ANALYSIS OF LETHAL OUTCOME IN ACUTE TRANSMURAL MYOCARDIAL INFARCTION IN OPERATED AND NON- OPERATED PERSONS
- 作者: Zimnitskiy I.A1, Gusev V.A1
-
隶属关系:
- S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation
- 期: 卷 2, 编号 S1 (2020)
- 页面: 72-74
- 栏目: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/43356
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar43356
- ID: 43356
如何引用文章
全文:
详细
The cardiovascular disease are the one of the main causes of hospitalization and mortality in Russia and the other countries. Myocardial infarction, the problem of treatment and timely diagnosis is one of the most actual, socially significant and foreground tasks of world and domestic health care. The coronary stenting is the most widely implemented medical practice which is the main treatment for myocardial infarction. The main indications for it are significant stenosis of the left coronary artery, three-vascular or two-vascular lesion, stable angina pectoris, acute coronary syndrome. The analyze of fatal outcomes in acute transmural myocardial infarction in operated and non-operated individuals is the aim of the study. The unoperated accounted for 87% of cases operated on 13% of cases, while all of patients had absolute indications for stenting immediately. Transmural myocardial infarction was twice as often in men, and five years earlier than in women. This indicate that the female sex is more resistant to diseases of the cardiovascular system. Transmural infarction had a different location, more often than the anterior, anterolateral wall of the left ventricle and septum. The operation was not performed in connection with a serious and extremely serious condition caused by cardiogenic, arrhythmogenic shock, pulmonary artery thromboembolism in most cases of study. The cause of deaths was repeated myocardial infarction due to postresuscitation disease, stent thrombosis and intraoperative asystole in all cases of surgical intervention. It should be noted, that the reason for the late untimely initiation of treatment in the most of the dead was the initial refusal of hospitalization.
全文:
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из главных причин госпитализации и смертности в России и развитых странах [6]. В Российской Федерации в 2018 год от болезней, связанных с системой кровообращения, погибло 841ꢀ915 человек, из которых на долю ишемической болезни сердца приходится 442635. В Европе смерт- ность от ишемической болезни сердца составляет около 20%. Наиболее частой причиной ее возникно- вения является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, проблема лечения и своевремен- ной точной диагностики которого - одна из наиболее актуальных, социально значимых и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [7]. Современные научные открытия, огромный опыт в данном вопросе и бурное развитие технологий по- зволяет своевременно диагностировать и оказать достаточную квалифицированную врачебную помощь населению. Это привело к существенному снижению показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и рискам их развития [3, 8]. Наиболее широко в медицинскую практику внедрено коронарное стентирование. В 1987 году коро- нарное стентирование впервые было успешно применено для лечения острого инфаркта миокарда [5, 8]. Стентирование коронарных артерий - малоинвазивный метод имплантации в просвет коронарной артерии стента с целью восстановления нормального кровотока по обтурированному, суженному или перекрученному сосуду [3, 5, 8]. Стенты первого поколения представляют собой внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Высокая металлонасыщенность данных стентов значительно повышала риск тромбоза. Для профилактики этого осложнения был предложен ряд схем антикоагулянтной и антиагре- гантной терапии, которые, в свою очередь, увеличивали риск геморрагических осложнений [2]. Эти об- стоятельства стали предпосылкой к развитию следующего поколения стентов - с лекарственным покры- тием. Они являются внутрисосудистым протезом из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобож- дающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется [5]. В настоящее время данный вид стентов применяется в большинстве слу- чаев. Сама операция - это малоинвазивный метод, проводимый под рентгеноскопическим контролем. Cтент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с ма- нометром до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внут- реннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от про- тяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов [1]. Основными показаниями к коронарному стентированию являются: значимый стеноз левой коронар- ной артерии (более 50%) или одно из ее ветвей более чем на 70% [1, 8]; трехсосудистое поражение; двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза передней межжелудочко- вой ветви в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвер- жденной неинвазивным тестированием [3, 6, 8]; стабильная стенокардия напряжения 3-4 функциональ- ного класса или стенокардия в покое, резистентная к медикаментозной терапии [3, 6]; острый коро- нарный синдром как без подъёма сегмента ST, так и с его подъемом [8]. Инфаркт миокарда - очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения [2, 7]. Выделяют: трансмуральный инфаркт - характеризуется некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый); интрамуральный инфаркт - при данном типе наблюдается некроз в толще миокарда; субэндокардиальный инфаркт - некроз миокарда в зоне прилегания к эндокарду; субэпикардиальный - при некрозе миокарда в зоне прилегания к эпикарду. Наиболее опасный, вызы- вающий значительное изменение мышцы сердца - это трансмуральный инфаркт миокарда. В 95% случаев это вызвано атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Вследствие зна- чительной окклюзии холестериновыми бляшками венечных артерий нарушается кровоснабжение мио- карда, и развивается его острая ишемия, которая приводит к некрозу сердечной мышцы на всю ее толщину [4, 6]. Другие причины данной патологии: гипертонический криз, тромбоз и тромбоэмболия венечных арте- рий, закрытые травмы грудной клетки и др., на них приходится менее 5% случаев острого трансмураль- ного инфаркта миокарда [3]. В кровоснабжении сердца участвуют две коронарные артерии: левая и правая, которые дают мно- жество ветвей, тем самым, кровоснабжают соответственные половины сердца. В зависимости от того, какая ветвь какой венечной артерии обтурирована, будет некротизироваться тот участок миокарда, ко- торый кровоснабжается данной артерией. В подавляющем большинстве случаев острого трансмурального инфаркта миокарда поражается левый желудочек (кровоснабжение преимущественно из левой венечной артерии). Это можно объяс- нить тем, что на левый желудочек приходится наибольшая часть работы всего сердца, которая в свою очередь требует обильного кровоснабжения. При нарушении перфузии эта часть миокарда первой начинает страдать от ишемии, следствием которой является некроз [2, 4, 7]. Цель исследования: изучение летальных исходов при остром трансмуральном инфаркте миокарда у оперированных и не оперированных лиц. Материалы и методы. Протоколы патологоанатомического исследования с данными клинического эпикриза, взятые из архива Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, всего 52 случая. Использованы общенаучные методы: анализ, синтез, статистический анализ. Результаты. В 87% случаев не была проведена операция, в 13% случаев было выполнено коронарное стентирование. Среди всех исследуемых в 72% случаев операция не была проведена у лиц мужского пола, их средний возраст составил 65 лет. В 28% операция не проводилась у лиц женского пола, сред- ний возраст которых был 78 лет. Подавляющее большинство умерших не были своевременно госпита- лизированы вследствие первичного отказа от госпитализации. На момент поступления в стационар они находились в тяжелом или крайне тяжелом состояниях, что выражалось острой сердечной недостаточ- ностью, признаками которой были: кардиогенный отек легких в 36% случаев, нарушения со стороны проводящей системы сердца - 15%, тромбоэмболия легочной артерии - 13%. Таким образом, летальных исходов среди мужчин, которым не была проведена операция, в 2,5 раза больше, чем среди женщин. При этом их средний возраст на 12 лет младше, чем у женщин. Это гово- рит о том, что женский пол более устойчив к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Доля трансмуральных инфарктов (45) составила 87%, на долю интрамуральных (2), субэндокарди- альных (3) и субэпикардиальных инфарктов пришлось 13%. В 13% случаев было выполнено стентирование коронарных артерий. Во всех наблюдениях были схо- жие симптомы, которые были обусловлены острой левожелудочковой недостаточностью. Среди оперируемых в 4 случаях были лица женского пола, средний возраст которых составил 68 лет, а в 2 случаях были лица мужского пола, со средним возрастом 70 лет. Своевременная госпитализация позволила провести в полном объеме предоперационную подготовку. В половине случаев и только сре- ди женщин летальным исходом послужил повторный инфаркт миокарда на фоне постреанимацион- ной болезни, возникший или на месте предыдущего или в другом месте. В остальных случаях у лиц мужского пола исходом операции стал повторный инфаркт на фоне тромбоза стента. В одном случае это произошло из-за того, что стент не содержал лекарственного по- крытия и внутрисосудистая агрегация крови вызвала тромбоз. Причиной исхода второго случая могла стать неэффективность проведенной послеоперационной антикоагулянтной и антиагрегантной тера- пии. В обоих случаях имелись нарушения ритма сердца, что может свидетельствовать о наибольшей предрасположенности к тромбообразованию среди мужского пола. В другом случае развилась ин- траоперационная асистолия. Наиболее вероятной причиной её возникновения стал острый трансму- ральный инфаркт миокарда области межжелудочковой перегородки, где расположена проводящая система сердца. Летальный исход у оперированных обусловлен развитием повторного инфаркта миокарда вследст- вие постреанимационной болезни у лиц женского пола, а у лиц мужского пола - тромбоза стента. По локализации острые трансмуральные инфаркты миокарда приходились на: переднюю стенку левого желудочка в 16 случаях (35,5%), переднюю стенку левого желудочка с переходом на межжелу- дочковую перегородку - 9 (20%), заднюю стенку левого желудочка - 8 (18%), заднюю стенку левого желу- дочка с переходом на межжелудочковую перегородку - 7 (15,5%), переднюю стенку левого желудочка с переходом на верхушку сердца - 3(6,5%), переднюю стенку правого и левого желудочков - 2(4,5%). На разрезе макроскопически выявлялся очаг некроза желто-серого цвета на фоне выраженной ги- пертрофии миокарда левого желудочка (средняя масса сердца составила 450 г, средняя толщина ле- вого желудочка составляла 2,2 см, утолщение межжелудочковой перегородки, средняя толщина кото- рой составила 1,8 см). Такая гипертрофия является следствием артериальной гипертензии. В коронар- ных сосудах атеросклеротические бляшки с окклюзией их просвета от 50% до 80% на большем протя- жении. В среднем просвет венечных артерий был сужен на 68%, что говорит о значительном снижении кровоснабжения миокарда. При микроскопической исследовании определяются гистологические кри- терии инфаркта миокарда: нарушение поперечно - полосатой структуры кардиомиоцитов, кариопик- ноз и кариолизис; интрамуральные сосуды неравномерно полнокровны, краевое стояние лейкоцитов, строма отёчна, очаговые кровоизлияния; фон - гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаго- вый кардиосклероз. Выводы. Острый трансмуральный инфаркт миокарда встречался в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, при этом средний возраст лиц мужского пола составил 65 лет, что на пять лет младше, чем у лиц женского пола - 70 лет. В большинстве случаев операция не была проведена в связи с тяжелым и крайне тяжелым состоянием лиц, ранее отказавшихся от госпитализации. У прооперированных причи- ной летального исхода послужил повторный инфаркт миокарда, возникший вследствие тромбоза стен- та и постреанимационной болезни.×
作者简介
I. Zimnitskiy
S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian FederationSt. Petersburg, Russia
V. Gusev
S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian FederationSt. Petersburg, Russia
参考
- Баева, Н.С. Характеристика коронароангиографии и результатов стентирования у больных хронической ишемической болезнью сердца пожилого возраста / Н.С. Баева, А.Е. Соболева. // Молодой ученый. - 2016. - №7. - С.373-376.
- Иванова, Ю.Ю. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца / Ю.Ю. Иванова // Международный студенческий научный вестник. - 2015. - №6. - С.455-458.
- Карпов, Ю.А. Коронарная ангиопластика и стентирование / Ю.А. Карпов, А.Н. Самко, В.В. Буза. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 312 с.
- Литвиненко, Р.И. Значимость клинических симптомов в диагностике ишемической болезни сердца с учетом особенностей поражения коронарного русла / Р.И. Литвиненко [и др.] // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. - 2015. - №4. - С.43-46.
- Мазаев, В.П. Развитие рестенозов в коронарных артериях на поздних сроках после чрескожных коронарных вмешательств при имплантации голометаллических или покрытых лекарством стентов в зависимости от клинических данных и факторов риска / В.П. Мазаев, А.А. Комков, С.В. Рязанова. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №4. - С.372-377.
- Нивеличук, Т.А. Коронарное стентирование: как проходит, результативность, реабилитация / Т.А. Нивеличук // «Лечение сердца и сосудов». - (https://okardio.com/operaciya/stentirovanie-koronarnyh-arterij-571.html)
- Перевозчикова, Д.С. Современные подходы к лечению ИБС в Российской Федерации / Д.С. Перевозчикова, А.А. Кива, Л.И. Маркво // Молодой ученый. - 2016. - №18.1. - С.76-78.
- Савченко, А.П. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование / А.П. Савченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 448 с.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)