Анемия хронических заболеваний как междисциплинарная проблема

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Анемии являются медико-социальной проблемой, поскольку ими страдает значительная часть населения. Особое место среди них занимает анемия хронических заболеваний, которая особенно актуальна при длительно текущих воспалительных процессах, системных заболеваниях и новообразованиях. Ее патогенез имеет сложный и многофакторный характер. В его основе лежат нарушение синтеза эритропоэтина и чувствительности к нему клеток-предшественниц эритропоэза, гиперпродукция факторов, угнетающих эритропоэз (фактор некроза опухолей, интерлейкины), нарушения метаболизма железа и других кофакторов гемопоэза. Анемия ухудшает течение основного заболевания, с которым сочетается. Ухудшаются качество жизни, общая выживаемость. От эффективного лечения анемии зависят время нормализации состояния больного, успех в терапии других заболеваний. Большое значение имеют дефицит железа и нарушение эритропоэза, что сходно с картиной железодефицитной анемии. Однако лечение препаратами железа может ухудшить состояние, в свете чего дифференциальная диагностика этой формы от истинной железодефицитной анемии имеет важное практическое значение. Цель лечения анемии хронических заболеваний и анемий при гематологических заболеваниях зачастую ограничена улучшением качества жизни пациентов, при этом целевое значение гемоглобина при проведении гемотрансфузий или эритропоэзстимулирующей терапии также остается темой для дискуссий. Определение целевого уровня гемоглобина у лиц с сердечной, легочной недостаточностью, получающих химиотерапию, наиболее важно, так как именно эта категория пациентов не подходит под общепринятые целевые значения гемоглобина, достижение которых не всегда указывает на отсутствие гипоксии тканей. В обзоре рассмотрены современные данные по диагностике и лечению анемии хронических заболеваний (1 рис., 2 табл., библ.: 12 ист.).

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) — это анемия, сопровождающая инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания. Ранее ее относили к перераспределительным, имеющим черты железодефицитных. АХЗ занимает 2-е место в мире по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА) [1–3] и является наиболее частой анемией у госпитализированных пациентов. У 77 % пожилых мужчин и 68 % женщин больных раком выявляется АХЗ [1].

АХЗ — сложный в патогенетическом отношении ответ организма на длительно протекающий опухолевый, инфекционный, воспалительный или аутоиммунный процесс. В ее основе лежит нарушение пролиферации эритроидных предшественников, обмена железа, сниженного ответа на эритропоэтин (ЭПО) и значительной активности про- и противовоспалительных цитокинов [4]. Термин «АХЗ» не всем специалистам представляется удачным, так как касается большой группы заболеваний, зачастую патогенетически различных [5]. Однако лучшего названия для такого рода анемии к настоящему времени предложено не было. Ряд авторов разделяют АХЗ и анемию при злокачественных новообразованиях, что, вероятно, нецелесообразно с учетом общих патогенетических механизмов и общих подходов к лечению пациентов [5].

Основные заболевания, сопровождающиеся развитием АХЗ [1], приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные заболевания, сопровождающиеся развитием АХЗ

Заболевания, ассоциируемые с АХЗ

Распространенность, %

1. Инфекции (острые и хронические):

  • вирусные, включая ВИЧ;
  • бактериальные;
  • паразитарные;
  • грибковые.

18–95

2. Злокачественные новообразования:

  • гемобластозы;
  • солидные опухоли.

30–77

3. Аутоиммунные заболевания:

  • ревматоидный артрит;
  • системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани;
  • васкулиты;
  • саркоидоз
  • воспалительные заболевания кишечника.

8–71

4. Хроническая реакция трансплантат против хозяина после органной трансплантации

8–70

5. Хронические заболевания почек, воспаление

23–50

 

Сложившейся классификации АХЗ в настоящее время нет. Для ее составления предлагаются различные критерии. Наиболее практичной нам представляется следующая классификация коллектива авторов [5, 6]:

  1. АХЗ с преимущественным дефицитом железа.
  2. АХЗ с нарушениями регуляторных механизмов эритропоэза.
  3. АХЗ с недостаточной продукцией ЭПО.

Основные вопросы патогенеза

Исследования последних десятилетий позволили установить полифакториальные патофизиологические механизмы АХЗ. Оно представляет собой сложный многокомпонентный процесс, в котором пусковую роль играет активация иммунной системы (Т-клеток и моноцитов). Под воздействием различных стимулирующих факторов экзогенного (инфекция, токсины) или эндогенного (токсичные метаболиты, циркулирующие иммунные комплексы, аутоантигены, опухолевые клетки) происхождения увеличивается продукция провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ)-1, фактор некроза опухоли (ФНО)-α, ИЛ-6, интерферон (ИФ)-γ), которые включают каскад иммунопатологических реакций, приводящих к дисбалансу между продукцией и разрушением эритроцитов. Основные патофизиологические механизмы развития АХЗ представлены на рисунке.

 

Рисунок. Основные патофизиологические механизмы развития анемии воспаления (адаптировано из [1])

 

Основным фактором развития анемического синдрома при АХЗ является нарушение в оси регуляции обмена железо–гепсидин [7]. Гепсидин регулирует абсорбцию железа из кишечника, высвобождение из макрофагов печени, селезенки и гепатоцитов [1]. Реализуется его действие путем уменьшения экспрессии ферропортина, что приводит к недостатку железа для синтеза гемоглобина у пациентов с различными типами анемий. Продукция в печени гепсидина повышается в результате действия ИЛ-6, ИФ-γ и липополисахаридов [4]. ИЛ-10 регулирует экспрессию трансферринового рецептора и повышает поступление железа, связанного с трансферрином. Кроме того, захват активированными макрофагами и деградация состарившихся эритроцитов для реутилизации железа усиливается ФНО-α через повреждение эритроцитарных мембран и стимуляцию фагоцитоза. В то же время ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 индуцируют экспрессию ферритина и стимулируют хранение и ретенцию железа в макрофагах [6, 8]. В целом эти процессы ведут к снижению концентрации железа в циркуляции и таким образом лимитируют его доступ для использования эритроцитарными предшественниками. При хроническом воспалении потребление железа макрофагами происходит главным образом за счет фагоцитоза эритроцитов и трансмембранного поступления двухвалентного железа с помощью транспортера двухвалентных металлов.

ЭПО оказывает центральное регулирующее влияние на пролиферацию эритроидных клеток. У больных АХЗ продукция ЭПО неадекватна степени анемии [4, 9]. ИЛ-1 и ФНО-α прямо ингибируют продукцию ЭПО, что обусловлено образованием под влиянием цитокинов активных форм кислорода. Ответ эритроидных предшественников на ЭПО находится в обратном соотношении с тяжестью хронического заболевания и количеством циркулирующих цитокинов: при высокой концентрации ИФ-γ и ФНО-α требуется значительно больше ЭПО, чтобы восстановить формирование эритроидного ростка.

Показано, что провоспалительные цитокины оказывают ингибирующее влияние на ЭПО-рецепторы и связанные с ними внутриклеточные сигнальные трансдукционные механизмы (митоген- и тирозинкиназное фосфорилирование) и таким образом тормозят пролиферацию клеток [3, 6]. Одновременно существующая недостаточность железа для клеточной пролиферации и синтеза гемоглобина, деструкция под влиянием цитокинов эритроцитов и повышенный эритрофагоцитоз, ведущие к снижению времени полужизни эритроцитов, вносят свой вклад в патогенез АХЗ.

Диагностика

Клинические проявления АХЗ во многом зависят от заболевания, с которым она ассоциирована. Чаще симптомы основ

×

Об авторах

Сергей Валерьевич Бондарчук

Санкт-Петербургский медико-социальный институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: dokbond@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2990-8621
SPIN-код: 4729-7234
Scopus Author ID: 56584162900
ResearcherId: M-7072-2016
Россия, 195271, Санкт-Петербург, Кондратьевский проспект, д. 72 лит. А

Kонстантин Петрович Головко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: labws@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1584-1748
SPIN-код: 2299-6153
ResearcherId: С-6865-2017

докт. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Валерьевич Овчинников

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: dv.ovchinnikov-vma@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8408-5301
SPIN-код: 5437-3457

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease // New. Eng. J. Med. 2005. Vol. 352, No. 10. P. 1011–1023.
  2. Сахин В.Т., Григорьев М.А., Крюков Е.В., и др. Патогенетические особенности развития анемии хронических заболеваний у больных со злокачественными новообразованиями и ревматической патологией // Онкогематология. 2020. № 15 (4). С. 82–90. doi: 10.17650/1818-8346-2020-15-4-82-90
  3. Сахин В.Т., Маджанова Е.Р., Крюков Е.В., Казаков С.П., Рукавицын О.А. Анемия хронических заболеваний: особенности патогенеза и возможности терапевтической коррекции (обзор литературы и результаты собственных исследований) // Онкогематология. 2018. Т. 13, № 1. С. 45–53. doi: 10.17650/1818-8346-2018-13-1-45-53
  4. Панахова Д.З. Анемия хронических заболеваний // Вестник гематологии. 2017. Т. 13, № 1. С. 33–39.
  5. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Григорьев М.А., и др. Особенности секреции интерлейкина-6, интерлейкина-1β, интерферона-γ и их влияние на развитие анемии хронических заболеваний у пациентов с ревматической патологией // Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2021. Т. 4, № 2. С. 26–33.
  6. Сахин В.Т. Анемия хронических заболеваний / под общ. ред. Е.В. Крюкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 160 с.
  7. Ganz T., Nemeth E. Hepsidin and iron homeostasis // Biochim. Biophys. Acta. 2012. Vol. 1823, No. 9. P. 1434–1443.
  8. Skikne B., Punnonen K., Caldron P., et al. Improved differential diagnosis of anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: A prospective multicenter evaluation of soluble transferrin receptor and the sTfR/log ferritin index // Am. J. Hematol. 2011. Vol. 86, No. 11. P. 923–927.
  9. Романенко Н.А. Анемия у больных онкогематологическими заболеваниями: особенности патогенеза, методы коррекции, качество жизни. Дис. … докт. мед. наук: 14.01.21. СПб., 2015. 299 с.
  10. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Демихов В.Г., и др. Анемия при злокачественных новообразованиях. Клинические рекомендации. М., 2020. 37 с. Доступен по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/624 (дата обращения 14.09.2021).
  11. Ковалев А.В., Бондарчук С.В. Качество жизни пациентов с анемией, пути коррекции // Известия Российской Военно-медицинской академии. 2019. Т. 38, No. S1–3. С. 117–121.
  12. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Рукавицын О.А. Анемия хронических заболеваний — особенности патогенеза и попытка классификации // Тихоокеанский медицинский журнал. 2019. № 1 (75). С. 33–37. doi: 10.17238/PmJ1609-1175.2019.1.33-37

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рисунок. Основные патофизиологические механизмы развития анемии воспаления (адаптировано из [1])

Скачать (334KB)
Метаданные

© Бондарчук С.В., Головко K.П., Овчинников Д.В., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах