PATOGENETIChESKAYa GETEROGENNOST' IShEMIChESKOGO INSUL'TA PRI FIBRILLYaTsII PREDSERDIY

Abstract

Full Text

Введение. Инсульт остается ведущей причиной смертности и инвалидизации населения, как в Рос- сии, так и во всем мире [1]. Особое место среди причин развития ишемического инсульта занимает фибрилляция предсердий (ФП), относящаяся к наиболее частым видам нарушений ритма сердца [2]. Продемонстрировано, что инсульт на фоне ФП характеризуется большей тяжестью неврологических нарушений и худшим функциональ- ным восстановлением по сравнению с больными с синусовым ритмом [3]. Также наличие ФП нередко ассоци- ируется с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые могут выступить в качестве альтернативных факторов риска инсульта [4]. Присутствие полиморбидности не только затрудняет верификацию конкретного патогенетического подтипа инсульта, но может привести к недооценке роли каждой из возможных причин инсульта. Уточнение ведущего патогенетического механизма инсульта и определение всего спектра фак- торов сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента с ФП позволит оптимизировать подходы к вторичной профилактике. Цель исследования: установить факторы сердечно-сосудистого риска при различных патогенетических подтипах ишемического инсульта у больных с ФП с Целью оптимизации вторичной профилактики. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с ишемическим инсультом. Сформирована выборка из 140 пациентов, из них 69 (49 %) мужчин, 71 (51 %) женщина. Средний возраст пациентов составил 71±8 лет. Всем больным проводили МРТ головы, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БцА), ЭКГ, эхокардиографию, исследование гематологических показателей, при необходимости - холте- ровское мониторирование. Оценивалось наличие артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недо- статочности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета (СД), ИБС, атеросклероза БцА и т.д. Риск тромбоэмболических осложнений определяли с помощью шкалы CHA DS VASc. При поступлении больного 2 2 оценивали выраженность неврологических нарушений с помощью шкалы инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) и повседневное функционирование больного по модифицированной шкале Рэнкин (mRS). На основании клинической картины дебюта острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), данных ней- ровизуализации (величина и локализация инфаркта мозга), состояния БцА, характера патологии сердца, наличия нарушений в системе гемостаза устанавливали ведущий патогенетический механизм инсульта. Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, USA). Использованы методы непараметрического анализа. Результаты представлены в виде медианы, межквар- тильного интервала [Mе (25 %; 75 %)]. Использовали сравнение двух независимых групп с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для выявления признаков, ассоциирующихся с патогенетическим подтипом инсульта, проводился дискриминантный анализ. Статистически значимым результат считался при p<0,05. Результаты и их обсуждение. Постоянная ФП имела место у 73 (52 %) больных, пароксизмальная - у 67 (48 %) пациентов, клапанная ФП (митральный стеноз, протезированные клапаны) - у 7 (5 %) больных, неклапанная ФП - у 133 (95 %) больных. АГ выявлена у 133 (94 %) пациентов, ревматизм - у 5 (4 %), СД - у 32 (23 %), ИБС - 42 (28 %), ХСН I-II стадий - у 79 (56 %), атеросклероз БцА - у 86 (61 %), в том числе гемодинамически значимый стеноз более 70 % диаметра сосуда - у 15 (11 %), ХБП 2-3 ст. - у 116 (82 %) больных. ОНМК с формированием инфаркта в левом полушарии головного мозга перенесли 62 (44 %) больных, в правом - 49 (35 %) и в вертебрально- базилярной системе (ВБС) - 29 (21 %) больных. Исходно тяжесть неврологического дефицита при оценке по шкале NIHSS варьировала от 0 до 24 баллов, составив в среднем - 8 (4; 10) баллов. Оценка функционального состояния больного (mRS) составила от 0 до 5, в среднем - 3,5 (3; 4) балла. Оценка риска по шкале CHA DS VASc варьиро- 2 2 вала от 3 до 9 баллов, в среднем составила 6 (5; 7) баллов. Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) был определен у 102 (73 %) больных, лакунарный инсульт (ЛИ) - у 24 (17 %) больных, атеротромботический инсульт (АТИ) - у 14 (10 %) больных. В соответствии с патогенетическим подтипом инсульта больные были разделены на 2 группы. 1 группу (n=102) составили пациенты с КЭИ, 2 группу (n=38) с некардиоэмболическими подтипами. При сравнительном анализе 2 групп различий по полу и возрасту выявлено не было (табл. 1). Группы также были сопоставимы по час- тоте АГ, ИБС, ХБП, ХСН, значениям mRS, оценке риска по CHA DS VASc. Вместе с тем, больные 1 группы чаще 2 2 страдали постоянной формой ФП (59 % vs 32 % больных, р=0,009), а клапанная ФП верифицирована исключительно при КЭИ. Эти отличия можно объяснить значимостью собственного эмбологенного потенциала постоянной и клапанной форм ФП. Известно, что ФП начинается с коротких и редких эпизодов, которые постепенно становятся более длительными и частыми [2]. Со временем, через годы, у многих больных возникают стойкие формы ФП. Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой части пациентов (2-3 %), у которых отсутствуют факторы, способствующие прогрессированию ФП. естественно, можно предположить, что Сравнительная характеристика больных 1 и 2 групп Таблица 1. Показатели, (n - число больных) 1 группа, n=102 2 группа, n=38 Р Пол, n ( %) 47 (46 %) 22 (58 %) 0,22 Муж Жен 55 (54 %) 16 (42 %) Возраст, лет 70,5 (63;77) 71(65;76) 0,76 Повторный инсульт, n ( %) 23 (23 %) 15 (40 %) 0,046 Локализация очага, n ( %) 88 (86 %) 23 (60 %) 0,005 Каротидная система ВБС 14 (14 %) 15 (40 %) NIHSS, баллы 8 (6;12) 4,5 (4;7) 0,00001 mRS, баллы 4 (3;4) 3 (2;4) 0,005 CHA DS VASc, баллы 2 2 6 (5;7) 6 (6;7) 0,744 Стеноз БцА ≥ 70 %, n ( %) 4 (4 %) 11 (30 %) 0,00004 ФП, n ( %) 42 (41 %) 26 (68 %) 0,009 Пароксизмальная Постоянная 60 (59 %) 12 (32 %) Клапанная 7 (5 %) - 0,10 Протезированные клапаны, n ( %) 3 (2 %) - 0,29 АГ, n ( %) 97 (95 %) 36 (95 %) 0,43 ИБС, n ( %) 27 (27 %) 15 (39 %) 0,339 СД, n ( %) 18 (18 %) 14 (37 %) 0,017 ХБП, n ( %) 80 (78 %) 35 (92 %) 0,042 ХСН, n ( %) 83 (81 %) 27 (71 %) 0,196 Дискриминантный анализ признаков некардиоэмболического инсульта при ФП (Wilks’ Lambda: ,59577; approx. F (16,109) =4,6223; p< ,0000) Таблица 2. Wilks’ Lambda Partial Lambda F-remove (1,109) p-value Toler. 1-Toler. (R-Sqr.) Стеноз БцА ≥ 70 % 0,647164 0,920584 9,40309 0,002732 0,850468 0,149532 NIHSS, баллы 0,623501 0,955522 5,07377 0,026293 0,383930 0,616071 СД 0,624499 0,953995 5,25632 0,023787 0,691080 0,308920 Пароксизмальная ФП 0,658314 0,904992 11,44308 0,000998 0,873665 0,126336 когда пациент входит в пору постоянной ФП, то эмбологенный потенциал данной аритмии становится наиболее высоким. И действительно, у такого больного можно ожидать более значимого ремоделирования сердца, включая расширение левого предсердия, замедление кровотока и появление выраженной турбуленции в левом предсердии, нарушение свертывающих/противосвертывающих свойств крови [5]. При клапанной ФП, помимо перечисленных факторов риска тромбоэмболий, присутствуют структурные изменения митрального клапана либо наличие кла- панного протеза, что служит дополнительным плацдармом для тромбообразования с последующей системной эмболизацией [5]. Больные 1 группы по сравнению со 2 группой имели более выраженный неврологический дефицит по NIHSS: 8 (6; 12) vs 4,5 (4; 7) баллов (р=0,00001) соответственно. При этом в 1 группе инфаркт мозга чаще лока- лизовался в каротидной системе (86 % vs 60 % больных, р=0,005). Данные отличия также характерны для КЭИ: выраженность неврологической симптоматики определяется большим размером инфаркта мозга с вовлечением в поражение стратегических зон, а кардиогенные тромбы чаще эмболизируют в бассейн средней мозговой артерии. Напротив, повторный инсульт чаще регистрировался при некардиоэмболических подтипах (40 % vs 23 %, p=0,08). Также чаще во 2 группе выявлялся гемодинамически значимый стеноз БцА (30 % vs 4 % больных, р=0,00004) и СД (37 % ys 18 % пациентов, p=0,017). Более высокую частоту повторного инсульта при некардиоэм- болических подтипах по сравнению с КЭИ можно объяснить присутствием нескольких конкурирующих причин развития церебрального поражения, которые не всегда могут быть учтены при планировании профилактических мероприятий. Так, кроме ФП у больных 2 группы чаще имели место дополнительные факторы риска поражения крупных (атеротромбоз) и мелких (АГ, СД) церебральных артерий, что существенно увеличивает добавочный риск ишемических инсультов. ОНМК, развивающийся на фоне гемодинамически значимого стеноза БцА при ипсилатеральной локализации инфаркта мозга, даже при наличии ФП, принято трактовать как АТИ, что объясня- ет подавляющее большинство пациентов с патологией БцА во 2 группе [6]. В случае выраженного атеросклероза БцА, но локализации инфаркта мозга на стороне интактной артерии, пациентов включали в 1 группу. Наличие СД ассоциируется с патологией мелких артерий и развитием ЛИ, что также определило преобладание таких пациен- тов во 2 группе. Таким образом, влияние факторов сердечно-сосудистого риска может быть в ряде случаев сочетанным и перекрываться при одновременном их наличии у одного больного. Наличие конкурирующих причин ОНМК (на примере 2 группы пациентов) создает несомненные трудности верификации истинного патогенетического меха- низма инсульта при ФП [7]. Для подтверждения роли нарушений, рассматриваемых в качестве признаков, ассо- циирующихся с развитием некардиоэмболического ишемического инсульта при ФП, выполнен дискриминантный анализ с включением в модель характеристик больных, имевших различие в двух группах (табл. 2). В результа- те показано, что наиболее значимыми признаками развития некардиоэмболического инсульта при ФП являются: наличие пароксизмальной формы ФП, СД, стеноза БцА ≥ 70 % и легких неврологических расстройств по NIHSS (см. табл. 2). Заключение. У пациентов с ФП имеет место широкий спектр факторов сердечно-сосудистого риска, предполагающий возможность гетерогенных механизмов развития инсульта. Некардиоэмболические подтипы ишемического инсульта были верифицированы у трети пациентов с ФП и ассоциировались с пароксизмальной формой ФП, СД, стенозом БцА ≥ 70 % и легкими неврологическими расстройствами по NIHSS. Переоценка роли ФП и недооценка значимости альтернативных механизмов патогенеза ишемического инсульта может явиться при- чиной неполного обследования пациентов и ошибок в выборе тактики лечения, что способствует увеличению риска повторного инсульта. При этом оральные антикоагулянты, однозначно рекомендуемые при ФП, могут не решить всех задач вторичной профилактики при некардиоэмболических подтипах [8]. Так, при АТИ первосте- пенное значение, помимо терапии оральными антикоагулянтами, приобретают статины и хирургические методы лечения атеросклероза, у больных с ЛИ - оптимальная антигипертензивная и при наличии СД - сахароснижаю- щая терапия. Таким образом, у больных с ишемическим инсультом и ФП необходима исчерпывающая оценка всех факторов сердечно-сосудистого риска с Целью оптимизации профилактики повторных ишемических инсультов.