KLINIChESKIY SLUChAY KANDIDOZNOGO ENTsEFALITA U VICh-INFITsIROVANNOGO PATsIENTA

Abstract

Full Text

Нейромикозы (НМ), как проявление оппортунистических инфекций, являются важной клиничес- кой проблемой в связи с их ростом в структуре нейроинфекций и сложностью диагностики. Увеличение часто- ты встречаемости инвазивных форм микозов связано со снижением резистентности в связи с нерациональным использованием антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, проводимыми трансплантациями органов и распространением ВИЧ-инфекции [1, 2]. Наиболее частыми этиологическими агентами НМ являются Cryptococcus neoformans var. Neoformans и грибы рода Candida. Основные клинические формы инвазивных НМ - менингиты и менингоэнцефалиты. [3, 4]. Ранняя диагностика НМ имеет большое значение в связи с наличием прямой корреляции между началом анти- микотической терапии и уровнем смертности пациентов В случае проведения адекватного лечения кандидозной инфекции в первые 2 суток показатель летальности составляет 40 %, позднее данного срока - 78 %. В диагностике кандидоза цНС важно оценить возможные факторы риска грибковой инфекции, такие как длительная антибактериальная терапия, катетеризация мочевого пузыря, применение назогастрального зон- да и центрального сосудистого катетера, полное парентеральное питание, ИВЛ, хирургическое вмешательство, продолжительное пребывание в лечебном учреждении, почечная недостаточность, длительные курсы лучевой, иммуносупрессивной терапии, прием глюкокортикоидов, сахарный диабет [5]. Гистопатологические и микологические методы исследования крови и ликвора являются золотым стан- дартом в постановке диагноза кандидоза [6]. Биохимические методы выступают дополнительными методами диа- гностики. Утвержденным и рекомендованным МЗ РФ в клинической практике является метод хромотографии с определением концентрации D-арабинитола и маннозы. В случае кандидозной инфекции отмечают повышение концентрации арабинитола, связанной с его гиперпродукцией микрооорганизмами. Серологические методы диа- гностики инвазивного кандидоза основываются на определении антигена маннана (основного компонента кле- точной стенки Candida spp.) и специфических антимикотических антител, повышает чувствительность (80 %) и специфичность (93 %) диагностики инвазивных микозов [1]. Наиболее достоверным и современным методом диа- гностики НМ является метод ПцР крови и СМЖ с выявлением специфических участков ДНК определенного вида возбудителя [7]. Методы нейровизуализации (МРТ и КТ) имеют важное клиническое значение при установлении первич- ного диагноза и в дальнейшей дифференциальной диагностике повреждений мозга (лимфом), а так же мониторин- ге ответа на проводимую терапию. В случае кандидоза цНС центральное ядро ограниченной диффузии окружено кольцом усиленного МР-сигнала, что является индикатором воспалительного ответа. Кроме этого, на МРТ для инвазивных микозов характерна многослойность кольцевидных паттернов, что отличает их от бактериального поражения. Амфотерицин В деоксихолат является стандартным антимикотическим средством в случае инвазивного кандидоза. Терапевтическая доза составляет 0,6-1,0 мг/кг/сут, Данный препарат является высокотоксичным [7]. Нефротоксичность амфотерицина В деоксихолата является главным противопоказанием его применения у лиц с почечной дифункцией и при одновременном использовании других нефротоксических средств (аминогликозидов, циклоспоринов и др.) [8]. Разработаны три формы липид-ассоциированного амфотерицина В - липидный комплекс амфотерицина B (ABLC, Abelcet, Абелсет), коллоидная дисперсия амфотерицина B (Amphotec, Amphocil) и липосомальный амфо- терицин B (AmBisome, амбизом), применяемые в случае непереносимости или фармакорезистентности к терапии амфотерицином деоксихолатом в качестве фармакологических средств 2 линии [8]. Средняя доза липид-ассоции- рованных форм амфотерицина В составляет 3-5 мкг/кг/сут. На сегодняшний день только ABLC и липосомальный амфотерицин В рекомендованы к применению при инвазивном кандидозе [9]. Препараты амфотерицина В при НМ комбинируют с флуцитозином, обладающего низкой токсичностью. Комбинация флуцитозина и амфотерицина позволяет снизить терапевтическую дозу последнего, что соответс- твенно уменьшает проявление токсических побочных эффектов и укорачивает продолжительность курса лечения. В качестве начальной терапии применяют амфотерицин В деоксихолат (0,7-1 мг/кг/сут) в сочетании в флуцитози- ном 25 мг/кг/ в четыре приема. Доза флуцитозина регулируется до достижения концентрации в сыворотке крови 40-60 мкг/мл [6]. Флуконазол применяют с Целью предупреждения рецидивов в течение не менее 4 недель после разре- шения клинических проявлений инфекции в дозе 200 мг. При комбинированном применении данного препарата и зидовудина у иммунокомпрометированных ВИЧ-инфицированных больных, наблюдается снижение трансформа- ции последнего в главный метаболит, что приводит к увеличению побочных эффектов последнего [7]. Приводим клинический случай проявлений кандидозного энцефалита у ВИЧ-инфицированного пациента. Больной Л., 45 лет, поступил в ГБУЗ РК РКБ им. Н. А. Семашко с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку и боли в крупных суставах конечностей, повышенную чувствительность к свету, сонливость, преходящее двоение в глазах. Анамнез заболевания: с 2014 г. находился на учете по поводу ВИЧ-инфекции, с 2015 г. получал антирет- ровирусную терапию и проводились повторные курсы противотуберкулезной терапии. С 01.02.2017 стал дезориен- тированным, «начал заговариваться», доставлен в состоянии оглушения сознания в приемное отделение. Учитывая тяжесть состояния пациента был госпитализирован в реанимационное отделение. Объективно: Субиктеричные кожные покровы, местами с багрово-цианотичным оттенком. Глубокое оглушение, дезориентированность во времени и месте. Температура тела 38,5 °С, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧСС 84 уд/ мин. Увеличены периферические лимфатические узлы (подмышечные, паховые). Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Край печени выступает на 3 см из-под края правой реберной дуги. В неврологическом статусе: на фоне общемозговых симптомов (головная боль, рвота, светобоязнь) выяв- ляются менингеальные знаки (ригидность мышц затылка и симптом Кернига положительный). ЧН - снижение остроты зрения, диплопия, элементы дизартрии и дисфагии, симптомы орального автоматизма выражены. Тетра- парез. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей торпидные, симптом Бабинского положительный с обеих сторон. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием («Гадовист» 5,0 мл). В белом веществе боль- ших полушарий головного мозга, а также в продолговатом мозгу, мосту, среднем мозге и обоих полушариях моз- жечка визуализируются множественные очаги округлой формы повышенной интенсивности на T2W и FLAIR размером 2-4 мм, без перифокального отека, ограничивающие диффузию (рис. 1А). С накоплением контрастного вещества в правой половине мозжечка, в правой лобной доле, а также в теменной доле слева определяются по одно- му очагу выпадения сигнала в режиме SWI размерами 2-7 мм (рис. 1Б). Заключение: МР-картина множественного мелкоочагового поражения вещества головного мозга (более вероятно, грибкового генеза). В связи с наличием тромбоцитопении ЛП пациенту не проводилась. С диагностической Целью проведена ПцР и выявлены специфические для C. albicans последовательности ДНК, что позволило поставить диагноз кан- дидозного энцефалита. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния больного. Нарастали явления дисфагии, в связи с чем больного перевели на зондовое питание, дыхание было спонтанное с инсуфляцией кислорода. Отмечена тенденция к артериальной гипотензии, тахиаритмии, диффузной мышечной атонии и арефлексии. В связи с прогрессированием сосудистой и дыхательной недостаточности боль- ной был переведен на ИВЛ, на фоне нарастающего отека мозга зафиксирован летальный исход.