КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ Как известно, увеит представляет собой наиболее частое внесуставное проявление ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) [1]. Частота случаев увеита при ЮИА варьирует от 6 до 18%, а по данным некоторых авторов, достигает 30% [2]. При этом увеит - это одна из наиболее частых причин слабовидения и слепоты у больных ЮИА [3-6]. В большинстве случаев у пациентов рассматриваемой категории первично поражение суставов (86,6%). При этом патологический процесс в глазу развивается в первые 5 лет после начала суставного синдрома. В большинстве случаев ЮИА ассоциированный увеит протекает по типу переднего хронического серозно-пластического, чаще двустороннего иридоциклита. Более короткий интервал между началом артрита и развитием увеита является прогностическим признаком тяжелого течения увеита [8]. Однако существует диссоциация между степенью активности артрита и частотой обострений увеита [2, 4, 5]. Первым шагом в лечении детей с увеитом по-прежнему остается глюкокортикоидная терапия. Метотрексатат (МТХ) является антиметаболитом и в настоящее время чаще всего используется в качестве базисной терапии ювенильных артритов. Как известно, существенную роль при иммунном воспалении в суставах и глазах у пациентов с ЮИА играет противовоспалительный цитокин - фактор некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor, TNF) [3, 7]. Применение с целью блокирования активности TNF моноклональных антител (чаще адалимумаба и инфликсимаба) на сегодняшний день представляется наиболее перспективным в лечении пациентов с ЮИА [9]. ЦЕЛЬ Оценить эффективность комбинированной терапии детей с увеитами, ассоциированными с ЮИА, резистентными к стандартной местной и системной терапии глюкокортикоидами и МТХ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находились 36 детей с ЮИА, которые проходили лечение в педиатрическом и офтальмологическом отделениях клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2009- 2016 гг. Возраст обследованных колебался от 4 до 14 лет. Большую часть пациентов составляли девочки: 25 человек (69%). Все больные получали постоянную терапию по поводу артрита с применением МТХ на протяжении не менее 2 лет. Диагноз ЮИА ставили согласно классификации ILAR (2001) [6]. Порядок ревматологического обследования пациентов соответствовал требованиям, предложенным Ассоциацией ревматологов, с небольшими модификациями. Офтальмологическое обследование было стандартным. Кратность повторных осмотров определялась активностью увеита. При обострении увеита осуществляли ежедневный осмотр пациента до достижения ремиссии. В дальнейшем осмотр выполняли 1 раз в 2 нед первые 2 мес, далее - 1 раз в месяц в период госпитализации для проведения системной терапии и контроля клинической и лабораторной активности артрита. Степень тяжести увеита оценивали согласно Международной классификации увеитов (Jabbs D., 2008). Оценку степени активности и ремиссии увеита проводили на основе критериев рабочей группы по стандартизации терминологии увеитов (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group, SUN) [6]. У пациентов с непрерывно рецидивирующим увеитом число обострений в год приравнивали к 12. Все пациенты получали МТХ подкожно в дозе 15 мг/м² 1 раз в неделю, а при его неэффективности в схему лечения добавляли адалимумаб - 1 раз в 2 нед. При обострении увеита использовали местную терапию, включающую инстилляции, а при необходимости - субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции дексаметазона. При неэффективности стандартной терапии или стероидозависимости при длительном местном применении дексаметазона до начала лечения МТХ и адалимумабом индивидуально меняли схему режима дозирования, либо увеличивая дозу адалимумаба, либо сокращая интервал между его инъекциями. Стартовая доза адалимумаба у 15 (42%) детей (с массой менее 30 кг) составила 20 мг, а у 21 (58%) (с массой 30 кг и более) - 40 мг подкожно каждые 2 нед. У всех детей оценивали сроки достижения ремиссии, частоту обострений увеита, а также динамику кратности инстилляций на фоне лечения адалимумабом. Кроме того, сравнивали результаты терапии в группах с односторонним и двусторонним увеитом в дебюте, серопозитивности по антинуклеарному фактору в зависимости от типа увеита, характера суставного поражения (олиго-, полиартрит) и наличия сопутствующей цитостатической терапии. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом при Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете (протокол № 4 от 25.03.2013 г.). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Установлено, что более чем у половины больных (52,8%) в крови обнаружен антинуклеарный фактор. При этом пациентов, позитивных по HLA-B27, было только 8,3%. У 17 больных (47,2%) в дебюте был выявлен односторонний увеит, у 19 (52,8%) - двустороннее поражение глаз. Наиболее часто воспалительный процесс был локализован в радужке и ресничном теле. В частности, передний увеит выявлен у 29 пациентов (80,6%), парспланит - у 2 (5,5%) и панувеит - у 5 человек (13,9%). На фоне проводимой терапии МТХ у 34 (97%) обследованных нами больных отмечено купирование клинических признаков увеита. Причем при местном применении дексаметазона ремиссия активного воспалительного процесса у 12 детей (33,3%) наступила в среднем через 4,2 ± 1,5 нед, а на фоне ее дополнения терапии адалимумабом была достигнута у 34 детей (97%) в среднем через 2,2 ± 1,5 нед от начала лечения. Также отмечена положительная динамика в отношении длительности ремиссии увеита: на фоне дополнения проводимой терапии инъекциями адалимумаба она увеличилась в среднем с 7,0 ± 1,5 до 28,3 ± 2,7 нед; p < 0,01. Соответственно одновременно зафиксировано и существенное снижение частоты обострений увеита: с 5,1 ± 2,4 случая на одного пациента в год до назначения адалимумаба и до 0,5 ± 0,25 - на фоне его применения (p < 0,01). Учитывая отсутствие обострений увеита в течение года от начала использования адалимумаба, местное использование глюкокортикоидных препаратов удалось исключить у 91,7% пациентов. Выполненный статистический регрессионный анализ не позволил обнаружить связи между достижением ремиссии и развитием обострения увеита, полом пациентов, вовлечением в процесс обоих глаз в дебюте увеита, а также серопозитивностью по антинуклеарному фактору, типом увеита и характером суставного поражения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Этапное лечение увеитов, ассоциированных с ЮИА, от инстилляций в конъюнктивальную полость дексаметазона до комплексной терапии с применением адалимумаба, может быть использовано для достижения длительной ремиссии увеита и предотвращения его осложнений. Системное введение адалимумаба в сочетании с МТХ и местной глюкокортикоидной терапией способствует достижению быстрой и длительной ремиссии увеита, ассоциированного с ЮИА.

Об авторах

Т Н Никитина

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ

Санкт-Петербург, Россия

Е Д Серогодская

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ

Санкт-Петербург, Россия

М М Костик

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ

Санкт-Петербург, Россия

Е В Гайдар

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы