STRUKTURA POSLEOPERATsIONNOY MOZGOVOY DISFUNKTsII I FAKTORY RISKA RAZVITIYa EE KLINIChESKIKh TIPOV PRI PLANOVYKh RADIKAL'NYKh OPERATsIYaKh PO POVODU ZLOKAChESTVENNYKh NOVOOBRAZOVANIY LEGKOGO I ZhELUDKA

Full Text

Введение. В общей структуре онкологической патологии злокачественные новообразования легкого и желудка относятся к одним из наиболее распространенных: на долю новообразований легкого приходится 10% случаев, желудка - 6,0% (Каприн А.Д., 2018). При операциях по поводу злокачественных новообразований легкого частота таких хорошо известных осложнений, как раневая инфекция, ателектаз, кровотечение, составляет 1,1%, 2,6% и 1,1% соответственно. Для сравнения, частота периоперационного инсульта и симптоматического делирия раннего послеоперационного периода составляет до 1,5% и до 4,5% соответственно, что подчеркивает высокую актуальность послеоперацион- ной мозговой дисфункции в онкохирургии (Mitas L.A. et al., 2010; Jeong S.S. et al., 2017). Целью исследования явилось изучить структуру послеоперационной мозговой дисфункции и факторы риска развития ее клинических типов при хирургических операциях по поводу рака легкого и рака желудка для совершенствования методов профилактики. Материалы и методы. В ходе исследования было обследовано 47 пациентов (33 мужчины и 14 женщин), чей средний возраст составил 65 [62; 68] лет (от 25 до 85 лет), которым выполняли плановую радикальную хирур- гическую операцию по поводу злокачественного новообразования легкого или по поводу злокачественного ново- образования желудка. Оценен неврологический статус, проведены нейропсихологическое тестирование по шкале MoCA, батарее FAB и оценка уровня тревоги и депрессии по шкале HADS до и после хирургического лечения по ранее разработанному алгоритму. Результаты и их обсуждение. По результатам предоперационного обследования пациентов, невроло- гические нарушения были диагностированы в виде рассеянной неврологической симптоматики или неврологи- ческого синдрома у 25 (53,1%) пациентов, из них 5 (10,6%) пациентов в анамнезе перенесли мозговой инсульт, 4 (8,5%) - транзиторную ишемическую атаку. По результатам нейропсихологического обследования, проведен- ного в предоперационном периоде, средний балл по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) составил 21,5 [20; 23] балл, по батарее лобной дисфункции (FAB) - 15 [14; 16] баллов. Когнитивные нарушения (менее 26 баллов по шкале MoCA, менее 16 баллов по батарее лобной дисфункции FAB) были диагностированы у 27 (57,4%) пациентов. Средний балл по подшкале тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) в предоперационном периоде составил 6 [5;7] баллов, у 7 (14,8%) пациентов была диагностирована субклинически выраженная тревога. Средний балл по подшкале депрессии в предоперацинном периоде составил 4 [3; 5] балла, у 4 (8,5%) пациентов была диагностирована субклинически выраженная депрессия. По результатам нейропсихологического обследования, проведенного в послеоперационном периоде (n=34), средний балл по шкале MoCA составил 21 [19; 23] балл и был ниже показателя в предоперационном перио- де - 21,5 [20; 23]. Средний балл по батарее лобной дисфункции в послеоперационном периоде составил 15 [13; 17] баллов и не отличался от показателя в предоперационном периоде. Балл по подшкале «тревога» шкалы HADS в послеоперационном периоде составил 5 [2;8] баллов и был ниже показателя в предоперационном периоде 6 [5; 7]. Балл по подшкале «депрессия» шкалы HADS в послеоперационном периоде составил 4 [2; 6] балла и не отличался показателя в предоперационном периоде. В результате проведенного исследования при операциях по поводу рака легкого и рака желудка пос- леоперационная мозговая дисфункция была диагностирована в 19 (40,4%) случаях. Частота клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции (Цыган Н.В. 2014) различалась: симптоматический делирий раннего послеоперационного периода был диагностирован в 6 (12,8%) случаях, отсроченные когнитивные нарушения - в 13 (38,2%) случаев. За время исследования не было диагностировано случаев периоперационного инсульта, что, вероятно, связано со сравнительно низкой частотой встречаемости данного осложнения, а также небольшой про- должительностью исследования. Отсроченные когнитивные нарушения были диагностированы почти у трети (32,8%) пациентов. Однако в послеоперационном периоде средний показатель по шкале MoCA имел лишь небольшую отрицательную дина- мику, а по батарее лобной дисфункции FAB отсутствовали какие-либо различия в предоперационном и послеопе- рационном периодах. Отсутствие отрицательной динамики в послеоперационном периоде может быть следствием эффекта «обучаемости» пациентов при повторном выполнении идентичных заданий, но также может характе- ризовать послеоперационное когнитивное улучшение, вероятно, связанное с улучшением соматического статуса пациентов, уменьшением уровня тревоги в результате успешно проведенного хирургического вмешательства. Оценка рисков развития клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции лежит в основе персонифицированной церебропротекции. С Целью выявления факторов риска нами проведен анализ 38 различ- ных анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров. Связь с частотой развития послеоперационной мозговой дисфункции установлена для трех предоперационных показателей: степень выра- женности болевого синдрома, фракция выброса левого желудочка, злоупотребление алкоголем в анамнезе. 8 (17%) пациентов оценили степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в предоперационном периоде от 2 до 8 баллов - болевой синдром от «слабой» до «очень сильной» интенсивности. При этом симптоматический делирий раннего послеоперационного периода достоверно чаще наблюдался при выраженности болевого синдрома более 4 баллов (отношение шансов 11,46; 95%-ный доверительный интервал 1,44-99,71; p=0,042). По результатам трансторакальной эхокардиографии, выполненной в предоперационном периоде, фрак- ция выброса левого желудочка 55% и менее была выявлена у 3 (6,4%) пациентов. У двоих из них впоследствии развился симптоматический делирий раннего послеоперационного периода. Таким образом, снижение фракции выброса левого желудочка менее 55% по данным трансторакальной эхокардиографии достоверно увеличивает риск развития симптоматического делирия раннего послеоперационного периода (p=0,013). Из 13 пациентов, у которых были диагностированы отсроченные когнитивные нарушения, 7 (53,8%) име- ли отягощенный по злоупотреблению алкоголем анамнез. После статистической обработки было установлено, что злоупотребление алкоголем является достоверным (отношение шансов 8,07; 95%-ный доверительный интервал 1,27-73,15; р=0,047) фактором риска развития отсроченных когнитивных нарушений после плановых радикальных хирургических операций по поводу рака легкого и рака желудка. Таким образом, по результатам клинического исследования при плановых радикальных операциях по поводу рака легкого и рака желудка отсутствовал периоперационный инсульт, частота симптоматического делирия раннего послеоперационного периода составила 12,8%, отсроченных когнитивных нарушений - 38,2%. Соответственно, структура послеоперационной мозговой дисфункции в локальной хирургической практике соот- ветствует таковой по данным литературы. Факторы риска развития симптоматического делирия раннего после- операционного периода при плановых операциях по поводу рака легкого и рака желудка могут быть оценены в предоперационном периоде и включают выраженность болевого синдрома более 4 баллов по визуально-анало- говой шкале (отношение шансов 11,46, 95%-ный доверительный интервал 1,44-99,71, p=0,042), а также снижение фракции выброса левого желудочка менее 55% по данным трансторакальной эхокардиографии (p=0,013). Фак- тором риска развития отсроченных когнитивных нарушений при плановых операциях по поводу рака легкого и рака желудка является злоупотребление алкоголем в анамнезе (отношение шансов 8,07; 95%-ный доверительный интервал 1,27-73,15; p=0,047).

About the authors

I R Eleskhanov

V A Yakovleva

E E Fufaev

R Ya Gunyat

P S Gavrilov

V M Nechiporuk

M Yu Krotov

A A Emel'yanov

N V Tsygan

I V Litvinenko

References

Supplementary files