COVID-19 и антимикробная терапия

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Одна из проблем ведения больных с новой коронавирусной инфекцией — нерациональное применение антибиотиков. Антибактериальные препараты не активны в отношении вирусной инфекции, включая COVID-19. К сожалению, в реальной клинической практике сохраняется крайне высокий уровень применения антибиотиков, достигающий 70–80 %. Необоснованная антибактериальная терапия приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям. В данном контексте наиболее важен вопрос формулировки диагноза. В частности, упоминание термина «пневмония» в случае COVID-19 нецелесообразно ни с научной, ни тем более с клинической точки зрения. Наиболее правильным будет назвать этот процесс «вирусное или вирус-ассоциированное поражение легких». Это термин позволит расставить приоритеты в выборе тактики ведения больного. То есть вирусное поражение (не пневмония!) сподвигнет практического врача к анализу ситуации, требующей назначения при наличии показаний противовоспалительной (моноклональные антитела, глюкокортикостероиды) и антикоагулянтной терапии, и позволит избежать ненужного в подавляющем числе ситуаций назначения антимикробных препаратов.

Цель — сформулировать критерии назначения антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19.

Материалы и методы. В основе исследования — обзор и анализ литературы, касающейся COVID-19, формулирование выводов и рекомендаций.

Результаты. В реальной отечественной практике сохраняется крайне высокий уровень применения антибиотиков, достигающий 70–80 %.

Заключение. Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции — появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина крови более 0,25–0,5 нг/мл и уровня лейкоцитов крови более 10 тыс/мкл с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов более 10 %.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из наиболее актуальных проблем ведения больных с COVID-19 является отсутствие четкого понимания сути заболевания практическими врачами, четких и понятных алгоритмов фармакотерапии, что ведет к нерациональным режимам лечения и неправильному применению антибиотиков [1–4].

В данном контексте наиболее важен вопрос формулировки диагноза. В частности, упоминание термина «пневмония» в случае COVID-19 нецелесообразно ни с научной, ни тем более с клинической точки зрения [2–4]. Наиболее правильным будет назвать этот процесс «вирусное или вирус-ассоциированное поражение легких» [2–4]. Это термин позволит расставить приоритеты в выборе тактики ведения больного. То есть вирусное поражение (не пневмония!) сподвигнет практического врача к анализу ситуации, требующей назначения при наличии показаний противовоспалительной (моноклональные антитела, глюкокортикостероиды) и антикоагулянтной терапии, и позволит избежать ненужного в подавляющем числе ситуаций назначения антимикробных препаратов [2–4].

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Диагноз. Основное заболевание: COVID-19 (подтвержденный), тяжелое течение. Двустороннее вирусное поражение легких (КТ-3, 60 %). U07.1.

Осложнения: острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность.

Как видим, в случае правильной трактовки клинической ситуации не остается сомнений в ненужности в подавляющем числе случаев COVID-19 назначения антимикробных препаратов.

Однако до настоящего времени это остается краеугольным камнем практического здравоохранения. По данным ряда исследований, более 90 % пациентов с COVID-19 в настоящее время получают антибиотики, в том числе комбинированную терапию и парентеральные препараты в амбулаторных условиях [5–7]. Сложившая ситуация будет способствовать значительному росту антимикробной резистентности и иметь серьезные неблагоприятные последствия в будущем. Необоснованная антибактериальная терапия приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям.

Медицинскими профессиональными организациями [8] неоднократно упоминалось, что антибактериальные препараты не активны в отношении вирусной инфекции, включая COVID-19. Поражение легких при COVID-19 может быть связано с иммунными механизмами — синдромом активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия. Повышение уровня С-реактивного белка и ряда других лабораторных маркеров воспаления у пациентов с COVID-19 в подавляющем числе случаев обусловлено развитием «гипериммунного ответа» и не может рассматриваться как признак бактериального осложнения и, соответственно, как повод для назначения антибактериальной терапии. Единственным лабораторным маркером, позволяющим дифференцировать бактериальный и иммунный процессы у пациента с COVID-19, является уровень прокальцитонина (ПКТ) в крови.

Стоит заметить, что определение биомаркеров воспаления является весьма перспективным направлением, позволяющим проводить дифференциальную диагностику, оценивать эффективность терапии и даже определять оптимальную продолжительность назначения антибиотиков при бактериальных инфекциях [9–10]. Так, ПКТ при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких, как правило, находится в пределах референсных значений [11–13].

В исследовании G. Zhang с соавт. высокий уровень ПКТ наряду с пожилым возрастом, хроническими сопутствующими заболеваниями и сопутствующей инфекцией увеличивал риск неблагоприятных клинических исходов. Повышение уровня ПКТ было отмечено у 32,1 % пациентов, при этом концентрации в группах тяжелого и нетяжелого течения COVID-19 достоверно различались. В группе пациентов с тяжелым течением COVID-19 у 92,3 % пациентов уровень ПКТ составил > 1 нг/мл. При этом уровни ПКТ не были повышены у большинства пациентов с COVID-19, что указывает на отсутствие необходимости назначения антибиотиков [14].

Таким образом, принципиально важно при ведении пациента с поражением легких при COVID-19 мониторировать как уровень С-реактивного белка, так и ПКТ [2–4]. У них в этой клинической ситуации разные точки приложения — в первом случае анализ активности системного процесса и решение о противовоспалительной терапии, во-втором (ПКТ) — диагностика внутрибольничных бактериальных осложнений, требующих назначения антибиотиков.

Целый ряд работ доказывают, что вторичная инфекция у больных с COVID-19 развивается в 17,6 % [15]. Как правило, это тяжелые пациенты, которым проводится искусственная вентиляция легких. Среднее время до появления вторичных инфекций составляет порядка 17 дней. В мета-анализе 24 исследования, включающего 3338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5 %; вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3 % пациентов; в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9 %; бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 [16]. Но несмотря на это, средняя частота использования антибиотиков, по мнению зарубежных авторов, составляет 74,0 % [15–16].

К сожалению, следует признать, что несмотря на вышеозначенные публикации в России и требования национальных Рекомендаций по ведению больных с COVID-19, в реальной отечественной практике сохраняется крайне высокий уровень применения антибиотиков, достигающий 70–80 %. Помимо очевидного негативного влияния на рост антибиотикорезистентности стоит отметить и крайне высокий риск нежелательных явлений, которые сопутствуют неправильно назначенной антибиотикотерапии, в том числе подавляющее воздействие на микробиоту кишечника, имеющую связь с тяжестью проявлений COVID-19 [17].

Таким образом, назначение антибактериальной терапии пациентам с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции — появление гнойной мокроты, повышение ПКТ крови более 0,25–0,5 нг/мл и уровня лейкоцитов крови более 10 тыс/мкл с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов более 10 % (необходимо учитывать, что лейкоцитоз может быть обусловлен терапией глюкокортикостероидами, а не бактериальной инфекцией). Перефразируя, можно сказать, что, вероятно, единственным показанием к назначению антибиотиков у больных с COVID-19 является нозокомиальная инфекция. Применение антибиотиков у пациентов с нозокомиальной пневмонией на фоне течения COVID-19 проводится по общим правилам — с учетом тяжести состояния пациента, преморбидного фона, факторов риска инфекции, вызванной резистентными бактериями, результатов этиологической диагностики и, конечно, на основании результатов микробиологического исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование не подавалось на рассмотрение этического комитета в связи с тем, что было основано на анализе отечественной и зарубежной литературы, а также собственного опыта диагностики и лечения пациентов с COVID-19.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

×

Об авторах

Андрей Алексеевич Зайцев

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко; Московский государственный университет пищевых производств

Email: a-zaicev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0934-7313
SPIN-код: 6549-5154

докт. мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный пульмонолог, зав. кафедрой пульмонологии (с курсом аллергологии)

Россия, Москва; Москва

Андрей Михайлович Макаревич

301 военный клинический госпиталь

Автор, ответственный за переписку.
Email: makar-kha@yandex.ru
SPIN-код: 6640-1971

канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отделением

Россия, Хабаровск

Список литературы

  1. Ивченко Е.В., Котив Б.Н., Овчинников Д.В., Буценко С.А. Результаты работы научно-исследовательского института проблем новой коронавирусной инфекции Военно-медицинской академии за 2020–2021 гг. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2021. Т. 23, № 4. C. 93–104. doi: 10.17816/brmma83094
  2. Зайцев А.А., Чернов С.А., Крюков Е.В., и др. Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации) // Лечащий врач. 2020. № 6. С. 76–80. doi: 10.26295/os.2020.41.94.014
  3. Салухов В.В., Крюков Е.В., Чугунов А.А., и др. Роль и место глюкокортикостероидов в терапии пневмоний, вызванных COVID-19, без гипоксемии // Медицинский Совет. 2021. № 12. C. 162–172. doi: 10.21518/2079-701X-2021-12-162-172
  4. Зайцев А.А., Чернов С.А., Стец В.В., и др. Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре. Методические рекомендации // Consilium Medicum. 2020. Т. 22, № 11. С. 91–97. doi: 10.26442/20751753.2020.11.200520
  5. Li J., Wang J., Yang Y., et al. Etiology and antimicrobial resistance of secondary bacterial infections in patients hospitalized with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective analysis // Antimicrob. Resist. Infect. Control. 2020. Vol. 9, No. 1. P. 153. doi: 10.1186/s13756-020-00819-1
  6. Rawson T.M., Moore L.S.P., Zhu N., et al. Bacterial and fungal co-infection in individuals with coronavirus: a rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescribing // Clin. Infect. Dis. 2020. Vol. 71, No. 9. P. 2459–2468. doi: 10.1093/cid/ciaa530
  7. De Waele J., Derde L., Bassetti M. Antimicrobial stewardship in ICUs during the COVID-19 pandemic: back to the 90s? // Intensive Care Med. 2021. Vol. 47, No. 1. P. 104–106. doi: 10.1007/s00134-020-06278-x
  8. Зайцев А.А., Яковлев С.В., Козлов Р.С., и др. О применении антибактериальной терапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 // Терапевтический архив. 2020. Т. 92, № 11. С. 4.
  9. Авдеев С.Н., Дехнич А.В., Зайцев А.А., и др. Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации РРО и МАКМАХ, 2021. М.: МЗ РФ, 2021. 133 c. Доступно по: https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ Дата доступа 12.06.2022.
  10. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Анализ клинико-диагностических возможностей инструментов оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии у пациентов молодого возраста из организованных коллективов // Пульмонология. 2014. № 5. С. 67–72.
  11. Guan W., Ni Z.Y., Hu Y., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, No. 18. P. 1708–1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
  12. Chen N., Zhou M., Dong X., et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study // Lancet. 2020. Vol. 395, No. 10223. P. 507–513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7
  13. Зайцев А.А., Голухова Е.З., Мамалыга М.Л., и др. Эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном у пациентов с COVID-19 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020. Т. 22, № 2. С. 88–91. doi: 10.36488/cmac.2020.2.88-91
  14. Zhang G., Hu C., Luo L., et al. Clinical features and short-term outcomes of 221 patients with COVID-19 in Wuhan, China // J. Clin. Virol. 2020. Vol. 127, No. 104364. P. 1–8. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104364
  15. Chedid M., Waked R., Haddad E., et al. Antibiotics in treatment of COVID-19 complications: a review of frequency, indications, and efficacy // J. Infect. Public. Health. 2021. Vol. 14, No. 5, P. 570–576. doi: 10.1016/j.jiph.2021.02.001
  16. Lansbury L., Lim B., Baskaran V., et al. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis // J. Infect. 2020. Vol. 81, No. 2. P. 266–275. doi: 10.1016/j.jinf.2020.05.046
  17. Козлов К.В., Ратникова А.К., Гриневич В.Б., и др. Микробиота и кишечная проницаемость как драйверы гастроэнтерологических проявлений новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Журнал инфектологии. 2021. T. 13, № 4. C. 57–65. doi: 10.22625/2072-6732-2021-13-4-57-65

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2022

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах