NEYROVIZUALIZATsIONNAYa VYYaVLYaEMOST' IShEMIChESKOGO INSUL'TA: VLIYaNIE KLINIChESKOY KARTINY I LOKALIZATsII NA DETEKTsIYu OChAGA OSTROY IShEMII

Abstract

Full Text

Актульность. Нейровизуализация помогает врачам-клиницистам установить подтип инсульта, что в дальнейшем влияет на выбор тактики лечения [1]. Существует приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 № 1740н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга”, согласно которого при поступлении в приемный покой всем пациентам с подозрением на инсульт проводится КТ или МРТ головного мозга. КТ дешевле, поэтому данное исследование назначается чаще. Также КТ неоценима в дифференциации геморрагического и ишемического инсульта. Однако известно, что приблизительно в 50 % случаев очаг ишемии на КТ остается невидимым, поскольку КТ мало чувствительна к небольших очагам в коре и особенно в стволе в пер- вые часы от развития клинической картины. Примерно в 80 % случаев КТ мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, в течение первых же суток после начала заболевания и соответственно в 20 % случаев не визуализирует зону инфаркта мозга [4]. Режим ДВИ на МРТ способен выявить острый ишемический очаг в первые минуты от начала развития симптоматики. По данным Ворлоу, у 90 % пациентов с ишемическим инсультом режим ДВИ на МРТ выявляет острый очаг в пределах суток, в то время как у 10 % пациентов эти изменения не выявляются [4]. Преобладающей локализацией не выявляемых методами МРТ инсультов является ствол мозга (до 50 %) [10]. По современным данным, достаточно большой процент ишемических инсультов не выявляется при пер- вичном проведении нейровизуализационных исследований [5, 6]. Непонятным остается вопрос: является ли изолированный вестибуло-атаксический синдром, регресси- рующий полностью, проявлением ОНМК по ишемическому типу при отсутствии обнаружения очага острой ише- мии на нативных снимках [7]. В последние годы появилась информация о том, что имеется прямая зависимость между обнаружением очагов острой ишемии методами нейровизуализации и суммой баллов по NIHSS [8]. По данным других источни- ков, детекция очагов инсульта никак не коррелирует с тяжестью клинической симптоматики [9]. Следовательно, вопрос корреляции выявляемости очагов ишемического инсульта с факторами тяжести и сроков развития клинической симптоматики, локализации очагов остается неоднозначным. Материалы и методы. Ретроспективный анализ 100 историй болезни пациентов с диагнозом «ОНМК по ишемическому типу» проводился на базе отделения неврологии ГБ №40. Распределение по возрасту составляло от 35 до 85 лет. В разборе участвовали истории болезней 64 женщин и 36 мужчин. В группе 1 (нейровизулизационно позитивные пациенты по данным КТ-головного мозга, проведенной при поступлении в стационар, либо по данным МРТ-головного мозга, проведенной через несколько дней от гос- питализации, - 51 случай) преобладали мужчины: 23 женщины (45 %) и 28 мужчин (55 %), в группе 2 (нейрови- зуализационно негативные пациенты по данным КТ или МРТ-головного мозга при поступлении в стационар или МРТ-головного мозга, проведенной через несколько суток от госпитализации - 49 случаев) преобладали женщи- ны: 8 мужчин (16 %) и 41 женщина (84 %). Всем пациентам за время пребывания в стационаре проводилось дуплексное сканирование брахиоце- фальных артерий (БцА). Все случаи ОНМК включали 56 полушарных (56 %) и 44 стволовых (44 %) инсульта. Среди пациентов группы 2 преобладали стволовые инсульты (61 %). В нашем исследовании преобладали пациенты с баллами по NIHSS менее 10 (43 пациента (84 %) из груп- пы 1 и 46 пациентов (94 %) из группы 2), количество баллов больше либо равно 10 выявлялось у 8 пациентов (16 %) из группы 1 и 3 пациентов (6 %) из группы 2. Атеросклероз брациоцефальных артерий (БцА) приводил к окклюзионным поражениям в 4 случаях (8 %) среди пациентов из группы 1 и ни разу не встречался (0 %) среди группы 2. Гемодинамически значимый атеросклероз с поражением более 70 % от просвета сосуда выявлялся среди группы 1 в 6 случаях (12 %) и в 2 слу- чаях (4 %) среди группы 2. Отсутствие атеросклеротического поражения МАГ чаще встречалось в группе 2 (в 13 случаях (27 %) против 6 случаев (12 %) из группы 1). Обсуждение. В результате нашего исследования было выявлено, что нейровизуализационно негативные случаи ОНМК по ишемическому типу чаще развиваются в стволе, более подвержены к ним женщины, характе- ризуются более низкими баллами по NIHSS. Полученные результаты сопоставимы со сведениями мировой лите- ратуры [10, 11, 12]. В результате нашего исследования возник вопрос о возможной гипердиагностике инсульта в стволе, поскольку 49 % случаев ишемического ОНМК были нейровизуализационно негативными по данным КТ либо МРТ головного мозга. Стенозирующий и окклюзирующий атеросклероз БцА в анамнезе не влияет на выявляемость ишемичес- кого инсульта по данным нейровизуализации по нашим сведениям.