НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПИИ

Аннотация

Полный текст

Введение. Неонатальные судороги (НС) - наиболее частое неотложное состояние периода новорожден- ности, требующее безотлагательной терапии [1-3]. Частота НС у доношенных новорожденных составляет 1,1-3,6 на 1000 новорожденных [1, 2]. НС делятся на острые симптоматические судороги и эпилепсию неонатального периода. В проекте новой классификации неонатальных судорог 2019 года в этиологии отдельно выделены гипок- сические судороги (гипоксически-ишемическая энцефалопатия) помимо судорог структурной, метаболической природы и нейроинфекций. Частота возникновения эпилептических синдромов составляет менее 10 % [4]. Однако риск развития структурной эпилепсии после дебюта неонатальных судорог составляет около 17,9 % [2, 4]. По вре- мени дебюта симптоматических судорог наихудший прогноз имеют дети, у которых судороги возникли более чем через 7 суток после рождения, так как они чаще в последующем трансформируются в эпилепсию [2]. Применение антиэпилептической терапии (АЭТ) определяется этиологией и клиническими проявлениями НС, доступностью новых видов АЭТ. Терапия дебюта судорожной активности на основе предполагаемой по клинико-инструменталь- ным данным или подтвержденной этиологии является сложной задачей. Цель исследования. Исследовать особенности клиники и терапии неонатальных судорог у доношенных новорожденных. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни детей, рожденных в 2016 и 2017 году. Для определения частоты неонатальных судорог выделены 2 группы. Критерий включения в базо- вую группу: доношенные новорожденные (гестационный возраст 37-42 недель). Критерии исключения: преждев- ременно рожденные (гестационный возраст менее 37 полных недель), переношенные (гестационный возраст более 42 недель) новорожденные. Критерий включения в основную группу: клиническая и/или энцефалографическая верификацией судорог в неонатальном периоде. Критерий исключения: отсутствие клинической и энцефалографи- ческой верификации судорог в неонатальном периоде. В основной группе исследованы параметры распределения судорог по времени дебюта, этиологии, эффективности АЭТ. Использована описательная статистика. Результаты. Базовую группу составили 449 детей - доношенные новорожденные с соматической, хирур- гической и кардиохирургической патологией. В основную группу включено 36 пациентов с первичной реализа- цией судорог в 0-28 сутки жизни. Таким образом, неонатальные судороги диагностированы у 8,0 % доношенных новорожденных. По времени дебюта отмечено доминирование НС в первые двое суток жизни: в 1-2е сутки жиз- ни - 24 детей (66,66 %); в 3-4е сутки жизни - у 7 детей (19,46 %); с 5х суток жизни - у 3-х детей (8,33 %); старше 7 суток жизни - у 2 детей (5,55 %) (рис. 1). По этиологии судороги расценены как острые симптоматические у 35 детей (97,33 %), только в одном случае диагностирован дебют эпилепсии. Доминировали неонатальные судороги при гипоксически-ишемичес- ком и травматическом поражении центральной нервной системы (цНС) (без или с кровоизлиянием в мозг и/или его оболочки, тромбозом корковых вен, отеком мозга) - 14 детей (38,89 %). На втором месте по частоте встреча- лись судороги при нейроинфекциях (менингиты, менингоэнцефалиты, вентрикулиты (бактериальной, грибковой, вирусной этиологии, включая инфекции TORCH-комплекса) - 7 детей (19,44 %). Реже причиной судорог отмечены: транзиторные метаболические нарушения (гипогликемия; гипокальциемия; гипомагниемия; гипербилирубине- мия) - 6 детей (16,67 %); врожденные нарушения обмена веществ (ВНОВ) - 2 ребенка (5,56 %); другие причины (врожденные пороки развития центральной нервной системы, синдром абстиненции) выявлены у 6 детей (16,67 %). Неонатальная эпилепсия диагностирована у 1 ребенка - 2,77 % (представлена синдромом Отахара). При исследовании корреляции «этиология - время дебюта судорог» выявлено превалирование в первые четверо суток жизни первичной реализации судорожного синдрома новорожденных, обусловленного реализацией гипоксически-ишемического и травматического поражения головного мозга, транзиторных метаболических нару- шений и манифестации инфекции цНС. Значительно реже отмечался дебют судорог в возрасте старше 7 суток жизни, в нашем исследовании диагностирован у детей с ВНОВ, представленным аминоацидурией. Нами проанализирована эффективность терапии дебюта судорог в зависимости от варианта применяе- мого лечения. Не потребовалось применение антиконвульсивной терапии при своевременной коррекции транзи- торных метаболических нарушений - гипогликемии, гипокальциемии - 3 ребенка (8,33 %). В большинстве случаев потребовалась комбинация 1й и 2й линии антиэпилептических препаратов (Тиопентал натрия+Диазепам; Тиопен- тал натрия+Фенобрабитал)- 11 детей (30,56 %). В 22,22 % были эффективны препараты вальпроевой кислоты - 8 детей. Реже эффект достигался при монотерапии другими препаратами: - монотерапия Фенобарбиталом (1ая линия антиэпилептической терапии без нарушения витальных функций) - 5 детей (13,89 %); - монотерапия Тиопенталом натрия (2й ряд антиэпилептических препаратов с нарушением витальных функций) - 5 детей (13,89 %); - монотерапия Диазепамом (1ая линия антиэпилептической терапии с нарушением витальных функ- ций) - 4 ребенка (11,11 %). Исследование эффективности применения антиконвульсантов в зависимости от этиологии судорог выявило следующие особенности: - При гипоксически-ишемическом поражении мозга были эффективны Фенобарбитал, Диазепам, Тиопентал натрия, а также их комбинация - 15 детей (41,67 %); - Нейроинфекции, врожденные пороки цНС: Вальпроаты (при отсутствии возможности энтерального питания и неэффективности комбинации 1й и 2й линии) - 8 детей (22,22 %); - Врожденные пороки развития цНС, ВНОВ: Леветирацетам, Окскарбазепин (при возможности энте- рального питания и неэффективности комбинации 1й и 2й) - 6 детей (16,67 %); - Транзиторные метаболические нарушения: коррекция гипогликемии, гипокальциемии; Фенобарби- тал - 6 детей (16,67 %). Продолжительность антиэпилептической терапии, по нашему мнению, должна быть минимальной. Кри- терии прекращения терапии должны быть как клиническими, так и электроэнцефалографическими. Обсуждение. Проведенное исследование выявило высокий уровень первичной реализации судорожной активности доношенных новорожденных (8,0 %), что обусловлено особенностями представленной в исследовании когорты пациентов неонатально-реанимационного профиля. Полученные нами данные по частоте встречаемости и этиологической структуре неонатальных судорог сопоставимы с мировыми и российскими показателями [1-3]. При симптоматических пароксизмах без нарушения витальных функций, по нашему мнению, препаратом первой линии остается Фенобарбитал, однако, его эффективность составляет примерно 50 %. Ограничения по клиничес- кой и/или энцефалографической ситуации часто требуют выбора и назначения другой антиэпилептической тера- пии как для купирования дебюта судорог, так и для проведения поддерживающей терапии [4]. При пароксизмах билатеральных судорог с нарушением витальных функций антиконвульсантом выбора является Диазепам, а при его неэффективности - Тиопентал натрия. При рефрактерности судорог к проводимой антиэпилептической тера- пии возможно назначение препаратов второй линии: Тиопентала натрия или Лидокаина, также обладающих серь- езными побочными эффектами: кардиореспираторная депрессия, нарушения ритма сердца. При эпилептическом генезе судорог применяются Вальпроаты, Леветирацетам, Окскарбазепин в поддерживающей антиэпилептичес- кой терапии и применяются длительным курсом [5]. 19,44 % детей с дебютом неонатальных судорог выписались из реанимационного отделения без поддерживающей антиэпилептической терапии при наличии стабильных кли- нико-электроэнфецалографических данных. Заключение. В настоящее время монотерапия противосудорожными препаратами эффективна не более чем в половине случаев неонатальных судорог, препаратами первой линии остаются Фенобарбитал и Диазепам. Треть пациентов требует подбора комбинации антиэпилепических препаратов. Важное значение имеет диагности- ка и коррекция транзиторных метаболических нарушений, таких как гипогликемия и гипокальциемия, до назначе- ния противосудорожной терапии.