Особенности гемодинамики органов малого таза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на постоянное совершенствование и повышение качества медицинской помощи женскому населению, проблема женского бесплодия продолжает оставаться актуальной как в нашей стране, так и за рубежом [1–3]. Частота бесплодных браков в Российской Федерации составляет от 17 до 20 % и не имеет тенденции к снижению, а трубно-перитонеальное бесплодие является основным в структуре женского бесплодия и выявляется более чем у 60 % бесплодных супружеских пар [1, 2]. Поэтому его преодоление является важной задачей современной медицины. Для ее решения используются хирургические, медикаментозные и сочетанные методы лечения, которые не всегда являются эффективными [3–7] даже после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [8].

По имеющимся научным данным, недостаточная эффективность современных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия может быть обусловлена стойким нарушением гемодинамики органов малого таза у пациенток с данной патологией [1, 9–12]. Поэтому диагностика нарушений гемодинамики органов малого таза и их коррекция могут являться важным звеном в комплексном решении проблем преодоления трубно-перитонеального бесплодия. Нерешенные проблемы трубно-перитонеального бесплодия позволили нам определить цель исследования, а именно выявление особенностей гемодинамики органов малого таза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием метода компьютерной тетрополярной реоплетизмографии (ТПРПГ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Особенности гемодинамики органов малого таза исследованы у 53 женщин в возрасте от 25 до 35 лет. Из них основную группу составили 33 женщины с подтвержденным вторичным трубно-перитонеальным бесплодием, контрольную — 20 практически здоровых женщин, имеющих в анамнезе спонтанную беременность и роды, отсутствие абортов.

У всех 33 (100 %) пациенток основной группы диагноз трубно-перитонеального бесплодия был подтвержден при лапароскопии с использованием хромогидротубации, которая выполнялись не менее 6 мес назад. Наружный генитальный эндометриоз подтвержден в 19 (57,6 %) случаях, из них I стадии — 8 (24,2 %), II стадии — 11 (33,3 %). Пациентки с наружным генитальным эндометриозом III и IV стадий в исследование не включались по причине длительной превентивной медикаментозной терапии эндометриоза. Критерии включения, не включения и исключения из исследования в основной и контрольной группах представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Критерии включения, не включения и исключения из исследования в основной и контрольной группах

Критерии	Основная группа	Контрольная группа
Включения в исследование	·            Беременность в анамнезе ·            Вторичное трубно-перитонеальное бесплодие ·            Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования	·            Спонтанная беременность и роды в анамнезе ·            Отсутствие абортов и гинекологических заболеваний в анамнезе
	·    Овуляторный менструальный цикл ·    Отсутствие критериев не включения
Не включения в исследование	·            Диагноз не подтвержден ·            Первичное бесплодие ·            Сочетанные формы бесплодия ·            Наружный генитальный эндометриоз III и IV стадии	·            Отсутствие спонтанной беременности и родов в анамнезе ·            Аборты в анамнезе
	·                  Нарушения менструальной функции ·                  Сопутствующая гинекологическая и значимая экстрагенитальная патология ·                  Варикозная болезнь ·                  Индекс массы тела ≤18,5 или ≥25
Исключения из исследования	Выявленные непосредственно перед исследованием Гипертермия, артериальная гипертензия или гипотензия, ановуляторный менструальный цикл

 

Средний возраст пациенток в группах не имел существенных различий и составил в основной группе 28,8 ± 0,95 лет, в контрольной — 29,4 ± 1,47 лет (p > 0,05). Все пациентки имели нормальный индекс массы тела (ИМТ). Женщины с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 25) и недостаточной массой тела (ИМТ ≤ 18,5) в исследование не включались для нивелирования влияния массы тела на результаты исследования. Варикозная болезнь также являлась существенным общим критерием не включения в исследование, так как в значительной степени могла повлиять на результаты оценки гемодинамики. Выявленные непосредственно перед исследованием гипертермия, артериальная гипертензия или гипотензия, а также ановуляторный менструальный цикл по данным ультразвукового исследования, являлись общими критериями исключения из исследования.

Сравнительная характеристика менструальной функции женщин в группах исследования представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика менструальной функции женщин в группах исследования, M ± m

Характеристика менструальной функции	Основная группа (n = 33)	Контрольная группа (n = 20)
Возраст менархе, лет Период становления, мес Продолжительность, сут: ·            менструального цикла ·            менструации	11,9 ± 0,26 4,5 ± 0,39   29,5 ± 0,35 5,2 ± 0,29	12,2 ± 0,30 4,8 ± 0,54   29,1 ± 0,36 5,3 ± 0,32

Примечание. M — среднее арифметическое, m — ошибка среднего арифметического.

 

Возраст менархе, период становления менструальной функции, продолжительность менструального цикла и менструации в группах исследования существенно не отличались (p_t-test > 0,05). Практически у всех женщин менструальный цикл был регулярным, а менструальная кровопотеря умеренной.

Сравнительный анализ паритета беременностей и родов выявил значительные различия между группами (табл. 3). Неудачные попытки ЭКО имелись в анамнезе у 11 (33,3 %) пациенток основной группы.

 

Таблица 3. Паритет беременностей и родов в группах исследования

Характеристики паритета	Основная группа (n = 33)	Контрольная группа (n = 20)
Количество беременностей в анамнезе: ·            min–max ·            M ± m (t-test)	1–73# 2,9 ± 0,29*	1–3 1,8 ± 0,19
Количество естественных родов в анамнезе: ·            min–max ·            M ± m (t-test)	0–1# 0,5 ± 0,11 *	1–3 1,8 ± 0,19
Имели в анамнезе, n (%): ·            естественные роды ·            кесарево сечение ·            спонтанные аборты ·            медицинские аборты ·            эктопическую беременность ·            неудачные попытки ЭКО	17 (51,5)# 5 (15,2)# 12 (36,4)# 18 (54,6)# 9 (27,3)# 11 (33,3)#	20 (100) – – – – –

Примечание. n (%) — количество женщин и их удельный вес в группах. Статистически значимые различия между группами: ^# — по критерию соответствия χ², p < 0,05; * — по критерию соответствия Стьюдента (t-test), p < 0,05.

 

В основной группе количество беременностей в анамнезе было достоверно больше, а количество естественных родов — значительно меньше по сравнению с контролем. У женщин контрольной группы все беременности завершились естественными родами. В основной группе естественные роды в анамнезе были у 51,5 % обследованных, кесарево сечение — у 15,2, спонтанные аборты — у 36,4, медицинские аборты — у 54,6, эктопическая беременность — у 27,3 % пациенток.

Гемодинамику органов малого таза у женщин основной и контрольной групп исследовали на 19–21 день овуляторного менструального цикла, в предполагаемый имплантационный период. Критериями овуляторного менструального цикла являлись наличие желтого тела и толщина эндометрия (М-эхо) не менее 6 мм по данным ультразвукового исследования.

Для комплексного исследования тазового кровообращения использовали метод компьютерной ТПРПГ по общепринятой методике с учетом современных рекомендаций [13–17]. Достоинством ТПРПГ является простота выполнения, высокая информативность, отсутствие вредных воздействий на организм женщины, возможность длительных и повторных исследований. Компьютерная регистрация и обработка ТПРПГ позволяет быстро, за секунды, выполнять до 300 измерений параметров и оценивать характеристику реографических кривых, проводить 500 расчетов показателей гемодинамики.

Анализ ТПРПГ проводили по результатам оценки 10 показателей, характеризующих тазовую гемодинамику [13–15, 17]:

1) Удельный пульсовой объем (УПО) — сложный интегрированный объемный показатель, характеризующий количество мкл крови, поступающей в 1 см³ тканей исследуемой области за одно сердечное сокращение.

2) Минутный периферический кровоток (МПК) — сложный интегрированный объемный показатель, характеризующий количество мкл крови, поступающей в 1 см³ тканей исследуемой области за 1 мин. МПК является унифицированным показателем, характеризующим количественный кровоток в исследуемом сегменте тканей.

3) Реографический систолический индекс (РСИ) — характеризует величину кровенаполнения артериальных сосудов, систолический приток крови в исследуемый участок, степень раскрытия сосудов и интенсивность кровообращения.

4) Относительный объемный пульс (ООП) — характеризует пульсовой прирост объема крови за единицу времени, который прямо пропорционален степени кровенаполнения артериальных сосудов.

5) Амплитудно-частотный показатель (АЧП) — характеризует как интенсивность кровообращения, так и сосудистое тоническое напряжение в исследуемом участке. Снижается при уменьшении объема крови, поступающей в исследуемый сегмент.

6) Межамплитудный показатель (МАП) — характеризует степень преобладания артериального (систолического) притока крови над диастолическим (венозным) оттоком.

7) Индекс периферического сопротивления (ИПС) — характеризует периферическое сосудистое сопротивление — тонус артериол.

8) Анакротно-катакротный показатель (АКП) — характеризует состояние тонуса сосудистой стенки, ее эластичность, упругость, способность возвращаться к исходному состоянию после прохождения по сосуду систолической волны крови. Величина АКП снижается при затруднении венозного оттока из исследуемого участка.

9) Индекс времени наполнения (ИВН) — характеризует состояние тонуса крупных и мелких артериальных сосудов в исследуемом регионе.

10) Показатель дегидратации тканей (ПДТ) — высокоинформативный параметр периферического и регионарного кровотока, позволяет диагностировать начальные проявления визуально скрытого отека тканей (при снижении ПДТ) или начало развития обезвоженности организма (при увеличении ПДТ).

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью компьютерного пакета программ Statistica v. 11 (StatSoft, Inc., США). Результаты обработаны методом вариационной статистики с определением среднего арифметического (M) и ошибки среднего (m) для каждой группы сравниваемых показателей. Достоверность различий (p) между сравниваемыми группами признана значимой по критерию t (Стьюдента – Фишера) при вероятности безошибочного прогноза ≥95 % (p < 0,05). В случае отличного от нормального распределения данных для дальнейшего анализа применяли методы непараметрической статистики. Для подтверждения гипотезы о наличии различий между 2 независимыми выборками использовали критерий Манна–Уитни (U). Для анализа динамики величин использовали тест Уилкоксона (T). Достоверность различия данных, характеризующих качественные признаки в исследуемых группах, определяли на основании величины критерия соответствия (χ²). Результаты исследований считали достоверными, а различия между показателями значимыми при уровне значимости прогноза не менее 95 % (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования ТПРПГ у пациенток основной и контрольной групп представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Показатели тазовой гемодинамики у пациенток основной и контрольной групп, M ± m

Показатели ТПРПГ	Результат исследования
	контроль, n = 20	основная группа, n = 33
Пульс, уд. в мин	72,9 ± 0,03	73,0 ± 0,06
УПО, мкл/см3	0,67 ± 0,001	0,55 ± 0,003*
МПК, мкл/см3/мин	44,3 ± 0,33	43,9 ± 0,21
РСИ, у. е.	0,19 ± 0,001	0,15 ± 0,001*
ООП, у. е.	1,07 ± 0,09	1,05 ± 0,007
АЧП, у. е.	0,22 ± 0,001	0,15 ± 0,002*
МАП, у. е.	2,7 ± 0,33	2,3 ± 0,26
ИПС, у. е.	0,34 ± 0,005	0,27 ± 0,008*
АКП, у. е.	0,23 ± 0,002	0,24 ± 0,001
ИВН, у. е.	0,58 ± 0,003	0,51 ± 0,001*
ПДТ, у. е.	0,05 ± 0,004	0,04 ± 0,002*

Примечание. n — количество женщин в группах; * — статистически значимые различия по сравнению с контролем (t-test), p < 0,05.

 

По данным ТПРПГ у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием выявлены существенные нарушения кровообращения в сосудистом бассейне малого таза. Так, у женщин основной группы отмечалось значительное снижение объемных показателей тазового кровотока, различия достоверны по сравнению с группой контроля по показателям УПО и АЧП (р < 0,05). Регистрировалось существенное уменьшение систолического притока крови к органам малого таза и интенсивности кровообращения, различия достоверны по показателю РСИ по сравнению с контролем (р < 0,05). Также имелось снижение регионарного сосудистого сопротивления в бассейне малого таза за счет снижения тонуса артериол, различия достоверны по сравнению с группой контроля по показателю ИПС (р < 0,05). Это способствовало снижению тонического напряжения стенок сосудов и их тонуса, различия достоверны по сравнению с группой контроля по показателю ИВН (р < 0,05).

Полученные результаты не противоречат имеющимся научным данным. Так, исследованиями А. El-Mazny et al. (2016), которые использовали ультразвуковое исследование с 3D энергетической допплерометрией, также было выявлено неблагоприятное влияние трубно-перитонеального бесплодия на гемодинамику матки и яичников у женщин [12]. По мнению V. Savasi (2015) и Л.Н. Щербаковой с соавт. (2020), недостаточная эффективность лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия может быть обусловлена стойким нарушением гемодинамики органов малого таза [5, 8]. В то же время результатами исследований Д.Р. Худояровой (2020), Х.С. Амерхановой (2021) и О.Б. Калинкиной (2021) показано значительное улучшение результатов комплексного лечения трубно-перитонеального бесплодия при использовании медикаментозных и эфферентных методов лечения, направленных на улучшение гемодинамики органов малого таза [9–11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты комплексного исследования гемодинамики органов малого таза у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, проведенного с помощью компьютерной ТПРПГ, выявили существенные изменения артериального притока и снижение тонического напряжения сети капилляров, а также значительные изменения венозного кровотока в органах малого таза. Полученные результаты указывают на наличие затруднений кровообращения органов малого таза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, что можно расценить как неблагоприятный фактор, который необходимо учитывать при выборе тактики лечения. Поэтому одними из основных компонентов в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия должны являться медикаментозные и эфферентные методы, направленные на нормализацию гемодинамики органов женской репродуктивной системы, в том числе перед ЭКО.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Ольга Николаевна Харкевич

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Kharkevich.olga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1663-7263
SPIN-код: 7591-5730
Scopus Author ID: 37034214500
ResearcherId: U-2332-2017

докт. мед. наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Александр Игоревич Миров

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; Городская клиническая больница № 8

Email: mirov8gb@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8466-4258
SPIN-код: 7847-6988

канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, главный врач

Россия, Рязань; Рязань

Ирина Григорьевна Голофаст

Городская клиническая больница № 8

Email: golofast.ig@gmail.com

врач акушер-гинеколог

Россия, Рязань

Ирина Борисовна Каплун

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: irina.kaplun20@gmail.com
SPIN-код: 9926-5999
ResearcherId: 1122641

канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы