ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Полный текст

Введение. Рецидивирующие ишемические события негативно влияют на прогноз инфаркта мио- карда (ИМ) [16, 18]. Показано, что в этих ситуациях его главным образом ухудшают возраст и сахарный диабет [16, 18]. Наихудший прогноз отмечается у рецидивов в первые сутки ИМ [21]. Он зависит от нали- чия подъема сегмента ST, и в эпоху широкого применения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) рецидивирующие поражения являются одним из наиболее частых неблагоприятных событий при ИМ [21]. Известно, что мужчины молодого и среднего возраста являются проблемной группой по ИМ и его ос- ложнениям [3, 6, 7, 14, 15]. При этом большинство данных о частоте выявления факторов риска рециди- вов ИМ получено в старших возрастных группах [16, 18, 19, 21]. В связи с этим поиск методов улучшения профилактики рецидивирующих поражений для мужчин моложе 60 лет с ИМ представляется актуаль- ным. Цель исследования: Сравнить структуру факторов риска кардиоваскулярных заболеваний (ССЗ) у мужчин моложе 60 лет с рецидивирующими эпизодами ишемии (РЭИ) при ИМ для улучшения профи- лактики. Материалы и методы. В исследование включены 566 мужчин от 18 до 60 лет, жителей Санкт- Петербурга, проходивших лечение в стационарах города по поводу ИМ I типа (по IV универсальному определению этого заболевания) [20] в 2000-2015 гг. В исследование отбирали пациентов со скоростью 2клубочковой фильтрации (СКФ, CKD-EPI) 30 и более мл/мин/1,73 м [5]. Их разделили на две группы: ис- следуемую, с РЭИ (рецидивирующий ИМ и/или ранняя постинфарктная стенокардия) - 95 пациентов (средний возраст 50,5 ± 5,3 года) и контрольную, без таковых - 471 человек (50,9 ± 6,4 г., p˃0,05). Пациентам проводили обследование и лечение согласно локальным стандартам на момент госпита- лизации. Оценка липидного обмена включала определение концентраций общего холестерина и его фракций, триглицеридов, коэффициента и индексов атерогенности. Дисфункцию почек диагностировали при снижении расчетной СКФ (CKD EPI 2009, модификация 2011) 2менее 60 мл/мин/1,73 м [5]. У пациентов подробно анализировали наличие факторов риска ССЗ, а также состояний, спо- собствующих возникновению ИМ. Дополнительные исследования выполняли по клиническим показаниям [1, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 15]. 2Ожирением считали состояния при значениях индекса Кетле более 30,0 (кг/м ). Артериальную ги- пертензию (АГ), ее стадии определяли по рекомендациям экспертов РКО/ESC (2018) [11]. Максималь- ные уровни артериального давления (АД) уточняли из медицинской документации пациентов. Низкую физическую активность (гиподинамию) выявляли по результатам оценки опросника IPAQ, запол- ненного пациентом, его родственниками или с их слов [2, 4]. Выявление психоэмоционального стресса, а также определение его связи с ИМ уточняли при сборе анамнеза у пациента или его родственников при помощи опросников О.С. Копиной, Л. Ридера (1995) и перечня наиболее распространенных стрессовых ситуаций по В.К. Бальсевичу (2010) [2, 4]. Злоупотребление алкоголем диагностировали при приеме пациентом более 3-4 доз напитка с 10 граммами этанола в сутки или 21 дозы - в неделю [2, 4]. Помимо этого, применяли опросники CAGE, AUDIT, анкету ПАС и сетку LeGo. Злоупотребление верифицировали в случаях положительного результа- та хотя бы в одном из них [2, 4]. Распределение случаев по климатическим сезонам года выполняли с помощью определения ус- 0тойчивых точек перехода в 0 и 15 С на метеостанции Санкт-Петербурга [3]. Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Количественные показатели представлены как: M ± S, где M - среднее; а S - среднеквадратическое отклонение. Значимость различий таких величин определяли по U-критерию Манна-Уитни. Для бинарных и номинальных показателей ее оценивали по критерию Хи-квадрат. Уро- вень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты. У пациентов с ИМ и РЭИ отмечено преобладание нарушений липидного обмена (97,2%), гиподинамии (94,7%), курения (82,1%), в том числе, давностью более 20 лет (68,4%), АГ (62,1%, в том числе семи и более лет (29,5%), с кризовым течением (47,4%)), нестабильной стенокардии (57,9%) и ИМ (56,8%) в анамнезе, психоэмоционального стресса как причины возникновения ИМ (53,7%), ожире- ния (50,5%), хронической СН в анамнезе (47,4%), хронических очагов инфекций полости рта (22,1%) и внутренних органов (43,2%), патологию органов пищеварения (48,9%), в том числе язвенную болезнь (21,1%). В то время как злоупотребление алкоголем (38,9%), ДП (29,2%), заболевания легких (17,9%), моче- каменную болезнь (7,4%) и сахарный диабет (14,7%) наблюдали с меньшей частотой. В исследуемой группе чаще, чем в контрольной отмечали гиподинамию (94,7 и 77,7%, соответст- венно; р=0,0001), курение более одной пачки в сутки (24,2 и 19,8%; р=0,03) и его прекращение в анамне- зе ранее возникновения настоящего эпизода ИМ (18,9 и 13,0%; р=0,03), нестабильную стенокардию (57,9 и 46,5%; р=0,0388), ИМ (56,8 и 40,3%; р=0,0030; с длительностью периода после предыдущего ИМ более одного года (41,1 и 30,9%; р˂0,0001) и менее года (25,3 и 10,0%; р˂0,0001)), стационарное (56,8 и 40,3%; р=0,003) лечение и операции шунтирования (17,9 и 9,3%; р=0,0142) в анамнезе, психоэмоциональный стресс, как причину, провоцирующую развитие ИМ (56,8 и 40,3%; р=0,0004), ДП (29,1 и 12,1%; р=0,0004). В исследуемой группе РЭИ имели место чаще, чем в контрольной, у пенсионеров и инвалидов (61,1 и 452,0%; р=0,0066), но реже, чем в контрольной, ассоциировались пациентами с сезоном года (34,7 и 5,8%; р=0,0002). РЭИ чаще наблюдали в зимний (37,9 и 28,1%; р=0,0017) и осенний (28,4 и 18,3%; р=0,0017) периоды и реже, чем в контроле, летом (12,6 и 29,1%; р=0,0017). У пациентов контрольной груп- пы чаще (44,9%), чем в исследуемой (24,2%; р˂0,0001) наблюдали стенокардию напряжения до развития ИМ. Частота выявления АГ в сравниваемых группах не показала значимых отличий (62,1 и 68,1%; р=0,09), однако максимальные уровни анамнестического АД оказались выше в контрольной группе (172,2 ± 29,7 и 164,8 ± 28,9 (мм рт.ст.; р=0,0347)). По остальным факторам риска, включая частоту сахарного диабета и ДП, уровни глюкозы и фракций липидов значимых отличий в группах сравнения не получено. Считается, что основной причиной развития РЭИ является прогрессирование коронарного атеро- склероза [16, 18, 22]. В основе рассматривают семейную гиперхолестеринемию, гипергомоцистеине- мию, курение, гипертонию, сахарный диабет, инсулинорезистентность и ожирение [16, 18, 22]. В по- следнее время акцентируется внимание на увеличении доли тромбозов стента после проведенного чрескожного коронарного вмешательства и дистальных эмболий коронарных артерий [8, 17]. К рискам их развития относят: мужской пол, возраст старше 60 лет, многососудистое поражение и окклюзию ко- ронарной артерии, снижение фракции выброса, протяженные (более 25 мм) поражения, прекраще- ние приема двойной антитромботической терапии после эндоваскулярного вмешательства [8]. В большинстве исследований основными факторами риска РЭИ признаются предшествующая стено- кардия, сахарный диабет или наличие в анамнезе ИМ [8, 10, 13]. Даже после коррекции сахарный диа- бет, АГ и дислипидемия остаются независимыми прогностическими маркерами РЭИ [20]. При этом сведения о наличии взаимосвязей между рецидивирующими поражениями и сахарным диабетом, а также другими факторами риска ИМ в доступной литературе противоречивы [16, 22]. Выводы. В основе РЭИ рассматриваются гетерогенные предрасполагающие состояния, приво- дящие к тромбозам и эмболиям коронарных артерий или их прогрессирующему сужению. Среди факторов риска ССЗ преобладают нарушения липидного обмена, гиподинамия, курение, АГ и ожире- ние, а злоупотребление алкоголем, ДП и сахарный диабет имеют меньшую частоту. Дополнительное значение для развития РЭИ имеют гиподинамия, курение, нестабильная стенокардия, ИМ и операции шунтирования в анамнезе, психоэмоциональный стресс, как причина, возникновения ИМ, зимний и осенний периоды года. Перечисленные факторы должны использоваться при создании групп высокого риска развития РЭИ для наблюдения и проведения превентивных мероприятий, а также при прогности- ческом моделировании РЭИ.

Об авторах

А. М Балтабаева

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы