Использование гибких интервалов введения ботулотоксина типа А у пациента с генерализованной дистонией DYT-THAP1 (DYT6) на фоне отмены глубокой электростимуляции головного мозга в связи с инфицированием места расположения генератора импульсов

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Глубокая электростимуляция внутреннего сегмента бледного шара является безопасным и эффективным методом лечения изолированной генерализованной дистонии, особенно форм DYT-TOR1A (DYT1) и DYT-THAP1 (DYT6) [1]. Улучшение двигательных функций, оцениваемое различными методами, составляет от 50 до 75 %.

Прекращение стимуляции возможно в случае развития следующих ситуаций: разрядка генератора импульсов, повреждение или инфицирование системы стимуляции. В настоящее время предложен термин «синдром отмены глубокой электростимуляции головного мозга», который используется для описания состояния, развивающегося после отмены стимуляции у пациентов с болезнью Паркинсона [2]. Мы считаем, что данный термин в полной мере применим в том числе и к пациентам с генерализованной дистонией.

Разброс распространенности инфекционных осложнений после глубокой электростимуляции, по данным литературы, широко варьируется. Наиболее правдоподобным признано считать пятипроцентную встречаемость [3]. Традиционным лечением инфекций при глубокой электростимуляции является системная антибиотикотерапия с дебридментом раны и удалением имплантированной аппаратуры. Удаление системы глубокой электростимуляции у пациентов с генерализованной дистонией может приводить к декомпенсации состояния и увеличивает риск развития жизнеугрожающего состояния — дистонического статуса (дистонического шторма).

Дистонический статус — осложнение генерализованной (первичной, вторичной) дистонии, проявляющееся учащением и утяжелением (по сравнению с фоновой дистонией) дистонического гиперкинеза или переходом в непрерывный приступ и развитием бульбарных и дыхательных расстройств, требующее срочного стационарного лечения [4]. Основная задача врача в случае прекращения стимуляции — подбор консервативной терапии и оптимизация ботулинотерапии с целью недопущения данного осложнения. В качестве коррекции консервативной терапии может быть рассмотрено добавление тригексифенидила или биперидена, габапентина, клоназепама, тетрабеназина. Протоколы ботулинотерапии у таких пациентов должны быть также пересмотрены в сторону увеличения дозы препарата и частоты инъекций — формирования гибких интервалов [5].

К сожалению, риск формирования антител к ботулотоксину типа А увеличивается на фоне использования коротких промежутков, а также при применении высоких доз [6]. Нейтрализующие антитела, направленные против нейротоксина, могут влиять на фармакологическую активность препаратов и приводить к потере их клинической эффективности, т е. к частичной или полной утрате их терапевтического эффекта. Исходя из вышесказанного, в случае необходимости использования гибких интервалов и высоких доз приоритет отдается препарату ботулотоксина с низкой иммуногенностью — инкоботулотоксину А. Низкая иммуногенность препарата обусловлена отсутствием в его составе комплексообразующих белков, которые в основном и являются причиной развития данного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 31 год, в течение 10 лет страдает DYT-THAP1, 6 лет назад выполнена глубокая электростимуляция внутреннего сегмента бледного шара в связи с недостаточным эффектом от проводимой консервативной терапии и ботулинотерапии. Генератор импульсов был размещен в левой подключичной области. После проведения глубокой электростимуляции отмечалась выраженная положительная динамика, дополнительно продолжал получать клоназепам 1 мг в сутки и ботулинотерапию мышц лица и шеи 3 раза в год (инкоботулотоксин А 300 ед. на одну процедуру). После операции суммарный балл рейтинговой шкалы для дистонии Бурке–Фана–Марсдена (Burke–Fahn–Marsden dystonia rating scale, BFMDRS) составлял 10 баллов (табл. 1).

 

Таблица 1. BFMDRS после операции
Распределение	Провоцирующий фактор	Тяжесть фактора	Значимость	Баллы
Глаза	2	2	0,5	2
Рот	2	1	0,5	1
Речь, глотание	1	2	1	2
Шея	2	2	0,5	2
Правая рука	1	1	1	1
Левая рука	0	0	1	0
Туловище	1	1	1	1
Правая нога	1	1	1	1
Левая нога	0	0	1	0
Сумма				10

 

Спустя 6 лет после операции у пациента развилось инфицирование места расположения генератора импульсов (левая подключичная область) с формированием свища, система стимуляции была удалена. Спустя сутки после прекращения стимуляции у пациента было отмечено ухудшение состояния в виде нарастания тяжести дистонии. Суммарный балл по шкале BFMDRS составил 34 (табл. 2).

 

Таблица 2. BFMDRS после прекращения стимуляции
Распределение	Провоцирующий фактор	Тяжесть фактора	Значимость	Баллы
Глаза	2	3	0,5	3
Рот	2	1	0,5	1,5
Речь, глотание	3	3	1	9
Шея	3	3	0,5	4,5
Правая рука	2	2	1	4
Левая рука	0	0	1	0
Туловище	2	3	1	6
Правая нога	2	3	1	6
Левая нога	0	0	1	0
Сумма				34

 

Проведена коррекция консервативной терапии, добавлен бипериден в дозе 8 мг/сут, увеличить дозу клоназепама не удалось в связи с развитием дневной сонливости. Предпринятые меры не дали положительного эффекта, в связи с чем было принято решение об интенсификации ботулинотерапии. Первая процедура ботулинотерапии выполнена в мышцы головы и шеи как область, приносящую наибольшую инвалидизацию. Вторая процедура выполнена спустя 1 мес в мышцы туловища и правых конечностей. Протокол распределения инкоботулотоксина А в мышцах представлен в табл. 3. Использовалась УЗИ-навигация инъекций.

 

Таблица 3. Протокол введения инкоботулотоксина А
Мышцы	Доза препарата, ед.
Головы, шеи:	400
m. sternocleidomastoideus dex.	50
m. trapezius pars descendens dex.	20
m. splenius capitis dex.	100
m. semispinalis capitis dex.	100
m. levator scapulae dex.	60
m orbicularis oculi dex. et. sin	40
m. thyroarytenoideus	30
Туловища, конечностей:	400
m. longissimus dorsi thoracis dex.	50
m. iliocostalis lumborum dex.	75
m. internal abdominal oblique dex.	50
m. flexor digitorum superficialis dex.	25
m. flexor carpi radialis dex.	25
m. flexor carpi ulnaris dex.	25
m tibialis posterior dex.	100
m. gastrocnemius medialis dex.	50

 

Длительность эффекта от проведенной ботулинотерапии составляла 2 мес для каждой области, в связи с чем было принято решение о ежемесячном введении ботулотоксина в представленные группы мышц с их чередованием и повторением циклов до момента восстановления глубокой электростимуляции головного мозга.

На момент публикации длительность наблюдения составила 6 мес, выполнено 6 процедур (по 3 процедуры в две области), суммарно введено 2400 ед. инкоботулотоксина А. На фоне терапии удалось достичь положительной динамики, балл по шкале BFMDRS составил 13,5 (табл. 4). Пациент ожидает проведения повторной глубокой электростимуляции головного мозга.

 

Таблица 4. BFMDRS после прекращения стимуляции на фоне коррекции терапии
Распределение	Провоцирующий фактор	Тяжесть фактора	Значимость	Баллы
Глаза	2	2	0,5	2
Рот	2	1	0,5	1,5
Речь, глотание	2	2	1	4
Шея	2	2	0,5	2
Правая рука	1	1	1	1
Левая рука	0	0	1	0
Туловище	1	1	1	1
Правая нога	1	1	1	1
Левая нога	0	0	1	0
Сумма				13,5

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прекращение глубокой электростимуляции внутреннего сегмента бледного шара у пациентов с генерализованной формой дистонии приводит к резкому нарастанию тяжести состояния со значительным увеличением риска развития потенциально жизнеугрожающей ситуации — дистонического статуса. В отличие от разрядки генератора, в случае отмены электростимуляции по причине инфекционных осложнений ее возобновление может быть отложено на длительный срок. Коррекции состояния путем подбора консервативной терапии зачастую бывает недостаточно. Представленное наблюдение показало, что применение ботулинотерапии с использованием персонализированных схем и индивидуальных гибких интервалов между введениями позволяет улучшить качество жизни пациентов с генерализованными формами дистонии с синдромом отмены глубокой электростимуляции и снизить риск развития дистонического статуса. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Настоящая статья не содержит каких-либо исследований с участием людей и животных в качестве объектов изучения.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Игорь Вячеславович Красаков

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: ikrasakov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6092-0659
SPIN-код: 9891-8300
Scopus Author ID: 26642102200
ResearcherId: I-8865-2016

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Вячеславович Литвиненко

Военно-медицинская академия

Email: litvinenkoiv@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8988-3011
SPIN-код: 6112-2792
Scopus Author ID: 35734354000
ResearcherId: F-9120-2013

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Ефимович Дыскин

Военно-медицинская академия

Email: drabovsk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2855-2953
SPIN-код: 6662-9481
Scopus Author ID: 6602481680
ResearcherId: J-3336-2016

докт. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы