ЗАВИСИМОСТЬ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА РАКОВОЙ ОПУХОЛИ ОТ ГЛУБИНЫ ЕЁ ПРОРАСТАНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Полный текст

Актуальность темы обусловлена высокой частотой заболеваемости раком толстой кишки, как среди заболеваний вообще, так и среди заболеваний онкологического профиля. Данная опухоль явля- ется основным диагнозом в протоколах, исследование которых проводилось при выполнении данной работы, занимает четвертое место по частоте возникновения злокачественных новообразований. По данным ВОЗ карцинома толстой кишки выявляется более чем у миллиона людей. Стоит принять во вни- мание тот факт, что 60% из них не проживают и года. И поэтому рак до сих пор является серьезной про- блемой, в особенности это связано со сложностью своевременной диагностики, прогноза течения и исхода заболевания. Фактором риска при заболевании раком толстой кишки считается пища, богатая жиром, животными белками и бедная волокнами. Это коррелирует и с географическими особенно- стями распространения рака этой локализации, частота которого в целом значительно выше в про- мышленно развитых странах, чем в странах Азии, Африки и Южной Америки. Однако, наметившиеся причины снижения частоты заболевания в некоторых промышленно развтых странахостаются неясными. Предположительно в качестве таковых можно назвать большее употребление животных жиров и белков, овощей и фруктов, меньшее - пищи, богатой углеводами. Известно, что защитное действие грубово- локнистой пищи усматривают в том, что она увеличивает объем кишечного содержимого и тем самым уменьшает в нем концентрацию желчных кислот и мутагенов (канцерогенов); имеет значение и быстро- та прохождения обильного кишечного содержимого. Сложности диагностики заключены в основном в том, что отсутствует какая-либо симптоматика до поздних стадий опухолевой прогрессии, когда помощь специалистов уже безуспешна. В то время как обнаруживаются симптомы, опухоль достигает степени инвазии Т3, Т4 и дает отдаленные метастазы в другие органы (печень, почка, легкие, головной мозг, органы малого таза), и проявляется симптоматика уже отдаленных метастазов. Рак толстой кишки в исследуемой группе встречался в широком диапазо- не от 38 до 92 лет, но средний возраст при этом составил 70-71 год [2]. Эта закономерность, связываю- щая частоту заболеваемости раком с повышением возраста, обусловлена снижением функционала репаративного аппарата клеток и истощением компенсаторных механизмов организма (согласно Всемирной Организации Здравоохранения от 2018 г.). Первостепенное значение имеет вопрос о том, имеется ли более или менее устойчивая корреля- ция между морфологическими особенностями опухоли (степень клеточной и структурной атипии, нили- чие инвазивного роста) и ее клиническим поведением [3]. Прогрессия - это не количественный рост опухоли, а усиление её злокачественности, эволюция от плохого к худшему, и поскольку различные свойства опухоли прогрессируют независимо друг от друга, то подчеркивается хаотичность, непредска- зуемость поведения опухоли. Цель исследования: установление зависимости прогрессии метастазов от глубины прорастания основной раковой опухоли в ткани при раке толстой кишки, а также установление потенциала метаста- зирования от локализации первичной опухоли. Материалы и методы. Протоколы патологоанатомических исследований умерших от злокачест- венных новообразований толстой кишки, взятые из архива Центральной патологоанатомической лабо- ратории Министерства Обороны Российской Федерации за 2018 год, всего 22 случая. Методы исследо- вания включают в себя общенаучные: анализ, синтез, статистику. Использовалась международная клас- сификация колоректального рака [3]. Результаты. Во всех наблюдениях определялся один гистологический тип злокачественной опухоли толстой кишки, а именно аденокарцинома с различным от умеренного до низкого уровня дифферен- цировки. Структура и поведение аденокарциномы определяется многочисленными признаками, могу- щими сочетаться в различных комбинациях. Вариабельны сочетания таких свойств, как скорость роста, гистологическая структура, иифильтративный рост, склонность к метастазированию. Такая нозологиче- ская форма предопределяет прогрессию опухоли, способность к метастазированию. Наибольшую значимость в исследовании представляют показатели - T и M. Где T - распростра- нённость первичной опухоли, а М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Показатель Т варьи- рует от 0 до 4, и в ходе работы внимание было обращено на Т3, Т4, где ТЗ - «Опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки»; T4 - «Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры». Глубина инвазии определяет способность опухоли инфильтрировать лимфатические и кровенос- ные сосуды. Чем глубже новообразование проникает в стенку полого органа (захватывая субсерозную оболочку при стадии Т3, прорастая висцеральную брюшину при стадии Т4), тем больше вероятность, что опухоль прорастет в кровеносные сосуды, по которым распространяются опухолевые клетки. При про- растании опухоли в субсерозную оболочку, отдаленные метастазы определялись в 28,5% случаев, а при инфильтрации опухолью висцеральной брюшины, уже в 35,7% наблюдений. Большое значение имеет и место расположения опухоли, поскольку в разных участках кишка вас- куляризируется по-разному. Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюш- ной аорты: верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерия. Верхняя брыжеечная артерия отдает среднюю ободочную артерию к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки, подвздошно-ободочную арте- рию к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой кишке и началу восходящей ободочной киш- ки. Нижняя брыжеечная артерия, отходящая от ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободоч- ной кишке левую ободочную артерию, к сигмовидной кишке - сигмовидные артерии. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - верхняя прямокишечная артерия, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки. У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь од- на артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая на- зывается краевой артерией ободочной кишки. В брыжейке поперечной ободочной кишки и её левого угла такую артерию называют дугой Риолана. Венозный отток от толстой кишки происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным с артериями, в верхнюю и нижнюю брыже- ечные вены. Нижняя брыжеечная вена проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в се- лезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену. Лимфоотток от толстой кишки происходит в верхние прямокишечные, сигмовидные и ободочные (правые, средние и левые) узлы. Следующие группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и ниж- ней брыжеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы, а затем в околоаорталь- ные и околокавальные лимфатические узлы [1]. Чаще всего метастазы обнаруживаются в печени (57% наблюдений). При этом обнаруживаются отдаленные метастазы и в других органах и тканях. Так, в одном из случаев отдаленные метастазы выяв- ляются не только в печени (гематогенным путем через нижнюю брыжеечную - воротную вену), но и в лег- ких (гематогенным путем, через нижнюю брыжеечную вену - нижнюю полую - сердце (правое пред- сердие - правый желудочек) - легочная артерия), в левом надпочечнике (лимфогенным путем, через поясничные лимфатические узлы), в паратрахеальных и парааортальных лимфатических узлах (лимфо- генным путем, через грудной проток). Опухоль восходящей ободочной кишки дает метастазы в регио- нарные лимфатические узлы (лимфогенный путь), в печень (гематогенным путем, через воротную вену), в матку (лимфогенным путем, через поясничные лимфатические узлы), в селезенку (лимфогенным пу- тем, через поясничные лимфатические узлы), в париетальную брюшину и брыжейку гематогенным пу- тем), в диафрагму (лимфогенным путем, через поясничные лимфатические узлы - чревные, нижние диафрагмальные). Опухоли толстой кишки очень хорошо васкуляризируются и при прорастастают кровеносные со- суды органа, что может привести к массивной кровопотере, вследствие чего смерть наступает от ге- моррагического шока. Обильная васкуляризация опухолей подтверждает роль кровотока в повышении возможностей их метастазирования в различные органы [5]. Таким образом, существует прямая зависимость между глубиной опухолевой инвазии (параметр Т) и потенциалом к метастазированию (параметр M). При стадии опухолевого процесса Т3 (прораста- ние в субсерозную оболочку) метастазирование происходило в 28,5% случаев, а при стадии Т4 (захват висцеральной брюшины или прорастание в другие органы) уже в 35,7%. А также хорошо прослежива- ется и другая закономерность, заключенная в том, что опухоль при определенном расположении отдает метастазы в определенные органы и прилежащие к ним ткани. При метастазировании опухоли толстой кишки, особенно сигмовидного отдела, отдаленные метастазы прежде всего определяются в печени (57%), поскольку к ней ведет наибольшее количество коллатералей. При локализации в сигмовидной и нисходящей кишке метастазы обнаруживаются в почке (20%), а при расположении опухоли в слепой кишке - в мягких тканях и органах малого таза (20%). Выводы. Очевидно, метастазирование карциномы в определенной степени зависит не только от глубины инвазии в стенку кишки, но и от локализации первичной опухоли, которая находиться в тесной связи с особенностями архитектоники кровеносных сосудов толстой кишки и путей оттока. Совокуп- ность данных о глубине инвазии и о локализации опухоли помогает прогнозировать вероятность рас- пространения отдаленных метастазов.

Об авторах

В. А Лиходкин

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Г. Н Савельев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы