VTORIChNAYa PROFILAKTIKA IShEMIChESKOGO INSUL'TA: VSEM LI PATsIENTAM POKAZANA GIPOLIPIDEMIChESKAYa TERAPIYa?

详细

全文:

Пациенты группы очень высокого риска, к которым относятся пациенты с ранее перенесенным сер- дечно-сосудистым событием, являются наиболее перспективными с позиции получения пользы от применения целого ряда групп препаратов, включая гиполипидемическую терапию. Именно такой акцент (наряду с повы- шенным вниманием к пациентам с сахарным диабетом) сделан (расставлены могут быть акценты) в клинических рекомендациях по лечению дислипидемии, опубликованных под эгидой целого ряда сообществ врачей Север- ной Америки [7]. Отечественные и зарубежные клинические рекомендации, посвященные вопросам вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) [2, 9] однозначны в своем определении: «… пациенту, перенесшему ишемический инсульт, показана гиполипидемическая терапия». Но может ли это утверждение быть безапелляци- онным? У всех ли пациентов с ИИ снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) будет эффективно с позиции профилактики повторных сердечно-сосудистых событий? В настоящее время ишемический инсульт рассматривается как гетерогенное заболевание, патогенети- ческие варианты которого с учетом критериев TOAST следующие: - вследствие атеротромботического поражения крупной артерии; - кардиоэмболический; - лакунарный инсульт (вследствие патологии сосудов малого диаметра); - инсульт другой этиологии; - инсульт по неизвестной причине. Также в современную практику активно вводится термин «эмболический инсульт из неуточненного источника», а для исследовательских, статистических и практических целей (прежде всего, при назначении анти- тромботической терапии), многими авторами применяется термин «некардиоэмболический инсульт», объединя- ющий все подтипы инсультов за исключением кардиоэмболического. Какова взаимосвязь вышеперечисленных патогенетических вариантов ИИ с атеросклеротическим процессом? Роль атеросклеротического процесса в развитии атеротромбоза крупных артерий не вызывает сомне- ний, впрочем как и при лакунарном подтипе - повреждение артерий мелкого калибра, как правило, протекающем при сочетании гипертензионной ангиопатии, нарушений углеводного или липидного обменов. Взаимосвязь дру- гих патогенетических вариантов ИИ с атеросклеротическим процессом, на наш взгляд, не столь однозначна. Так например, артериальная эмболия у пациентов с мерцательной аритмией не имеет прямой взаимосвязи с наруше- нием липидного обмена. Образование тромбов в ушке левого предсердия (ЛП) с последующей эмболией в сосуды головного мозга связано с появлением турбулентных потоков крови и замедлением кровотока в полости ЛП, что обусловлено отсутствием фазы активного сокращения (систолы) данной камеры сердца. Однако сами причины, приводящие к развитию такого синдрома как фибрилляция предсердий, весьма разнообразны, и могут быть обус- ловлены, как различными заболеваниями сердца, так и внекардиальными причинами (заболеваниями). Например, роль дислипидемии в развитии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка (нарушение функции расслабления (диастолической дисфункции), снижение фракции выброса (сис- толической дисфункции), а также к хронической перегрузке левого предсердия, и как следствие, его дилатации) в развитии мерцательной аритмии, не вызывает сомнений, в то время как такая роль в этиологии некоронаро- генных заболеваний, клапанных пороках неатеросклеротического происхождения, при электрических болезнях сердца (WPW-синдром, синдром Бругада) с развитием фибрилляции предсердий, совсем не очевидна. ИИ дру- гой уточненной этиологии, являясь весьма разнородным понятием, также может иметь патогенетическую связь с нарушением липидного обмена, так и не иметь ее вовсе. К примеру, развитие острого нарушения мозгового крово- обращения, связанного с приемом лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, применение противоопу- холевых препаратов) или вследствие приступа мигрени с аурой не имеют связи с атеросклеротическим процессом, однако развитие инсульта при васкулитах может сопровождаться значительно более быстрым прогрессированием атеросклероза и иметь причинно-следственную связь с сосудистым событием. И, наконец, концепция эмболичес- кого инсульта из неуточненного источника, по определению гетерогенная, также может включать в себя случаи с атеросклеротическим звеном патогенеза, так и без него. Инсульт неуточненного генеза не имеет убедительной взаимосвязи с каким-либо патогенетическим фактором или, при наличии сразу нескольких возможных причин, трудно выделить ведущий, в том числе и дислипидемию. Таким образом, гетерогенность патогенетических механизмов ИИ и различное участие в них дислипи- демии, не укладывается строго в критерии TOAST, а требует дифференцированной оценки в каждом конкретном случае. Стоит добавить, что схожим вопросом задаются и кардиологи: возможен ли автоматический перенос при- нципов терапии инфаркта миокарда I типа (включая высокоинтенсивную терапию статинами) на клинические случаи пациентов с инфарктом миокарда II типа и пациентов группы ИМБОКА (Инфаркт Миокарда Без Окклюзии Коронарных Артерий)? [1]. С учетом вышеперечисленных суждений какие исследования доступны для анализа с Целью поиска ответа на данный вопрос? На настоящий момент, единственный исследованием, изучавшим высокоинтенсивную терапию ста- тинами у пациентов, перенесших ИИ, остается исследование SPARCL, в котором было продемонстрировано снижение частоты развития повторных инсультов и ТИА на фоне терапии аторвастатином 80 мг/сут по срав- нению с плацебо на 16 %, уменьшение частоты развития нефатального инфаркта миокарда и реваскуляризации периферических артерий (включая коронарные) [5]. При этом в самом исследовании отсутствуют указания на эффективность агрессивного снижения уровня ЛПНП при различных подтипах инсульта. Ряд позднее выпол- ненных субанализов данного исследования частично позволил ответить на этот вопрос. Так, эффективность гиполипидемической терапии аторвастатином была продемонстрирована в подгруппах пациентов с различны- ми патогенетическими подтипами ИИ (поражение крупных артерий, заболевания мелких артерий, неуточнен- ный подтип) [4]. В другом субанализе группа пациентов со стенозом каротидных артерий (без уточнения его выраженности и метода визуализации) имела достоверные преимущества в виде снижения риска развития пов- торного инсульта любой этиологии и кардиоваскулярных событий [10]. В противовес этим результатам, эффек- тивность применения статинов в рамках вторичной профилактики в исследовании HPS оказалась нейтральной во многом из-за гетерогенности ИИ [8]. Мета-анализ Amarenco P. et al. (2009) показал, что высокоинтенсивная терапия статинами (исследования SPARCL, HPS, LIPID, CARE) у пациентов с некардиоэмболическим инсультом приводит к значительному снижению риска повторного инсульта (ОР 0,84; 0,71-0,99; p=0,03) и других больших кардиоваскулярных событий (ОР 0,80; 0,69-0,92; p=0,002) [9]. Однако, при исключении из анализа субгруппы пациентов с каротидным стенозом из исследования SPARCL, наблюдаемое снижение риска развития повторного инсульта в оставшихся группах оказалось значительно меньшим в сравнении с анализом, учитывавшим данную группу изначально. Из этого результата авторы делают выводы, что наиболее тесная взаимосвязь между сни- жением уровня ЛПНП и риском развития повторного ИИ отмечается при атеротромботическом подтипе ИИ, в то время как при других патогенетических вариантах (не связанных с каротидным стенозом) такая взаимосвязь требует уточнения как с позиции дальнейших исследований, так и с позиции принятия решения в конкретной практической ситуации. В подтверждение этому в регистровом исследовании Wu Y.L. (2017) прием статинов в рамках вторичной профилактики ИИ у пациентов с мерцательной аритмией никак не повлиял на риск развития повторных цереброваскулярных событий [11]. Анализируя клинические рекомендации в части касающейся коррекции дислипидемии в рамках вто- ричной профилактики ИИ, найти исчерпывающий алгоритм определения показаний для назначения гиполи- пидемической терапии затруднительно. Так, рекомендации по вторичной профилактике ИИ (2014) определяют необходимость назначения статинов с достижением соответствующих целевых значений пациентам, перенес- шим ИИ или ТИА атеросклеротического генеза без уточнения конкретных патогенетических подтипов мозго- вой катастрофы (Класс I; Уровень А) [9]. Обновленные клинические рекомендации по коррекции дислипидемии европейского общества кардиологов содержат отсутствующее в предыдущей версии суждение, которое выглядит логичным: «Дислипидемия может играть различную роль в патогенезе ИИ в зависимости от его подтипа, однако рекомендуется всем пациентам с ИИ или ТИА (без указания подтипа) назначать высокоинтенсинвую терапию статинами (Класс I; Уровень А). Ранее данная рекомендация предназначалась только пациентам с некардиоэмбо- лическим инсультом того же класса и уровня доказательности [3]. С практической точки зрения, важность выявления взаимосвязи между дислипидемией и ИИ не вызы- вает сомнений, но может занимать определенное время, требуя дополнительных консультаций специалистов и инструментальных исследований, препятствуя реализации принципа как можно более раннего назначения гипо- липидемической терапии у пациентов с ИИ с Целью улучшения прогноза заболевания [9]. Кроме того, в случае отсутствия убедительной взаимосвязи между атеросклеротическим генезом развившегося ИИ, но при выявлении заболевания, на течение которого оказывает влияние дислипидемия, гиполипидемическая терапия может назна- чаться с другой (более низкой) степенью интенсивности с соответствующими другими (более низкими) целевыми значениям ЛПНП. Таким образом, вывод о необходимости назначения гиполипидемической терапии пациентам, перенес- шим ИИ, необходимо делать, прежде всего, после выявления взаимосвязи сосудистого события и атеросклероти- ческого процесса. В то же время, некоторые причины ИИ сами по себе могут требовать коррекции дислипидемии. На наш взгляд, для практического использования целесообразно предложить дихотомическое деление ИИ на «атеросклеротического/неатеросклеротического» генеза не только по установленной роли дислипидемии в раз- витии ишемического события, но и по наличию других заболеваний, которые сами по себе требуют назначения гиполипидемической терапии. Данное деление не является заменой патогенетической классификации TOAST, а лишь представляет собой рабочий инструмент при принятии решения о назначении гиполипидемической тера- пии, определении ее интенсивности и установке соответствующих целевых значений ЛПНП.