Minimally invasive surgical interventions in the treatment and prevention of bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach

Bogdan N. Kotiv; Котив Богдан Николаевич; Ilya I. Dzidzava; Дзидзава Илья Игоревич; Sergey A. Alentyev; Алентьев Сергей Александрович; Petr N. Zubarev; Зубарев Петр Николаевич; Igor E. Onnicev; Онницев Игорь Евгеньевич; Aleksey V. Khokhlov; Хохлов Алексей Валентинович; Anton L. Muzharovskiy; Мужаровский Антон Леонидович; Alexandr Yankovskiy; Янковский Александр Вячеславович

doi:10.17816/rmmar64987

Миниинвазивные хирургические вмешательства в лечении и профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Авторы: Котив Б.Н.¹, Дзидзава И.И.¹, Алентьев С.А.¹, Зубарев П.Н.¹, Онницев И.Е.¹, Хохлов А.В.¹, Мужаровский А.Л.¹, Янковский А.В.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
Выпуск: Том 39, № 3 (2020)
Страницы: 65-73
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/64987
DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar64987
ID: 64987

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Лечение и профилактика осложнений портальной гипертензии на сегодняшний момент является сложной и нерешенной проблемой гепатохирургии. Летальность от пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза составляет от 22 до 100%. Цель исследования: улучшить результаты лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии за счет оптимального применения миниинвазивных вмешательств. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 128 больных с циррозом печени, у которых превалирующим осложнением портальной гипертензии явилось кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, высокий риск его возникновения или рецидива. Операция лапароскопическая деваскуляризация желудка с эндоскопическим лигированием снижает летальность от пищеводно-желудочных кровотечений по сравнению с проведением только лигирования в течение шести месяцев после операции на 21,8% (÷² = 2,61; p = 0,106), в течение года — на 25,5% (÷² = 2,75; p = 0,091), в течение двух лет после операции — на 25,4% (÷² = 1,47; p = 0,225), в течение трех лет — на 25,5% (÷² = 0,43; p = 0,051). Отмечено статистически достоверное отсутствие различий в группах больных после традиционных и эндовидеохирургических операций портокавального шунтирования по показателям уменьшения степени варикозно расширенных вен пищевода (84,3 и 86,7%), что свидетельствует о равнозначном эффекте выполненных операций. Сравнительные исследования селективных портокавальных анастомозов и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования не выявили достоверных отличий в частоте рецидивов кровотечений. Постшунтовая энцефалопатия, тромбоз и стеноз шунта чаще встречались при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте (р < 0,001), а выживаемость в группе хирургических анастомозов превосходила таковую при вышеупомянутом шуртировании. Приведенные данные указывают на то, что использование эндоскопических, эндоваскулярных, эндовидеохирургических, экстракорпоральных миниинвазивных методов является неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения пациентов с портальной гипертензией. Миниинвазивные хирургические методы лечения требуется применять в зависимости от текущей клинической ситуации и степени печеночно-клеточной недостаточности. Гибкая и избирательная тактика позволяет улучшить результаты лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией (6 рис., библ.: 14 ист.).

Ключевые слова

варикозное расширение вен пищевода, портальная гипертензия

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) — грозное осложнение синдрома портальной гипертензии, развивающееся у 80% больных и являющееся основной причиной смерти при циррозе печени (ЦП). Общая летальность при ЦП, осложненном кровотечениями, колеблется от 22 до 100%. [1, 2]. Соответственно остановка и последующая профилактика рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) является одной из основных задач лечения больных с синдромом портальной гипертензии [1–6].

В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), эндоскопические вмешательства [7, 8]. Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является одной из последних новаторских минимально инвазивных технологий, позволяющей выполнить эффективную декомпрессию портальной системы [9]. Послеоперационная летальность составляет 11–31,5%. Одним из главных недостатков данного вмешательства является быстрое развитие окклюзии стента [10]. Стенозирование анастомоза от 50 до 90% развивается в течение года у 75–100% пациентов, что требует регулярной ревизии и дилятации или переустановки анастомоза [9].

Сравнительные исследования селективных и парциальных портокавальных анастомозов и TIPS не выявили достоверных отличий в частоте рецидивов кровотечений. Oднако постшунтовая энцефалопатия, тромбоз и стеноз шунта чаще встречались при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте (р < 0,001), а выживаемость в группе хирургических анастомозов превосходила таковую при TIPS [11, 12].

Дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) в последнее время нашел широкое применение среди других вариантов портосистемного шунтирования и устойчиво занимает ведущую позицию в связи с минимальным воздействием на портальную перфузию печени и отсутствием постшунтовой энцефалопатии [12]. Рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде развивается в 5–12% случаев. Одногодичная кумулятивная выживаемость после ДСРА у больных циррозом печени составляет 85,9–95%, трехлетняя — 60–72,5%, пятилетняя — 50–53%. Основными недостатками спленоренального шунта является опасность развития послеоперационного панкреатита в раннем послеоперационном периоде, что может привести к тромбозу шунта [13].

Среди многочисленных операций, предложенных для лечения и профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных портальной гипертензией, кроме портокавальных анастомозов широкое распространение получили и операции непосредственно на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка, направленные на разобщение портальной системы с бассейном непарной и полунепарных вен [6]. В 2003 г. Helmy А. и соавт. выполнили лапароскопическую деваскуляризацию пищевода и желудка у 18 пациентов с различными стадиями цирроза печени с хорошими результатами. Автор указывает на преимущество этих операций перед открытыми: они менее травматичны, переносятся больными легко, кровопотеря составляет 150–650 мл, что значительно снижает отрицательное влияние на печень.

Одним из перспективных направлений является выполнение сочетанных операций — комбинация портокавального шунтирования и азигопортального разобщения [14]. Исследование эффективности таких комбинированных вмешательств проведено В. М. Лебезевым и соавт. (2005). Ранний рецидив пищеводно-желудочного кровотечения развился в 5,4% наблюдений при сочетанных операциях и в 13,2% случаев только портокавального шунтирования. При сравнении сочетанных операций с изолированным азигопортальным разобщением разница еще более выражена, частота рецидивов снизилась с 45 до 7,7% в отдаленном периоде.

Операции, выполняемые в течение нескольких часов (от 4 до 8) широким лапаротомным доступом, можно выполнять не всем пациентам. Значительная часть больных не может быть оперирована по причине тяжелого соматического состояния, выраженного нарушения печеночной функции.

Все перечисленное приводит к необходимости применения новых миниинвазивных, безопасных и надежных способов остановки и профилактики пищеводных кровотечений.

Несмотря на существование большого количества работ, раскрывающих вопросы применения миниинвазивных вмешательств, направленных на лечение и профилактику кровотечений, среди исследователей нет единого мнения о целесообразности и эффективности использования этой группы хирургических пособий в каждом конкретном случае.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии (ПГ) за счет оптимального применения миниинвазивных вмешательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 128 больных с ЦП, у которых превалирующими осложнениями ПГ явились кровотечение из ВРВПиЖ, высокий риск его возникновения или рецидива. У 123 человек причиной ПГ являлся ЦП, у 5 выявлен подпеченочный блок.

Средний возраст пациентов составил 52,5±12,7 лет. Мужчин — 75 (63%), женщин — 53 (37%). По критерию Child–Turcotte–Pugh больные разделены на классы: в классе «А» — 3 пациента, в классе «В» — 80, в классе «С» — 45 пациентов. Большинство пациентов на момент госпитализации были с субкомпенсированной и декомпенсированной функциями печени.

Основная группа пациентов была разделена на две подгруппы. С продолжающимся пищеводно-желудочными кровотечениями (ПЖК) поступило 55 больных — подгруппа 1. У 73 больных имело место ВРВПиЖ III–IV степени с маркерами высокого риска развития кровотечения. Эти больные отнесены в подгруппу 2. С целью сравнительного анализа эффективности миниинвазивного хирургического лечения кровотечений из ВРВПиЖ 55 пациентов подгруппы 1 были разделены на 2 подгруппы. В группе 1.1 больным было выполнено только эндоскопическое легирование (ЭЛ) как самостоятельный метод лечения (n = 35), в группе 1.2 выполнена лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка (ЛДПиЖ) с интраоперационным ЭЛ вен пищевода (n = 20). Изучение эффективности современных миниинвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических методов в профилактике пищеводных геморрагий проводилось у больных группы 2 (n = 73), которые поступили в клинику с признаками высокого риска ПЖК. Группу 2.1 составили 58 больных, которым выполнялось только ЭЛ ВРВП. Группу сравнения 2.2 составили пациенты, которым выполнена ЛДПиЖ с до- или интраоперационным ЭЛ (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм формирования групп пациентов

В качестве оценки возможности, безопасности и эффективности радикальной коррекции ПГ проведен анализ результатов лечения пациентов, которым выполнен ДСРА различными доступами. Для сравнительной оценки результатов лечения пациенты были разделены на две группы. В подгруппу 3 были определены 15 больных, которым операции выполнены лапароскопическим доступом. Контрольную группу 4 составили 38 больных, которым выполнялись оперативные вмешательства традиционным доступом.

Результаты эндоскопического лигирования вен пищевода и лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода

Для окончательной остановки ПЖК и профилактики рецидива всем пациентам основной группы (n = 128) первым этапом лечения выполнялось ЭЛ в неотложном или плановом порядке.

Показаниями к ЭЛ были: продолжающиеся и состоявшиеся ПЖК из ВРВПиЖ; рецидивирующие пищеводно-желудочные геморрагии; ВРВП III–IV степени с маркерами высокого риска развития кровотечения.

С продолжающимся ПЖК поступило 20 больных. В 35 случаях на момент госпитализации имелось состоявшееся гастроэзофагеальное кровотечение. Этим больным ЭЛ выполнялось в неотложном порядке. Эффективность лигирования в лечении острого кровотечения из ВРВП составила 92,7%. В 4 случаях временный гемостаз достигнут постановкой зонда Блэкмора. В раннем послеоперационном периоде рецидивы геморрагий развились у 5 (9,0%) больных. Повторное ЭЛ неэффективно. Окончательный гемостаз достигнут ЛДВПиЖ.

В раннем послеоперационном периоде летальность составила 7,2% (n = 4). В отдаленном периоде у 19 (65,5%) больных выявлен рецидив ВРВПиЖ. Рецидив ПЖК развился у 9 (25,7%) пациентов. В 58,4% наблюдений причиной летального исхода в отдаленном периоде явилось прогрессирование печеночной недостаточности.

В 73 (56,2%) наблюдениях ЭЛ выполнено с целью профилактики рецидива пищеводных геморрагий из ВРВП III–IV степени. В раннем послеоперационном периоде отмечен регресс степени ВРВП (рис. 2).

Рис. 2. Эффективность ЭЛ (уменьшение степени ВРВП в раннем послеоперационном периоде)

В отдаленном периоде у 38 (52,7%) больных наблюдались рецидивы ВРВП, а у 9 пациентов (12,5%) диагностировано развитие варикозной трансформации вен желудка. Рецидив ПЖК развился у 14 (19,4%) больных. Рецидив кровотечения развивался у пациентов, которым выполнялся один сеанс ЭЛ.

Отдаленный результат ЭЛ характеризуется рецидивом ВРВП у 59,7% больных (рис. 3). Рецидивы ПЖК в 26,4% случаях.

Рис. 3. Эффективность ЭЛ в отдаленном послеоперационном периоде

При неэффективности ЭЛ проводилась оценка компенсаторной функции печени с целью определения дальнейшей тактики миниинвазивного хирургического лечения. При значениях Child–Turcotte–Pugh «С» с целью профилактики гастроэзофагеальных геморрагий выполняли малоинвазивные вмешательства — повторные курсы ЭЛ ВРВП или ЛДПиЖ в комбинации с эндоскопическим лигированием. При значениях Child–Turcotte–Pugh «А, В» рассматривалась целесообразность выполнения селективной или парциальной декомпрессии ПГ.

Операция лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка (ЛДПиЖ) симультанно с ЭЛ ВРВП была выполнена для лечения 35 больных с ПГ. У 30 больных ПГ была обусловлена ЦП (20 больных отнесены к группе «С» и 5 человек к «В» по Child–Pugh). У 5 больных установлен тромбоз селезеночной и воротной вены. Выполнение ПКА этим больных было невозможным в связи с тяжестью состояния и наличием тромбоза вен портальной системы. У 15 больных ЛДПиЖ в комбинации с ЭЛ выполнена с целью лечения и профилактики рецидива ПЖК при неэффективности ЭЛ. В 20 случаях показанием служил рецидив ПЖК после неоднократного ЭЛ.

В 15 случаях хирургическое вмешательство дополнено лигированием селезеночной артерии (СА). У 4 больных операция выполнялась на фоне диуретикорезистентного асцита и дополнена выполнением фрагментарной деперитонизации брюшной стенки (операция Кальба).

Для оценки результатов лечения кровотечений из ВРВПиЖ 55 пациентов подгруппы 2 разделены на 2 подгруппы: в подгруппе 2.1 остановка ПЖК выполнена ЭЛ (n = 35); в подгруппе 2.2 в связи с неэффективностью эндоскопических методов гемостаза или рецидиве ПЖК после ЭЛ выполнялось комбинированное лечение (ЛДПиЖ с до- или интраоперационным ЭЛ вен пищевода (n = 20)) (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм формирования группы 2

Оценивали эффективность гемостаза, а также частоту рецидива ПЖК в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Все пациенты групп сравнения имели клинические признаки тяжелой печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) в соответствии с критериями Child–Turcotte–Pugh класс «С». Группы сопоставимы по полу и возрасту. В обеих группах при фиброгастроскопии определялось ВРВП III–IV степени.

В подгруппе 2.2 полноценная деваскуляризация венозной системы пищевода и желудка привела к регрессу ВРВПиЖ с III–IV до I–II степени. В раннем послеоперационном периоде отмечено 3 рецидива ПЖК. Рецидив ПЖК в раннем послеоперационном периоде в подгруппе 2.1 — у 7 (20%) больных. У 4 больных отмечены рецидивы ПЖК через 3 и 6 месяцев после ЭЛ.

Для сравнения эффективности лечения в двух группах больных провели статистическую обработку полученных данных при помощи таблиц сопряженности 2 × 2 с помощью критерия ÷² с поправкой Йетса на непрерывность.

Операция ЛДПиЖ с ЭЛ снижает летальность от ПЖК по сравнению с проведением только ЭЛ в течение шести месяцев после операции на 21,8% (÷² = 2,61; p = 0,106); в течение года — на 25,5% (÷² = 2,75; p = 0,091); в течение двух лет после операции — на 25,4% (÷² = 1,47; p = 0,225); в течение трех лет — на 25,5% (÷² = 0,43; p = 0,051).

При этом важно отметить, что в течение года, после проведения ЛДЖП с ЭЛ, снижается летальность от развития печеночно-клеточной недостаточности на 18,1% (χ² = 2,05; p = 0,152) по сравнению с группой 2.1, где ЭЛ являлось самостоятельным методом лечения.

Важно отметить, что ЛДЖП с ЭЛ снижает риск развития рецидива ВРВП в первый год после операции на 20% (÷² = 2,61; p = 0,016) по сравнению с проведением только ЭЛ. Через два и три года результаты свидетельствуют о преимуществе симультанной операции по сравнению с ЭЛ как изолированным методом лечения.

Выживаемость пациентов в подгруппе 2.2 оказалась выше аналогичных показателей в группе 2.1 на всех этапах наблюдения, хотя статистически достоверных отличий между группами не отмечено (p = 0,162) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика выживаемости пациентов в группах сравнения

Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных венозных притоков к пищеводу представляет собой малотравматичный и эффективный метод лечения ПЖК при неэффективности ЭЛ и невозможности выполнения ПКА.

Результаты лапароскопического портосистемного шунтирования

В клинике общей хирургии и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии разработана и внедрена операция ДСРА выполняемая лапароскопическим доступом (патент на изобретение № 2624812 от 2017 г.). Формирование лапароскопического селективного портокавального анастомоза впервые в России выполнено 15 больным (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм формирования групп сравнения

С целью оценки возможности и эффективности лапароскопического ДСРА проведен анализ результатов лечения 53 больных, которым выполнено формирование ДСРА различными способами. Больные были разделены на две группы. К группе 1 отнесли 15 больных, которым формирование ДСРА выполнено лапароскопическим доступом. К группе 2 — 38 больных, которым операции ДСРА были выполнены традиционным доступом.

Всем пациентам группы 1 кроме формирования анастомоза была выполнена деваскуляризация пищевода и желудка. В группе 2 деваскуляризация выполнена 32 больным. В 90% случаев ДСРА дополнялся перевязкой СА с целью коррекции тромбоцитопении тяжелой степени.

Распределение пациентов по возрасту и полу в группах сравнения были сопоставимы. Средний возраст составил 47,9±11,9 лет. По причинам формирования ПГ и степени печеночно-клеточной недостаточности существенных различий не отмечено.

У 31 (58,5%) больного показанием к формированию ПКА в плановом порядке явился рецидив ВРВПиЖ и ПЖК после ЭЛ. В 22 (41,5%) случаях показанием к формированию ДСРА были рецидивирующие ВРВП III–IV степени после профилактического ЭЛ.

Сравнительная оценка результатов лечения больных групп сравнения проводилась по критериям: объем кровопотери; длительность хода операции; частота рецидива ПЖК в раннем и отдаленном послеоперационном периоде; частота тромбоза шунта; послеоперационная летальность; частота инфекционных осложнений; длительность нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); длительность госпитализации.

Длительность операции при эндовидеохирургическом методе больше, но его разница недостоверна. Интраоперационная кровопотеря при лапароскопическом ДСРА значительно (в 2 раза) меньше, чем при традиционной операции.

Основным признаком удовлетворительного функционирования ПКА в обеих группах являлось отсутствие рецидива ПЖК из ВРВП в послеоперационном периоде. В группе 1 кровотечение из ВРВП в анамнезе было у 9 (60%) больных, в группе 2 — у 18 (47,3%).

У пациентов обеих групп выявлен постепенный регресс ВРВП. В раннем послеоперационном периоде у 4 (26,6%) больных группы 1 и у 14 (36,8%) больных группы 2 сохранялось ВРВП III степени. В отдаленном периоде выявлен более отчетливый регресс ВРВП. У большей части больных групп сравнения имело место ВРВП I–II степени.

Отмечено статистически достоверное отсутствие различий в группах по показателям уменьшения степени ВРВП (группа 1 — 84,3% и группа 2 — 86,7%) и по количеству рецидива ПЖК в отдаленном периоде, что говорит о равнозначном эффекте выполненных операций.

Инфекционные послеоперационные осложнения имели место у 6 пациентов группы 2. Инфекционных осложнений в группе 1 не выявлено.

В группе 1 после эндовидеохирургических операций пребывание больных в ОАРИТ значимо отличалось и составило 27,5±11,5 ч (от 16 до 39 ч), в группе 4 — 52,2±23,8 ч (от 39 до 77 ч).

Средний срок госпитализации пациентов после ЛДСРА составил 9,3±4,7 сут, а больных после лапаротомных операций выписывали в среднем на 17,1±3,9-е сут.

Послеоперационная летальность в результате ПКА, выполненного традиционным способом, составила 7,9%. Три летальных исхода пациентов с тяжелой декомпенсацией функции печени (класс «С» по Child–Pugh).

Таким образом, подробный анализ клинических наблюдений свидетельствует о возможности выполнения селективного ПКА эндовидеохирургическим методом в случае удобного анатомического расположения венозных структур. Лапароскопический метод безопасен, имеет преимущества перед операцией, выполненной традиционным доступом. Миниинвазивные эндовидеохирургические операции ДСРА легче переносятся пациентами, обладают минимумом осложнений, требуют меньших затрат на лечение в послеоперационном периоде.

Ближайшие и отдаленные результаты TIPS

Проведен анализ результатов формирования TIPS у 10 больных ЦП. В 7 случаях показанием к выполнению TIPS в плановом порядке были рецидивирующие ПЖК при неэффективности ЭЛ. Показаниями к выполнению ПКА у 3 больных были рецидивирующие ВРВП III–IV степени после профилактических сеансов ЭЛ. Отечно-асцитический синдром имел место у всех оперированных больных. Показаниями у всех больных являлись невозможность или высокий риск наложения традиционных парциальных ПКА. Все больные находились в листе ожидания трансплантации печени.

Возраст пациентов 48,8±12,1 лет. Лиц женского пола было 3 (30%), мужского — 7 (70%). По степени печеночно-клеточной дисфункции распределение пациентов выглядело так: класс «В» по Child–Turcotte–Pugh — 3 больных, класс «С» — 7 больных. По системе MELD пациентов (с количеством баллов от 10 до 14 баллов) — четверо, от 15 до 19 баллов — шестеро.

При выполнении 8 операций использовали непокрытые (голометаллические) стенты S.M.A.R.T. Control («Cordis», США), диаметром 8 и 10 мм, длиной 80–100 мм. В 2 операциях TIPS постановка покрытого стента Viatorr («Gore», США) диаметром 10 и 8 мм, длиной 60–100 мм. В 6 случаях использовали стенты диаметром 8 мм. Постановку стентов диаметром 10 мм выполнили четырем больным.

После выполнения TIPS тяжелых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не выявлено.

После выполнения TIPS у всех пациентов выявлено снижение давления до значения ниже 130–140 мм вод. ст. (10 мм рт. ст.). При постановке стента 8 мм отмечено снижение давления в воротной вене (ВВ) с 494±46 до 260±21 мм вод. ст. (p ≤ 0,05). В четырех случаях устанавливался стент диаметром 10 мм, при этом отмечено еще более значимое снижение давления ВВ пациентов до 191±25 мм вод. ст. Декомпрессию в системе ВВ у всех пациентов оценивали достаточной. Всем пациентам после постановки стента выполнялись эмболизация и склерозирование левой желудочной вены.

При контрольном ФГДС на 14–21-е сут после операции отмечено снижение степени ВРВП. Рецидива ПЖК в раннем послеоперационном периоде не выявлено. Разрешение отечно-асцитического синдрома отмечено у 80% больных. При выписке из стационара умеренный асцит сохранялся у 6 больных и контролировался мочегонными препаратами.

Клинические признаки энцефалопатии зафиксированы у всех пациентов. В 3 наблюдениях она имела тяжелую степень. У 7 больных признаки энцефалопатии соответствовали I степени тяжести. У всех пациентов расстройства ЦНС носили преходящий характер и корригировались консервативной терапией. Окклюзия шунта развилась у 2 пациентов из восьми при наблюдении в течение первого года. В обоих случаях выполнена реканализация просвета стента баллонной дилатацией. В течение следующих двух лет выявлено еще два случая нарушения проходимости (в виде его тромбоза) внутрипеченочного галометаллического стента. Попытка выполнения реканализации в обоих наблюдениях была безуспешной. В группе пациентов, у которых для TIPS были использованы стент-графты (n = 2), в течение 4 лет наблюдения не выявлено ни одного случая нарушения проходимости шунта.

Все случаи летальных исходов после TIPS (n = 8) произошли в отдаленном послеоперационном периоде от нарастания ПКН. Два пациента были подготовлены к трансплантации печени, которая была успешно выполнена через 1 и 1,5 года после постановки TIPS.

Приведенные данные указывают на то, что использование эндоскопических, эндоваскулярных, эндовидеохирургических, экстракорпоральных миниинвазивных методов является неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения пациентов с портальной гипертензией. Миниинвазивные хирургические методы лечения требуется применять в зависимости от текущей клинической ситуации и степени печеночно-клеточной недостаточности. Гибкая и избирательная тактика позволяет улучшить результаты лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией.

УВЕДОМЛЕНИЕ

Авторы внесли равный вклад в данную работу и сообщают об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

ACKNOWLEDGMENT

Authors contributed equally into this work and declare no conflict of interest.

Об авторах