Предоперационная оценка риска инсульта в онкохирургии

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В Российской Федерации более половины всех хирургических операций составляют плановые операции, 30 % из них выполняются по поводу онкологических заболеваний [1]. При успешно проведенном радикальном лечении пациента с онкологическим заболеванием прогноз жизни и ее качества нередко определяется уже не злокачественным процессом, а сопутствующей патологией. При этом у трети пациентов с онкопатологией непосредственной причиной смерти является сердечно-сосудистая патология, и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе пациентов выше, чем в популяции [2]. В большинстве случаев к изменениям головного мозга у пациентов со злокачественными заболеваниями относят церебральные метастазы и канцероматоз мозговых оболочек. Однако высокая частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний определяет наличие у пациентов онкологического профиля широкого спектра церебральной патологии, включающего острые нарушения мозгового кровообращения, в том числе и периоперационный инсульт.

Периоперационный инсульт — это острое нарушение мозгового (реже спинального) кровообращения с формированием инфаркта мозга (значительно реже — внутричерепного/спинального кровоизлияния) и внезапным развитием или нарастанием корреспондирующей острой неврологической симптоматики в интраоперационном периоде или в течение 30 дней после хирургической операции, при этом возникшая неврологическая симптоматика сохраняется не менее 24 ч либо приводит к летальному исходу в более короткий срок [3]. Периоперационный инсульт является редким осложнением послеоперационного периода, однако значительно повышает смертность (летальность при периоперационном инсульте в 2 раза превышает таковую в результате инсульта, не связанного с хирургическим лечением) и тяжесть инвалидизации [4, 5]. Существует большое количество анестезиологических и хирургических шкал и способов оценки риска наступления тех или иных событий в периоперационном периоде, однако в большинстве своем они недостаточно индивидуализированы и не учитывают риск развития периоперационного инсульта при операциях специфического онкологического профиля.

Цель исследования — разработать математическую модель предоперационной оценки риска инсульта при операциях по поводу злокачественных новообразований груди и живота для раннего выявления пациентов из группы высокого риска и повышения эффективности персонифицированных профилактических мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное исследование по данным архивных историй болезни пациентов с клиническими и рентгенологическими и/или патологоанатомическими признаками периоперационного инсульта, получавших хирургическое лечение по поводу злокачественного новообразования, — 47 клинических случаев.

Проспективное исследование, в которое было включено 102 пациента (69 мужчин, 33 женщины) в возрасте от 38 до 85 лет (медиана возраста 67 лет). Пациенты были разделены на две исследуемые группы в зависимости от локализации новообразования: «торакальная» группа (72 пациента) и «абдоминальная» группа (30 пациентов).

В периоперационном периоде проводили сбор анамнестических данных, результатов лабораторно-инструментального обследования, неврологический осмотр с оценкой по шкале NIHSS и mRankin до и после хирургического лечения.

Периоперационный инсульт диагностировали на основании клинической картины острого нарушения мозгового кровообращения и подтверждали по данным нейровизуализации (в случае летального исхода — по данным патологоанатомического исследования).

Построение математических моделей проводили при помощи биноминальной регрессии. Обучение моделей проводили в режиме прямого пошагового отбора с отношением правдоподобия в качестве критерия отбора: факторы добавляли в модель, пока ее валидность не переставала улучшаться. Проверку валидности моделей проводили с использованием М, R-квадрата Найджелкерка (аналог коэффициента детерминации для линейной регрессии). Также использовался критерий согласия Хосмера–Лемешова. Проверка качества классификации моделей была проведена при помощи расчета процента правильно предсказанных исходов, показателей чувствительности и специфичности, а также ROC-анализа. Риск события расценивали как низкий при вероятности менее 20 %, как высокий — при вероятности более 20 % по данным математической модели (порог классификации выбирали исходя из цены ошибки классификации).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ретроспективном исследовании частота периоперационного инсульта составила 0,05 % случаев. В проспективном исследовании периоперационный инсульт был диагностирован у 2 (2 %) пациентов торакальной группы. Такая разница в целом соответствует данным литературы и может быть объяснена особенностями дизайна ретроспективных исследований, позволяющими включить только случаи инсультов с умеренно тяжелым и тяжелым неврологическим дефицитом.

Было проанализировано 85 параметров, включавших в том числе возраст, личный и семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии, индекс массы тела, физический статус пациента по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), индекс коморбидности Чарлсон, стадию онкологического заболевания и гистологический тип опухоли, ранее использованные методы лечения, в том числе химио-, гормоно- и лучевую терапию. Также оценивали параметры, связанные непосредственно с хирургической операцией: продолжительность, тип (открытая/эндоскопическая), интраоперационные колебания параметров гемодинамики, объем кровопотери и пр.

В итоге была определена статистическая связь периоперационного инсульта со следующими параметрами, которые в дальнейшем оценивали как факторы риска:

I. Предоперационные:

• давность установленного диагноза онкологического заболевания более 5 мес (отношение шансов (ОШ) 10,77, 95 % доверительный интервал (ДИ) 2,21–52,57, р = 0,003);
• стадия онкологического заболевания более II (ОШ 4,96, 95 % ДИ 1,93–12,73, р = 0,0009);
• скорость оседания эритроцитов более 36 мм/ч (ОШ 4,82, 95 % ДИ 1,86–12,54, р = 0,001);
• наличие зон гипокинезии или акинезии по данным трансторакальной эхокардиографии (ОШ 15,7, 95 % ДИ 1,87–131,4, р = 0,01);
• отсутствие антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью (ОШ 7,22, 95 % ДИ 2,88–18,08, р < 0,0001);
• индекс коморбидности Чарлсон более 4 баллов (ОШ 3,75, 95 % ДИ 1,35–10,43, р = 0,01);
• физический статус пациента по классификации ASA — выше III класса (ОШ 9,23, 95 % ДИ 3,26–26,16, р < 0,001).

II. Интраоперационные:

• использование открытого хирургического доступа (ОШ 4,5, 95 % ДИ 1,29–15,75, р = 0,018);
• максимальное систолическое артериальное давление более 140 мм рт. ст. (ОШ 4,0, 95 % ДИ 1,53–10,48, р = 0,005);
• максимальная частота сердечных сокращений более 90 в мин (ОШ 5,49, 95 % ДИ 1,75–17,22, р = 0,003);
• объем кровопотери более 220 мл (ОШ 3,21, 95 % ДИ 1,38–7,47, р = 0,007).

III. Послеоперационный:

• гематокрит после операции менее 36 % (ОШ 3,92, 95 % ДИ 1,32–11,63, р = 0,01).

Также были установлены три церебропротективных фактора, снижающие вероятность периоперационного инсульта:

• соблюдение антигиперхолестеринемической диеты (ОШ 0,038, 95 % ДИ 0,002–0,64, р = 0,002);
• использование эпидуральной анестезии и анальгезии (лидокаин или ропивакаин) в раннем послеоперационном периоде (ОШ 0,10, 95 % ДИ 0,01–0,77, p = 0,03);
• внутривенные инфузии магния сульфата в раннем послеоперационном периоде (ОШ 0,13, 95 % ДИ 0,05–0,35, p < 0,0001).

Для оценки вероятности периоперационного инсульта в онкохирургии наиболее прогностически ценной оказалась комбинация четырех факторов риска — открытый хирургический доступ; стадия онкологического процесса более II; индекс коморбидность Чарлсон более 4 баллов; отсутствие антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью. Вероятность периоперационного инсульта составила:

• при отсутствии этих факторов — 0,69 %;
• открытый хирургический доступ (A) — 3,09 %;
• стадия онкологического процесса более II (B) — 2,78 %;
• индекс коморбидности Чарлсон более 4 баллов (C) — 2,35 %;
• отсутствие антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью (D) — 3,7 %;
• при сочетании B+C — 8,95 %;
• при сочетании A+C — 9,88 %;
• при сочетании A+B — 11,54 %;
• при сочетании C+D — 11,66 %;
• при сочетании B+D — 13,58 %;
• при сочетании A+D — 14,9 %;
• при сочетании A+B+C — 30,95 %;
• при сочетании B+C+D — 35,05 %;
• при сочетании А+С+D — 37,56 %;
• при сочетании A+B+D — 41,73 %;
• при сочетании A+B+C+D — 71,11 %.

Перечисленные факторы были включены в математическую модель оценки вероятности периоперационного инсульта при плановых хирургических операциях по поводу злокачественных новообразований груди и живота (чувствительность модели 77 %, специфичность — 87 %, предсказательная сила — 85,4 %) (таблица).

 

Таблица. Математическая модель оценки вероятности периоперационного инсульта при плановых хирургических операциях по поводу злокачественных новообразований груди и живота

–2Log- правдоподобие	R-квадрат Найджелкерка	Критерий Хосмера–Лемешова, χ2	Предсказательная сила	Se	Sp	AUC (95 % ДИ)
109,34	0,41	χ2 = 1,69, р = 0,946	85,4 %	77 %	87 %	0,85 (0,77–0,92), p < 0,001

Примечание. –2Log — минус 2 логарифмическое; AUC — площадь под кривой; Se — чувствительность; Sp — специфичность.

 

Выводы. Согласно разработанной модели, наиболее высокий риск периоперационного инсульта имели коморбидные пациенты (индекс коморбидности Чарлсон более 4 баллов) с низкой комплаентностью к приему антигипертензивных препаратов, имеющие распространенный онкологический процесс, требующий хирургического лечения путем открытой операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стратификация рисков влияет на выбор хирургического пациента и хирургическую тактику, анестезиологическое и неврологическое сопровождение, а также частоту периоперационных осложнений [6]. Оценка риска инсульта является важной частью предоперационной подготовки в связи с серьезным влиянием функционального состояния центральной нервной системы на качество жизни пациентов. Летальность вследствие периоперационного инсульта в общехирургической практике может достигать 45 %, у пациентов, ранее перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, — 86 % [7]. В исследовании Perioperative Ischemic Evaluation Study около 60 % пациентов, перенесших периоперационный инсульт, нуждались в длительном уходе, и лишь у 17 % отмечалось полное восстановление функций [8]. Предложенная математическая модель является простым инструментом, позволяющим еще в предоперационном периоде на основании сведений, полученных исключительно при сборе анамнеза или анализе медицинской документации, прогнозировать риск развития периоперационного инсульта в процентном соотношении, выделяя группу пациентов высокого риска. Такой метод дает возможность своевременно реализовать персонфицированный подход к церебропротекции и уменьшить риск развития периоперационного инсульта, тем самым улучшить результат хирургического лечения и качество жизни пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (протокол № 226 от 22.10.2019 г.).

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Николай Васильевич Цыган

Военно-медицинская академия; Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова Национального исследовательского центра «Курчатовский институт»

Email: 1860n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5881-2242
SPIN-код: 1006-2845
Scopus Author ID: 37066611200
ResearcherId: H-9132-2016

докт. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Гатчина, Ленинградская область

Виктория Алексеевна Яковлева

Военно-медицинская академия; Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой

Email: 24ro80@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9839-3169
SPIN-код: 6158-5505
Scopus Author ID: 56941569100
ResearcherId: AAZ-6393-2021
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Евгений Евгеньевич Фуфаев

Военно-медицинская академия

Email: Fufaev.jj@gmail.com
SPIN-код: 5758-2364

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Исмаил Расулович Элесханов

1477 Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота, филиал № 2

Email: eleshanov_ir@mail.ru
SPIN-код: 7413-6348
Россия, Петропавловск-Камчатский

Кирилл Викторович Сапожников

Военно-медицинская академия

Email: marinheira@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2476-7666
SPIN-код: 2707-0339
Scopus Author ID: 57200810332
ResearcherId: ААЕ-3453-2022
Россия, Санкт-Петербург

Василий Михайлович Нечипорук

Военно-медицинская академия

Email: me1225@bk.ru
SPIN-код: 2437-4331
Россия, Санкт-Петербург

Илья Игоревич Дзидзава

Военно-медицинская академия

Email: dzidzava@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5860-3053
SPIN-код: 7336-9643
Scopus Author ID: 8901380100
ResearcherId: Q-1992-2016

докт. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Вячеславович Литвиненко

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: litvinenkoiv@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8988-3011
SPIN-код: 6112-2792
Scopus Author ID: 35734354000
ResearcherId: F-9120-2013

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы