ANALYSIS OF LETHAL OUTCOME IN ACUTE TRANSMURAL MYOCARDIAL INFARCTION IN OPERATED AND NON- OPERATED PERSONS

Full Text

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из главных причин госпитализации и смертности в России и развитых странах [6]. В Российской Федерации в 2018 год от болезней, связанных с системой кровообращения, погибло 841ꢀ915 человек, из которых на долю ишемической болезни сердца приходится 442635. В Европе смерт- ность от ишемической болезни сердца составляет около 20%. Наиболее частой причиной ее возникно- вения является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, проблема лечения и своевремен- ной точной диагностики которого - одна из наиболее актуальных, социально значимых и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [7]. Современные научные открытия, огромный опыт в данном вопросе и бурное развитие технологий по- зволяет своевременно диагностировать и оказать достаточную квалифицированную врачебную помощь населению. Это привело к существенному снижению показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и рискам их развития [3, 8]. Наиболее широко в медицинскую практику внедрено коронарное стентирование. В 1987 году коро- нарное стентирование впервые было успешно применено для лечения острого инфаркта миокарда [5, 8]. Стентирование коронарных артерий - малоинвазивный метод имплантации в просвет коронарной артерии стента с целью восстановления нормального кровотока по обтурированному, суженному или перекрученному сосуду [3, 5, 8]. Стенты первого поколения представляют собой внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Высокая металлонасыщенность данных стентов значительно повышала риск тромбоза. Для профилактики этого осложнения был предложен ряд схем антикоагулянтной и антиагре- гантной терапии, которые, в свою очередь, увеличивали риск геморрагических осложнений [2]. Эти об- стоятельства стали предпосылкой к развитию следующего поколения стентов - с лекарственным покры- тием. Они являются внутрисосудистым протезом из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобож- дающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется [5]. В настоящее время данный вид стентов применяется в большинстве слу- чаев. Сама операция - это малоинвазивный метод, проводимый под рентгеноскопическим контролем. Cтент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с ма- нометром до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внут- реннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от про- тяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов [1]. Основными показаниями к коронарному стентированию являются: значимый стеноз левой коронар- ной артерии (более 50%) или одно из ее ветвей более чем на 70% [1, 8]; трехсосудистое поражение; двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза передней межжелудочко- вой ветви в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвер- жденной неинвазивным тестированием [3, 6, 8]; стабильная стенокардия напряжения 3-4 функциональ- ного класса или стенокардия в покое, резистентная к медикаментозной терапии [3, 6]; острый коро- нарный синдром как без подъёма сегмента ST, так и с его подъемом [8]. Инфаркт миокарда - очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения [2, 7]. Выделяют: трансмуральный инфаркт - характеризуется некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый); интрамуральный инфаркт - при данном типе наблюдается некроз в толще миокарда; субэндокардиальный инфаркт - некроз миокарда в зоне прилегания к эндокарду; субэпикардиальный - при некрозе миокарда в зоне прилегания к эпикарду. Наиболее опасный, вызы- вающий значительное изменение мышцы сердца - это трансмуральный инфаркт миокарда. В 95% случаев это вызвано атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Вследствие зна- чительной окклюзии холестериновыми бляшками венечных артерий нарушается кровоснабжение мио- карда, и развивается его острая ишемия, которая приводит к некрозу сердечной мышцы на всю ее толщину [4, 6]. Другие причины данной патологии: гипертонический криз, тромбоз и тромбоэмболия венечных арте- рий, закрытые травмы грудной клетки и др., на них приходится менее 5% случаев острого трансмураль- ного инфаркта миокарда [3]. В кровоснабжении сердца участвуют две коронарные артерии: левая и правая, которые дают мно- жество ветвей, тем самым, кровоснабжают соответственные половины сердца. В зависимости от того, какая ветвь какой венечной артерии обтурирована, будет некротизироваться тот участок миокарда, ко- торый кровоснабжается данной артерией. В подавляющем большинстве случаев острого трансмурального инфаркта миокарда поражается левый желудочек (кровоснабжение преимущественно из левой венечной артерии). Это можно объяс- нить тем, что на левый желудочек приходится наибольшая часть работы всего сердца, которая в свою очередь требует обильного кровоснабжения. При нарушении перфузии эта часть миокарда первой начинает страдать от ишемии, следствием которой является некроз [2, 4, 7]. Цель исследования: изучение летальных исходов при остром трансмуральном инфаркте миокарда у оперированных и не оперированных лиц. Материалы и методы. Протоколы патологоанатомического исследования с данными клинического эпикриза, взятые из архива Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, всего 52 случая. Использованы общенаучные методы: анализ, синтез, статистический анализ. Результаты. В 87% случаев не была проведена операция, в 13% случаев было выполнено коронарное стентирование. Среди всех исследуемых в 72% случаев операция не была проведена у лиц мужского пола, их средний возраст составил 65 лет. В 28% операция не проводилась у лиц женского пола, сред- ний возраст которых был 78 лет. Подавляющее большинство умерших не были своевременно госпита- лизированы вследствие первичного отказа от госпитализации. На момент поступления в стационар они находились в тяжелом или крайне тяжелом состояниях, что выражалось острой сердечной недостаточ- ностью, признаками которой были: кардиогенный отек легких в 36% случаев, нарушения со стороны проводящей системы сердца - 15%, тромбоэмболия легочной артерии - 13%. Таким образом, летальных исходов среди мужчин, которым не была проведена операция, в 2,5 раза больше, чем среди женщин. При этом их средний возраст на 12 лет младше, чем у женщин. Это гово- рит о том, что женский пол более устойчив к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Доля трансмуральных инфарктов (45) составила 87%, на долю интрамуральных (2), субэндокарди- альных (3) и субэпикардиальных инфарктов пришлось 13%. В 13% случаев было выполнено стентирование коронарных артерий. Во всех наблюдениях были схо- жие симптомы, которые были обусловлены острой левожелудочковой недостаточностью. Среди оперируемых в 4 случаях были лица женского пола, средний возраст которых составил 68 лет, а в 2 случаях были лица мужского пола, со средним возрастом 70 лет. Своевременная госпитализация позволила провести в полном объеме предоперационную подготовку. В половине случаев и только сре- ди женщин летальным исходом послужил повторный инфаркт миокарда на фоне постреанимацион- ной болезни, возникший или на месте предыдущего или в другом месте. В остальных случаях у лиц мужского пола исходом операции стал повторный инфаркт на фоне тромбоза стента. В одном случае это произошло из-за того, что стент не содержал лекарственного по- крытия и внутрисосудистая агрегация крови вызвала тромбоз. Причиной исхода второго случая могла стать неэффективность проведенной послеоперационной антикоагулянтной и антиагрегантной тера- пии. В обоих случаях имелись нарушения ритма сердца, что может свидетельствовать о наибольшей предрасположенности к тромбообразованию среди мужского пола. В другом случае развилась ин- траоперационная асистолия. Наиболее вероятной причиной её возникновения стал острый трансму- ральный инфаркт миокарда области межжелудочковой перегородки, где расположена проводящая система сердца. Летальный исход у оперированных обусловлен развитием повторного инфаркта миокарда вследст- вие постреанимационной болезни у лиц женского пола, а у лиц мужского пола - тромбоза стента. По локализации острые трансмуральные инфаркты миокарда приходились на: переднюю стенку левого желудочка в 16 случаях (35,5%), переднюю стенку левого желудочка с переходом на межжелу- дочковую перегородку - 9 (20%), заднюю стенку левого желудочка - 8 (18%), заднюю стенку левого желу- дочка с переходом на межжелудочковую перегородку - 7 (15,5%), переднюю стенку левого желудочка с переходом на верхушку сердца - 3(6,5%), переднюю стенку правого и левого желудочков - 2(4,5%). На разрезе макроскопически выявлялся очаг некроза желто-серого цвета на фоне выраженной ги- пертрофии миокарда левого желудочка (средняя масса сердца составила 450 г, средняя толщина ле- вого желудочка составляла 2,2 см, утолщение межжелудочковой перегородки, средняя толщина кото- рой составила 1,8 см). Такая гипертрофия является следствием артериальной гипертензии. В коронар- ных сосудах атеросклеротические бляшки с окклюзией их просвета от 50% до 80% на большем протя- жении. В среднем просвет венечных артерий был сужен на 68%, что говорит о значительном снижении кровоснабжения миокарда. При микроскопической исследовании определяются гистологические кри- терии инфаркта миокарда: нарушение поперечно - полосатой структуры кардиомиоцитов, кариопик- ноз и кариолизис; интрамуральные сосуды неравномерно полнокровны, краевое стояние лейкоцитов, строма отёчна, очаговые кровоизлияния; фон - гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаго- вый кардиосклероз. Выводы. Острый трансмуральный инфаркт миокарда встречался в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, при этом средний возраст лиц мужского пола составил 65 лет, что на пять лет младше, чем у лиц женского пола - 70 лет. В большинстве случаев операция не была проведена в связи с тяжелым и крайне тяжелым состоянием лиц, ранее отказавшихся от госпитализации. У прооперированных причи- ной летального исхода послужил повторный инфаркт миокарда, возникший вследствие тромбоза стен- та и постреанимационной болезни.

About the authors

I. A Zimnitskiy

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

V. A Gusev

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files