходящий при каждом овуляторном цикле, обычно не имеет клинического значения. Это циклическое событие обычно протекает бессимптомно или связано с болевыми ощущениями в середине цикла [5].

Разрыв кисты яичника может быть бессимптомным или сопровождаться внезапным появлением односторонней боли внизу живота. Классическим проявлением является внезапное появление резкой локальной боли в нижнем квадранте во II фазу менструального цикла, часто после полового акта (до половины случаев) или после физической нагрузки [1, 4, 5]. В гинекологии детей и подростков имеется ряд анатомо-физиологических особенностей, обусловливающих менее выраженную клиническую картину кровоизлияния в яичник и брюшную полость: менее выраженная перитонеальная реакция на наличие крови в брюшной полости по сравнению со взрослыми женщинами (что можно объяснить незрелостью вегетативной нервной системы); широкие компенсаторно-приспособительные механизмы детского организма [4].

В связи с интенсивной болью пациенты обычно обращаются в учреждения оказания неотложной помощи. Поставить окончательный диагноз только на основании анамнеза, клинических данных и осмотра в условиях приемного покоя может быть затруднительно, и в этом случае врач-специалист лучевой диагностики может оказаться первым, кто предположит это патологическое состояние, что обеспечит своевременную диагностику и соответствующее лечение. Иллюстрированная статья направлена на то, чтобы познакомить врачей лучевой диагностики с визуализационными характеристиками этого ургентного состояния. В условиях оказания неотложной медицинской помощи, как правило, доступны компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Поэтому в статье приведены характерные признаки разрыва кисты яичника, осложненного внутрибрюшным кровоизлиянием, которые возможно выявить при КТ и УЗИ на основании литературных данных и собственных наблюдений. В нашей статье не рассматриваются признаки разрыва кисты яичника, осложненного внутрибрюшным кровоизлиянием, при магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку этот метод не имеет широкого распространения в условиях неотложной помощи, а проведение МРТ у гемодинамически нестабильных пациентов, а также при выраженном болевом синдроме, невозможно.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

У девочек, подростков, женщин с острой болью в животе для оценки органов брюшной полости, забрюшинного пространства и наличия свободной жидкости обследование рекомендуется начинать с трансабдоминального УЗИ. Это позволит не только исключить другие возможные причины болевого синдрома (например, аппендицит, мочекаменная болезнь), но и визуализировать высоко расположенные яичники. Необходимо учитывать особенности расположения яичников у детей: чем меньше возраст ребенка, тем выше в брюшной полости расположены яичники [4]. После трансабдоминального исследования обязательно проведение трансвагинального исследования. У девочек и женщин, не живших половой жизнью, желательно трансабдоминальное исследование дополнить трансректальным исследованием.

КТ проводится от уровня диафрагмы до седалищных бугров, с обязательным получением нативной фазы и постконтрастных артериальной, венозной фаз. Это позволяет визуализировать все органы и сосудистые структуры исследуемой зоны, оценить наличие и характер кровоснабжения, исключить иные хирургические патологии, проявляющиеся синдромом острой боли в животе, в том числе обусловленные острым тромбозом.

При разрыве яичника с внутрибрюшным кровоизлиянием ключевыми находками при УЗИ и КТ будут внутрибрюшная жидкость и непосредственная визуализация кистозного образования в яичнике.

Внутрибрюшная жидкость и гемиперитонеум

При разрыве яичника с внутрибрюшным кровоизлиянием в первую очередь необходимо оценить наличие, локализацию и характер жидкости. Она может ограничиваться тазом либо распространяться в верхние отделы брюшной полости [1]. В полости малого таза жидкость в большем объеме будет визуализироваться на стороне травмированного яичника. Она может локализоваться в пузырно-маточном, маточно-прямокишечном (дугласове) и поддиафрагмальном пространствах, межпетельно, в боковых каналах, в гепаторенальном (Моррисона) и спленоренальном карманах.

Измерение точного (без погрешностей) количества крови в малом тазу затруднительно как посредством УЗИ, так и КТ, что обусловлено особенностями анатомического строения данной области и растеканием жидкости по пространствам таза. Приводим полуколичественную оценку тяжести гемоперитонеума, предложенную Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) в 2020 г. [6]:

1) легкой степени — эхогенная жидкость определяется только в дугласовом пространстве;

2) умеренной степени — эхогенная жидкость и сгустки крови определяются только в дугласовом пространстве;

3) тяжелой степени — эхогенная жидкость и сгустки крови определяются в дугласовом и маточно-пузырном пространстве, в кармане Моррисона.

Гемоперитонеум при компьютерной томографии выявляется в виде свободной жидкости различной плотности, что позволяет на основании средних денситометрических показателей дифференцировать жидкую кровь (от +13 до +50 HU) от тромботических масс (от +50 до +75 единиц HU) (рис. 1, а–в) [1, 7–9]. Гемоперитонеум при эхографии может быть представлен однородно эхогенной жидкостью за счет равномерного распределения эхогенных частиц либо гетерогенной жидкостью за счет наличия сгустков крови (рис. 1, г–к; рис. 2, а–г), которые представляют собой хаотично расположенные структуры различной эхогенности, напоминающие солидную ткань на фоне эхогенной жидкости [4]. Сложности в выявлении сгустка возникают при изоэхогенности прилегающим структурам, что не позволяет диагностировать внутрибрюшное кровотечение.

 

Рис. 1. Пациентка 33 лет поступила с резкой болью в правой подвздошной области. В связи с подозрением на аппендицит была проведена нативная КТ. На КТ-томограммах в сагиттальной (а, б) и аксиальной (в) плоскостях в маточно-пузырном пространстве визуализируется жидкая кровь (круг) и сгусток (звездочка), прилежащий к кистозному образованию (пунктирная стрелка) в правом яичнике; в маточно-прямокишечном пространстве — жидкая кровь (стрелка). При трансвагинальном УЗИ по длинной оси матки (г) визуализируется жидкая кровь в маточно-прямокишечном пространстве (стрелка) и сгусток в маточно-пузырном пространстве (звездочка). На серии трансвагинальных сонограмм в В-режиме (д–к) и с использованием ЦДК (е) в правом яичнике определяется кистозное образование (пунктирная стрелка) с толстой и гиперваскулярной стенкой, с геморрагическим содержимым, с наличием параовариально эхогенной крови (круг) и сгустков крови (звездочка). Предполагаемое место разрыва показано между стрелками на сонограмме (л) и соответствующей нативной КТ-томограмме в аксиальной плоскости (м)

 

При КТ и УЗИ именно наличие тромботических масс помогает отличить кровь от экссудата и транссудата.

При КТ и УЗИ важно определить локализацию сгустка, которая, как правило, указывает на источник кровотечения. Так называемый «сторожевой сгусток» тесно прилежит к травмированному яичнику непосредственно в месте разрыва (рис. 1, а–в, д–м; 2, д–е; 3, г–е). В случае продолжающегося кровотечения сгусток может быть больших размеров и охватывать яичник на большом протяжении, что затруднит локализацию места предполагаемого разрыва в яичнике.

ЯИЧНИК

Разрыв чаще происходит в правом яичнике [1]. Возможно, это обусловлено тем, что ректосигмовидный отдел кишечника защищает левый яичник от травматизации, либо тем, что в правом яичнике овуляция происходит почти в 2 раза чаще, чем в левом [1, 8]. Стенки кисты желтого тела толще и имеют зубчатые края, в отличие от геморрагической фолликулярной кисты, чаще имеющей тонкие и гладкие стенки [1, 7].

Ультразвуковая картина кистозного образования в яичнике зачастую разнообразна. Кистозное образование иногда бывает трудно определить из-за частичного или полного спадения полости либо из-за большого количества прилежащих тромботических масс (рис. 2, г–е) [9]. Кроме того, выявление геморрагической кисты значительно затрудняет полиморфизм сонографической картины: 1) мелкосетчатое и среднесетчатое строение средней эхогенности, в 2/3 случаев эти структуры занимают всю или большую часть кисты (рис. 1, д–з); 2) однородное содержимое в сочетании с множественными или единичными, тонкими, полными или неполными, неправильной формы перегородками; 3) в полости кисты сгустки крови в виде включений преимущественно высокой эхогенности, имеющие неправильную форму и пристеночную локализацию (рис. 3, г) [10].

 

Рис. 2. Пациентка 29 лет поступила с резкой болью в малом тазу, возникшей на фоне полового акта. При трансабдоминальном исследовании (а — аксиальная плоскость; б — сагиттальная плоскость) в полости малого таза определяется эхогенная кровь (круг) со сгустками (звездочка). При трансвагинальном исследовании (в, г) в полости малого таза в большом количестве определяется эхогенная кровь (круг) с наличием сгустков (звездочка), изоэхогенных геморрагической кисте желтого тела. На трансвагинальных сонограммах в В-режиме (д, е) и с использованием ЦДК (е) в яичнике определяется кистозное образование (пунктирная стрелка) с толстой и гиперваскулярной стенкой, с геморрагическим содержимым и наличием параовариально сгустков крови (звездочка). Стрелкой отмечена интактная (неповрежденная) ткань яичника

 

Рис. 3. Пациентка 27 лет поступила с болью в области малого таза. При трансвагинальном УЗИ (а, б) в левом яичнике определяется спавшаяся полость (а, пунктирная стрелка) неправильной формы с сомкнутым местом разрыва (стрелка), во время исследования полость (б, пунктирная стрелка) увеличилась в размерах за счет кровотечения и увеличилось количество несвернувшейся эхогенной крови (круг) в малом тазу. Трансвагинальная (в) и трансабдоминальная (г) сонограммы: эхогенная кровь в позадиматочном пространстве (круг). Увеличенный левый яичник с наличием полости с геморрагическим содержимым и сгустком, свисающим от места разрыва (г, уступ со стрелкой). На трансвагинальных (д, е) сонограммах: эхогенная кровь в позадиматочном пространстве (круг), увеличенный левый яичник с наличием полости с геморрагическим содержимым (пунктирная стрелка) и сгусток, начинающийся от места разрыва яичника (уступ со стрелкой)

 

Самой частой причиной разрыва яичника с гемоперитонеумом служит киста желтого тела, для которой при УЗИ характерна толстая стенка с зубчатыми краями. Применение цветового допплеровского картирования (ЦДК) существенно помогает не только в выявлении кисты на фоне тромботических масс, но и в дифференцировке кисты желтого тела от других образований на основании гиперваскуляризации по периферии и отсутствия цветовых сигналов во внутренних перегородках и структурах, представляющих собой организованные сгустки крови и нити фибрина (рис. 1, е; рис. 2, е) [10]. При трансабдоминальном УЗИ выявить спавшуюся кистозную полость практически невозможно, но при трансвагинальном/трансректальном исследовании допплеровские методики могут помочь в ее идентификации (рис. 3, а, б, г–е).

Место разрыва при УЗИ можно предположить на основании следующих признаков:

1) при крупных сгустках, окружающих травмированный яичник, из кистозной полости в параовариальное пространство распространяется ткань, изоэхогенная тромботическим массам; на этом уровне в месте предполагаемого разрыва определяется нарушение целостности капсулы яичника (рис. 1, л, м);

2) при минимально выраженном тромбозе непосредственно к месту предполагаемого разрыва прилежит сгусток, хорошо визуализируемый на фоне жидкой крови (рис. 3, б, г–е).

При исследовании в последующие дни от момента резкой боли киста с разрывом и внутрибрюшным кровоизлиянием может определяться как обычное желтое тело, но ключевой находкой будет выявление прилежащих тромботических масс с минимальным количеством свободной жидкости или без нее [1].

В настоящее время в отделениях неотложной диагностики многопрофильных медицинских учреждений широко применяется рентгеновская КТ, и врачи лучевой диагностики регулярно сталкиваются с различными проявлениями ургентных патологических состояний в гинекологической практике. Следует отметить, что, в отличие от УЗИ, время непосредственного КТ-сканирования полости таза на современных аппаратах занимает не более 30 с, а общее время обследования с учетом укладки пациентки, ввода данных для исследования, выполнения топограммы и первичной оценки результатов, как правило, не превышает 10 мин вне зависимости от возраста и гинекологического анамнеза. В иностранной литературе приводятся данные о дифференциальной диагностике неотложных гинекологических состояний, сопровождающихся гемоперитонеумом посредством рентгеновской КТ, несмотря на то что в оценке матки и придатков возможности ее ограничены [7–9]. Наш практический опыт показывает, что при должном подходе и осведомленности врача-специалиста КТ эти состояния действительно можно визуализировать и дифференцировать между собой, однако для этого необходимы знания специфических лучевых признаков для правильной интерпретации полученных данных

При КТ кистозное образование имеет различную плотность: 1) низкая плотность в центральной области и высокая плотность по периферии; 2) смешанная плотность в центральной области и высокая плотность по периферии; 3) высокая плотность в центральной области и по периферии [8].

По данным литературы, характеристика стенок кистозного образования возможна на постконтрастных КТ-изображениях. Как правило, это накапливающая контрастное вещество толстая (киста желтого тела) или тонкая (фолликулярная киста) стенка. Предполагаемое место разрыва может определяться в виде прерывистости или неровности контура стенки. На постконтрастном изображении можно выявить активную экстравазацию в месте разрыва кисты [1, 7, 8]. Кроме того, на фоне массивных тромботических масс в полости малого таза только на постконтрастных изображениях по усиливающейся стенке можно определить спавшуюся полость кистозного образования. Исходя из представленных литературных данных и нашего личного опыта, мы рекомендуем врачам-специалистам КТ обращать особое внимание на наличие этих изменений, поскольку именно данные симптомы свидетельствуют о разрыве кисты яичника и позволяют обосновать гинекологическую природу острой боли в животе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разрыв кисты яичника с внутрибрюшным кровотечением — одно из наиболее распространенных ургентных гинекологических состояний у женщин репродуктивного возраста, требующее своевременного и полноценного обследования для постановки правильного диагноза и определения тактики ведения пациенток. В условиях приемного покоя при проведении неотложной диагностики главное преимущество УЗИ — возможность выполнения в любых условиях и при любом состоянии пациента, поэтому данный метод в научной литературе рассматривается, как основной при первичном обследовании таких пациенток. Но, по нашему мнению, учитывая повсеместное использование КТ в отделениях неотложной диагностики, рентгенологу необходимо знать лучевую семиотику этого ургентного состояния и при компьютерной томографии. При разрыве яичника с внутрибрюшным кровоизлиянием главными признаками при УЗИ и КТ являются наличие внутрибрюшной жидкости с визуализацией «сторожевого тромба» у травмированного яичника и кистозное образование в самом яичнике.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование. Публикация не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

About the authors

Gulnaz K. Sadykova

Military Medical Academy; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: kokonya1980@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6791-518X
SPIN-code: 3115-7430

M.D., Ph.D. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Igor S. Zheleznyak

Military Medical Academy

Email: igzh@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7383-512X
SPIN-code: 1450-5053
Scopus Author ID: 653711

докт. мед. наук, профессор

Russian Federation, Saint Petersburg

Vladimir V. Ryazanov

Military Medical Academy; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: 79219501454@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0037-2854
SPIN-code: 2794-6820
Scopus Author ID: 425550

M.D., D.Sc. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Ilya S. Khodkevich

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: hishimiya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0359-5831
SPIN-code: 3508-2360
Scopus Author ID: 1142013
Russian Federation, Saint Petersburg

Victor V. Ipatov

Military Medical Academy

Email: mogidin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9799-4616
SPIN-code: 2893-9880
Scopus Author ID: 222247

M.D., Ph.D. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Anastasiya Ya. Latysheva

Military Medical Academy

Email: vaska.petrova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3677-8765
SPIN-code: 6793-1985
Scopus Author ID: 876001

M.D., Ph.D. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Mikhail Giuseppe L. Oppedisano

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: misciaopp@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9304-4472
SPIN-code: 9370-1958
Scopus Author ID: 1139568
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files