Эпидемиология боли при позвоночно-спинномозговой травме

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Боль эволюционно представляет собой защитную реакцию, сигнализирующую об опасности. В 1979 г. на заседании экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP) принято определение: «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения», которое на протяжении более 30 лет оставалось основным.

В 2009 г. в Лондоне был собран Международный консенсус клиницистов и исследователей для создания единой классификации боли при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ). После корректировки со стороны ведущих организаций, а именно Американской ассоциации травм позвоночника (ASIA), Американского общества боли, IASP, Международного общества спинного мозга (ISCoS) и Академии специалистов по травмам спинного мозга, был представлен окончательный вариант классификации-опросника боли при ПСМТ [1, 2]. Важной особенностью данной классификации является выделение двух подтипов нейропатической боли: боль на уровне травмы и боль ниже уровня травмы.

Фундаментальные исследования по изучению боли продолжались, и учитывая появление новых данных, альгологи по всему миру пришли к выводу о необходимости пересмотра определения боли. В январе 2020 г. коллективом экспертов IASP было принято решение об изменении формулировки на «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием» [3].

За последние 10 лет отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости травм позвоночника и спинного мозга, распространенность которых во всем мире ежегодно варьирует от 238 000 до 332 000 [4–6]. Как в раннем, так и в отсроченном периоде ПСМТ пациент сталкивается с такими наиболее часто встречающимися вторичными осложнениями, как пролежни, инфекции мочевыводящих путей, боль и спастичность [7–9]. Хронический болевой синдром, являющийся по своей природе одним из самых тяжелых и изнурительных состояний, может привести к ухудшению качества жизни, депрессии, нарушениям сна и как результат снижению результатов реабилитационного лечения [10]. Учитывая актуальность данной проблемы, специалисты из разных стран создавали различные системы классификаций, направленных на систематизацию данных для дальнейшего подбора специфической терапии пациентам, перенесшим ПСМТ. Отсутствие единой структурированной классификации и диагностических критериев привело к широкому разбросу значений распространенности разных типов боли. Например, оценка общей распространенности боли после ПСМТ варьирует в диапазоне от 25 до 96 % [11], показатели распространенности висцеральной боли оцениваются в диапазоне от 5 до 34 % [12], в то время как распространенность невропатической боли ниже уровня травмы оценивается в диапазоне от 14 до 40 % [13].

Цель исследования: изучить структуру и особенности болевого синдрома у пациентов с ПСМТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации (г. Красногорск) обследованы пациенты с ПСМТ (n = 75). Группа исследования была представлена пациентами мужского пола (100 %), средний возраст которых составил 36 лет. Всем участникам исследования были проведены: сбор жалоб и данных анамнеза, подробный клинический осмотр с исследованием неврологического статуса, психометрическое тестирование (госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)), диагностическая оценка невропатического компонента болевого синдрома (диагностические опросники DN4, Pain Detect), оценка выраженности боли (визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)) и оценка показателей и результатов выполненных лабораторно-инструментальных методов исследования. Анализ распространенности и особенностей болевого синдрома проводился сразу по 8 показателям: неврологический уровень травмы, локализация боли (учитывая анатомическую область или по отношению к уровню травмы), интенсивность боли (по ВАШ), моторный неврологический дефицит, степень повреждения анатомической целостности спинного мозга при ПСМТ (по шкале ASIA), наличие невропатического компонента (по DN4 и Pain Detect), тип болевого синдрома и характерные дескрипторы боли.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам нашего исследования, учитывая классификацию боли при ПСМТ, предложенную Международным консенсусом клиницистов и исследователей, распространенность различных типов боли среди исследуемой группы составила: невропатическая — 64 % (ниже уровня травмы — 72 %, на уровне травмы — 19 %, другая (невропатическая) боль — 9 %); ноцицептивная — 32; дисфункциональная — 4 %. Наибольшая частота встречаемости боли отмечалась среди пациентов с травмой грудного и шейного отделов (учитывая высокую распространенность травм данных отделов позвоночника) с преимущественной локализацией в спине или нижних конечностях, а в неврологическом статусе наблюдался пара/тетрапарез. Анализируя болевой синдром у пациентов с ПСМТ, были зафиксированы определенные особенности: больше половины пациентов сообщили о выраженной боли (по шкале ВАШ более 7 баллов); чаще всего боль имела волнообразный характер течения, который по шкале Pain Detect можно было описать как «приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними»; основные дескрипторы болевого синдрома: стреляющий, колющий, жгучий, режущий (табл.).

 

Таблица. Характеристика боли у пациентов с ПСМТ
Показатели	Значение	Примечание
Неврологический уровень травмы	грудной — 56 %; шейный — 29 %; пояснично-крестцовый — 15 %	–
Локализация боли (анатомические области)	ноги — 83 %; спина — 76 %; руки — 38 %	наиболее распространенные анатомические области, большинство пациентов отмечали несколько областей с болевыми ощущениями (2 и более)
Локализация боли (по отношению к уровню травмы)	на уровне травмы — 19 %; ниже уровня травмы — 72 %	–
Оценка боли по шкале ВАШ (среднее значение)	6,8 балла	больше половины пациентов сообщали о сильной боли (от 7 до 10 баллов по ВАШ)
Оценка боли (согласно диагностическому опроснику нейропатической боли DN4)	у большинства пациентов (64 %) были диагностированы признаки нейропатической боли или ее компонентов (при смешанных болевых синдромах)	ощущение жжения — 76 %; ощущение удара током — 67 %; ощущение ползания мурашек — 72 %; онемение — 88 %
Оценка боли (согласно диагностическому опроснику Pain Detect)	у большинства (64 %) был диагностирован нейропатический компонент боли	наиболее часто встречающийся характер боли: «приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними» — 57 %; «непрерывная боль с периодическими приступами» — 31 %
Моторный неврологический дефицит	тетрапарез (плегия) — 29 %; параплегия — 56 %; монопарез — 15 %	–
Степень повреждения анатомической целостности спинного мозга при ПСМТ (по шкале ASIA)	полное повреждение — 48 %; неполное повреждение — 52 %	–
Характер болевого синдрома (наиболее часто встречающиеся)	колющая — 53 %; стреляющая — 68 %; приступообразная — 49 %; жгучая — 26 %	–
Типы боли	нейропатическая — 64 %; ноцицептивная — 32 %; дисфункциональная — 4 %	–
Медикаментозное лечение (группы препаратов)	антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина); антиконвульсанты; нестероидные противовоспалительные препараты	–

 

По данным различных зарубежных исследований, показатели распространенности боли после ПСМТ варьируют: 64 % в Швеции, 73 % в Дании, 77 % в Нидерландах и 80 % в Соединенных Штатах Америки [14–17]. Значительный разброс в данных, вероятнее всего, обусловлен различными диагностическими подходами с использованием отличающихся критериев и шкал определения боли.

Burke D. et al. (2017) в своем систематическом обзоре и метаанализе 12 исследований с участием 1401 пациента представили данные о распространенности невропатической боли после ПСМТ, которая без учета стадии травмы и уровня повреждения составила 53 % [18]. При ранжировании ПСМТ в зависимости от временной фазы повреждения спинного мозга (острая ≤6 мес, хроническая >6 мес), а также невропатической боли на уровне травмы и ниже были получены следующие результаты:

• в трех исследованиях с участием 142 пациентов общая распространенность невропатической боли в острую фазу ПСМТ составила 52 %;
• в девяти исследованиях с участием 1259 пациентов общая распространенность невропатической боли в хроническую фазу ПСМТ составила 56 %;
• в девяти исследованиях с участием 1141 пациента общая распространенность невропатической боли на уровне травмы составила 19 %, ниже уровня травмы — 27 %;
• в трех исследованиях острой фазы ПСМТ с участием 188 пациентов общая распространенность невропатической боли на уровне травмы составила 27 %, ниже уровня травмы — 20 %;
• в шести из 953 исследований хронической фазы ПСМТ, объединенных на уровне травмы, распространенность невропатической боли составила 13 %, ниже уровня травмы — 27 %.

В трех исследованиях с участием 366 пациентов представлена общая распространенность невропатической боли в зависимости от моторного неврологического дефицита; так, при параплегии она составила 46 %. В тех же трех исследованиях с участием 221 пациента общая распространенность невропатической боли при тетраплегии составила 52 %.

Недавно завершенное исследование Hunt C. et al., в котором обобщены данные за период с 1980 по 2019 г., продемонстрировало следующие результаты. Общая распространенность хронической боли при ПСМТ составила 68 %. Распространенность невропатической боли доминировала над другими типами и подтипами боли и составила 58 %. Общая распространенность ноцицептивной боли, а именно двух самых частых подтипов (скелетно-мышечной и висцеральной боли), составила 56 и 20 % соответственно [19].

При анализе вопроса взаимосвязи уровня и вида травматического поражения спинного мозга с выраженностью болевого синдрома многочисленные исследования не продемонстрировали значимой взаимосвязи между выбранными параметрами. При этом у пациентов с ПСМТ на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечался более выраженный болевой синдром с преобладанием невропатического компонента боли [20].

Bresnahan J.J. et al. (2022) выявили, что степень повреждения анатомической целостности спинного мозга при ПСМТ обратно пропорционально коррелирует со степенью невропатической боли — пациенты с полным повреждением по шкале ASIA имели более низкий средний балл выраженности боли по сравнению с теми пациентами, у которых диагностировалось неполное повреждение [21].

Таким образом, полученные нами данные коррелируют с результатами основных крупных международных исследований в области эпидемиологии боли среди пациентов с ПСМТ с учетом корректировки на численную выборку пациентов. Правильная интерпретация выявленной детерминанты боли играет решающую роль в подборе оптимального алгоритма эффективного фармакологического воздействия и способствует улучшению клинических исходов, что является приоритетной задачей у врачей, занимающихся лечением данной патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Структура болевого синдрома при ПСМТ неоднородна, наиболее распространенным вариантом является невропатическая боль, чаще «ниже уровня травмы», что необходимо учитывать врачам на разных этапах оказания медицинской помощи. Целью будущих исследований станет поиск оптимального медикаментозного подхода, направленного на различные подтипы боли, что ложится в основу персонализированной медицины.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Александр Федорович Иволгин

Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Email: aivolgin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8849-680X
SPIN-код: 3853-0450

канд. мед. наук, начальник неврологического центра, главный невролог

Россия, Москва

Андрей Сергеевич Мазур

Научный центр неврологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: A1699466@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8960-721X
Россия, Москва

Игорь Вячеславович Литвиненко

Военно-медицинская академия

Email: litvinenkoiv@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8988-3011
SPIN-код: 6112-2792
Scopus Author ID: 35734354000
ResearcherId: F-9120-2013

докт. мед. наук, профессор, начальник кафедры и клиники нервных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Николай Васильевич Цыган

Военно-медицинская академия

Email: 1860n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5881-2242
SPIN-код: 1006-2845
Scopus Author ID: 37066611200
ResearcherId: H-9132-2016

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Юрьевна Авсейцева

Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Email: tavsejceva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7596-4072

врач-невролог неврологического центра

Россия, Москва

Виктория Алексеевна Яковлева

Военно-медицинская академия

Email: 24ro80@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9839-3169
SPIN-код: 6158-5505
Scopus Author ID: 210921-010693
ResearcherId: AAZ-6393-2021

канд. мед. наук, врач-невролог клиники нервных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы