Long-term results of combined treatment of a patient with cancer of the upper ampullary rectum Complicated by bleeding

Sergey A. Alentyev; Алентьев Сергей Александрович; Oleg A. Litvinov; Литвинов Олег Александрович; Evgeniy V. Zhitikhin; Житихин Евгений Владимирович; Igor E. Onnitsev; Онницев Игорь Евгеньевич; Igor G. Ignatovich; Игнатович Игорь Глебович; Dmitriy P. Abramenkov; Абраменков Дмитрий Петрович; Artur G. Arustamov; Арустамов Артур Генрихович; Mikhail Grinev; Гринев Михаил Леонидович

doi:10.17816/rmmar64985

Отдаленные результаты комбинированного лечения больной раком верхнеампулярного отдела прямой кишки, осложненным кровотечением

Авторы: Алентьев С.А.¹, Литвинов О.А.¹, Житихин Е.В.¹, Онницев И.Е.¹, Игнатович И.Г.¹, Абраменков Д.П.¹, Арустамов А.Г.¹, Гринев М.Л.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
Выпуск: Том 39, № 3 (2020)
Страницы: 56-59
Раздел: Клиническая медицина
URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/64985
DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar64985
ID: 64985

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В клиническом наблюдении представлены результаты комбинированного лечения больной местнораспространенным раком прямой кишки, осложненным кровотечением, с использованием селективной химиомасляной эмболизации верхней прямокишечной артерии (1 рис., библ.: 4 ист.).

Ключевые слова

артериография, кровотечение, осложненный рак, рак прямой кишки, селективная эмболизация верхней прямокишечной артерии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Рак прямой кишки (РПК) занимает 3-е место в структуре злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта. В экономически развитых странах заболеваемость РПК составляет 4–6% от общего количества онкологических заболеваний [1].

В настоящее время комбинированное лечение больных РПК является общепризнанным стандартом. Наиболее часто перед оперативным вмешательством пациентам проводят курс мелкофракционной дистанционной лучевой терапии в сочетании с различными схемами химиотерапии. На фоне неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ) уменьшаются размеры опухоли и повышается ее резектабельность, что в англоязычной литературе обозначается термином «downstaiging». Анализ результатов комбинированного лечения больных РПК показал, что при применении предоперационной ХЛТ достоверно уменьшается частота местных локорегионарных рецидивов, что приводит к увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости [2].

Противопоказанием для проведения неоадъювантной ХЛТ являются осложнения онкологического процесса: распад опухоли с развитием кровотечения, параканкрозного воспаления; нарушение толстокишечной проходимости; прорастание опухоли в соседние органы малого таза с формированием межорганных и наружных свищей; кахексия. Предоперационную лучевую терапию не проводят при внутрибрюшном расположении опухоли прямой кишки (в верхнеампулярном отделе) из-за высокого риска развития тяжелых постлучевых реакций. Частота впервые выявленных осложненных форм колоректального рака составляет 60–89%, что ограничивает возможности применения комбинированного лечения больных РПК [1].

Для остановки рецидивирующих кровотечений из распадающихся опухолей прямой кишки используют методики эндоваскулярной эмболизации питающих опухоль сосудов [3, 4].

В клинике общей хирургии разработан и внедрен в клиническую практику способ комбинированного лечения рака прямой кишки (патент на изобретение РФ № 2372118), который позволяет не только купировать тяжелое осложнение — кровотечение из опухоли, но и проводить предоперационную регионарную химиотерапию злокачественных новообразований прямой кишки всех отделов.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентка З., 68 лет, поступила в клинику общей хирургии 13.02.2013 г. с жалобами на ежедневные выделение алой крови из прямой кишки в течение последних 5 дней, запоры до 7 сут, снижение массы тела на 17 кг за последние 6 мес. На догоспитальном этапе по данным фиброколоноскопии (ФКС) на 10 см от анокутанной складки выявлена стенозирующая просвет опухоль прямой кишки (гистологическое заключение от 01.02.2013 г. — умеренно-дифференцированная аденокарцинома).

Пациентка обследована в клинике общей хирургии. По данным ФКС от 13.02.2013 г. на 10 см от анокутанной складки определяется экзофитная, бугристая, стенозирующая просвет прямой кишки, кровоточащая опухоль, непроходимая для аппарата. По данным компьютерной томографии груди и живота от 15.02.2013 г. определяются очаговые изменения в S6, S8 правого легкого, в S9 левого легкого, посттуберкулезные изменения лимфатических узлов обеих подключичных, подмышечных и паратрахеальных групп, диффузное снижение плотности печени, конкременты желчного пузыря.

По данным магниторезонансной томографии малого таза от 15.02.2013 г.: на расстоянии 10 см от наружного сфинктера МР-картина образования, которое распространяется за пределы стенки прямой кишки, инфильтрирует окружающую жировую клетчатку, достигает мезоректальной фасции с признаками ее инвазии. Визуализируются множественные параректальные лимфатические узлы размерами до 11 мм. Матка тесно прилежит к образованию, достоверных МР-признаков ее инвазии не выявлено.

По данным ирригоскопии от 18.02.2013 г.: в верхнеампулярном отделе прямой кишки опухоль со «злокачественным» рельефом слизистой оболочки протяженностью 56 мм, с минимальным просветом на этом уровне 6 мм, неравномерно суживающая просвет кишки. Остальные отделы толстой кишки без особенностей.

Выставлен предоперационный диагноз: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки сT4NxM0.

Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, 22.02.2013 г. развился рецидив кровотечения — из прямой кишки одномоментно выделились до 150 мл алой крови. С гемостатической целью, а также для проведения предоперационной регионарной химиотерапии 22.02.2013 г. под местной анестезией доступом через правую общую бедренную артерию выполнены артериография нижней брыжеечной артерии, селективная катетеризация и химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии (рис. 1).

Рис. 1. Ангиограмма нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артерий больной З., 68 лет: А — до эмболизации; Б — после эмболизации верхней прямокишечной артерии

В просвет сосуда ввели суспензию химиопрепарата (оксалиплатин 75 мг) в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол 8 мл). Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидивов кровотечения из опухоли прямой кишки не было. Через 3-е сут после химиоэмболизации 25.02.2013 г. в плановом порядке выполнена операция: комбинированная передняя аппаратная резекция прямой кишки, экстирпация матки с придатками, холецистэктомия.

Гистологическое исследование операционного материала № 7426-55 от 11.03.2013 г.: язвенно-инфильтративная слизеобразующая (муцинозная) аденокарцинома прямой кишки, прорастающая всю стенку с инвазией в жировую ткань, подрастанием и частичным прорастанием миометрия (меньше 1/3) в области перешейка матки. В 5 из 20 присланных отдельно лимфатических узлов метастазы опухоли. В краях резекции опухоли не обнаружено. Матка в состоянии возрастной инволюции, элементов опухоли не обнаружено. Хронический холецистит.

Послеоперационный диагноз: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки рT4бN2аM0G2 (IIIС стадия), осложненный рецидивирующим кишечным кровотечением. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 14-е сут после операции. По месту жительства в апреле-июне 2013 г. проведено 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме XELOX. При контрольных обследованиях (последнее проведено в августе 2020 г.) данных за местный рецидив и прогрессирование онкологического процесса не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное наблюдение из практики демонстрирует технические возможности эндоваскулярной масляной химиоэмболизации питающих опухоль сосудов в комбинированном лечении больных с осложненными формами рака прямой кишки.

УВЕДОМЛЕНИЕ

Авторы внесли равный вклад в данную работу и сообщают об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

ACKNOWLEDGMENT

Authors contributed equally into this work and declare no conflict of interest.

Об авторах