EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF ORBITAL COMPLICATIONS OF MAXILLECTOMY

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ Осложнения при оперативных вмешательствах на придаточных пазухах носа включают кровотечение, инфекции, повреждение головного мозга, глазного яблока, тканей орбиты [1, 2]. Травма глазного яблока, зрительного нерва может привести к слепоте. При повреждении экстраокулярных мышц возможно ограничение подвижности глаза, двоение. На настоящий момент в литературе мало информации о тактике ведения таких больных. Повреждение мышц, фиксация их в зоне костного дефекта могут требовать срочного хирургического лечения. При орбитальных переломах с выпадением и ущемлением мягких тканей глазницы в зоне перелома, в том числе мышц, оптимальными сроками оперативного лечения считаются первые 2 нед после травмы, так как снижается риск рубцовых осложнений. Коррекция энофтальма допустима и в более поздние сроки [3]. Нарушение подвижности глаза в исходе оперативного лечения, связанное с посттравматическим парезом поврежденных мышц и с тракционным воздействием, может потребовать дополнительного вмешательства для коррекции дисбаланса движений глаз и остаточного косоглазия [4]. ЦЕЛЬ На примере клинических случаев определить тактику ведения больного при появлении орбитальных осложнений. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Представлены 2 случая наблюдения: девочка 8 лет и мальчик 10 лет. У девочки 8 лет после максилотомии, выполненной по поводу правостороннего верхнечелюстного синусита, возникло орбитальное осложнение. В послеоперационном периоде отмечались гематома век, нарушение подвижности глазного яблока, мидриаз. Было выполнено МРТ-исследование, благодаря которому помимо послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи выявлен дефект нижней стенки глазницы, отек ретробульбарной клетчатки. Ребенок осмотрен офтальмологом. Мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока были расценены как следствие нарушения функции глазодвигательного нерва, назначено консервативное лечение. В наш стационар ребенок попал через 1,5 мес после оперативного лечения. При поступлении: двоение, энофтальм, сходящееся косоглазие, резкое ограничение подвижности глазного яблока в отведении и по вертикали, мидриаз, нарушение аккомодации (рис. 1). На глазном дне в области экватора в нижненаружном отделе атрофический хориоретинальный очаг. Детальная оценка данных компьютерной томографии (КТ) позволила выявить дефект дна глазницы с выпадением орбитальной клетчатки, щелевидный инферомедиальный дефект, отсутствие контуров нижней прямой мышцы на значительном протяжении (рис. 2). Была предложена хирургическая тактика ведения. Под наркозом тракционный тест положительный по вертикали и в отведении. При ревизии выявлен обширный дефект дна глазницы, выпадение тканей глазницы в верхнечелюстную пазуху, а также щелевидный инферомедиальный дефект с фиксацией медиальной прямой мышцы в этой зоне. Выполнены орбитотомия, репозиция выпавших тканей глазницы с пластикой костных дефектов. В послеоперационном периоде энофтальм уменьшился, появилась подвижность глазного яблока в отведении и вверх. Проведены курсы рассасывающего лечения. Через 10 мес выполнены оперативные вмешательства с целью дополнительной коррекции косоглазия. Второй случай наблюдения - за мальчиком 10 лет. В ноябре 2017 г. ударился областью правого глаза о свое колено. Жалоб не было, к врачу не обращался. С середины декабря возникли жалобы на заложенность носового дыхания, с января жалобы на боли в области верхних зубов справа и правого надбровья. При обследовании обнаружено субтотальное затенение лобных пазух с двух сторон, пристеночное снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи и тотальное справа, частичное затенение решетчатых пазух. На КТ - крупная киста правой верхнечелюстной пазухи, признаков травматических повреждений нижней стенки глазницы не выявлено (рис. 3). В конце февраля 2018 г. выполнена операция - эндоскопическая инфратурбинальная максилотомия, удаление кисты верхнечелюстной пазухи. В ходе операции обнаружен дефект нижней стенки глазницы с выпадением орбитальной клетчатки. Клетчатка репонирована в орбиту, фиксирована гемостатической губкой. В послеоперационном периоде возникли жалобы на двоение при взгляде вверх, ограничение движений правого глаза кверху. На контрольных снимках КТ орбит обнаружен дефект верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи до 0,8 см в диаметре с частичной фиксацией нижней прямой мышцы в зоне перелома, дефект медиальной стенки верхнечелюстной пазухи 11 × 1,4 см (рис. 4). Через 1 мес после операции сохранялось ограничение подвижности глаза кверху, сформировался легкий энофтальм до 2 мм (рис. 5). Выполнена операция - орбитотомия, ревизия зоны перелома, пластика нижней стенки глазницы пористым тетрафтроэтиленом (рис. 6). РЕЗУЛЬТАТЫ В исходе в первом случае через 3 мес после последней операции энофтальм устранен, движения по горизонтали нормализовались, сохранилось умеренное ограничение подвижности глаза кверху (тракционный компонент, следствие рубцовых осложнений) и резкое ограничение движений книзу (травматическое повреждение нижней прямой мышцы) (рис. 7). Восстановились аккомодация, зрачковые реакции. Во втором случае через 2 мес после последней операции энофтальм устранен, подвижность глаза восстановлена, двоение нивелировано (рис. 8). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Своевременная оценка клинической картины и данных КТ позволяет определить тактику ведения больного. В первом случае, учитывая травму нижней прямой мышцы, ожидать полного восстановления объема движений глаза не пришлось, но своевременная оценка клинической картины и данных КТ, возможно, позволила бы улучшить исход, снизив риск рубцовых осложнений. Во втором случае сроки повторного вмешательства были оптимальны.

About the authors

N A Malinovskaya

K. A. Rauchfuss Children’s city multidisciplinary clinical center of high medical technologies

Saint Petersburg, Russia

R L Troyanovskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files