PERIOPERATsIONNYY INSUL'T I POSLEOPERATsIONNAYa MOZGOVAYa DISFUNKTsIYa: EPIDEMIOLOGIYa, OSOBENNOSTI PATOGENEZA, SOVREMENNYE VOZMOZhNOSTI INTENSIVNOY TsEREBROPROTEKTsII V PREDOPERATsIONNOM «PROFILAKTIChESKOM» OKNE

全文:

Периоперационный инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения с формированием инфаркта мозга (значительно реже - внутричерепного кровоизлияния) и внезапным развитием или нарастанием неврологической симптоматики в интраоперационном периоде или в течение 30 дней после хирургической опера- ции, при этом возникшая неврологическая симптоматика сохраняется не менее 24 часов либо приводит к леталь- ному исходу в более короткий срок (Цыган Н.В. с соавт., 2018). Ввиду отчетливых временных рамок возможного дебюта, периоперационный инсульт является уникаль- ной формой острых нарушений мозгового кровообращения, имеющей прогнозируемый характер, что формирует дополнительные возможности его диагностики, лечения и профилактики. В то же время, сравнительно низкая час- тота периоперационного инсульта существенно затрудняет исследование особенностей его патогенеза и создание эффективных алгоритмов профилактики и лечения. Периоперационный инсульт также является видом внутри- госпитального инсульта, который имеет определенные трудности диагностики и особенности лечения (Коломен- цев С.В. с соавт., 2017). В 2019 г. опубликованы результаты исследования NeuroVISION - первого крупного международного многоцентрового клинического исследования эпидемиологии периоперационного инфаркта мозга и его влияния на ближайшие и отдаленные исходы некардиохирургических операций (Mrkobrada M. et al., 2019). Согласно резуль- татам исследования NeuroVISION периоперационный инсульт развивается после 0,5% некардиохирургических операций, ежегодно в мире выполняется 200 миллионов крупных некардиохирургических операций у взрослых (Mrkobrada M. et al., 2019), таким образом, ежегодно в мире развивается 1 миллион периоперационных инсультов при некардиохирургических операциях у взрослых. В 2016 г. в мире развилось 13,7 миллионов новых инсультов (Johnson C.O. et al., 2019). С учетом вышеизложенных данных, периоперационные инсульты составляют не менее 7% от общего количества мозговых инсультов. Важными особенностями патогенеза периоперационных инсультов на примере операций коронарного шунтирования являются низкая частота (1%) геморрагического типа и высокая доля эмболического подтипа в структуре патогенетических подтипов ишемического периоперационного инсульта (Likosky D.S. et al., 2003): эмбо- лический - 62%; вследствие гипоперфузии - 9%; лакунарный - 3%; тромботический - 1%; несколько причин - 10%; неклассифицированный - 14%. В 2010-2013 гг. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Санкт-Петербургском государс- твенном педиатрическом медицинском университете были проведены взаимодополняющие экспериментальные и клиническое исследования, результаты которых позволили разработать концепцию послеоперационной мозговой дисфункции, определить патогенетические варианты повреждения головного мозга при хирургических операци- ях, а также патогенетически обосновать соответствующие им клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции (рис.): - периоперационный инсульт, - симптоматический делирий раннего послеоперационного периода, - отсроченные когнитивные нарушения. Необходимо отметить, что в исследовании NeuroVISION (Mrkobrada M. et al., 2019) изменения нервной системы после хирургических операций у пациентов старше 65 лет оценивали также по наличию трех патологи- ческих состояний: - асимптомный периоперационный инфаркт мозга (диагностирован после 7,1% операций, отношение рисков инсульта или транзиторной ишемической атаки в течение 1 года после операции - 4,13, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,14-14,99, абсолютное повышение риска 3%, p=0,019); - делирий в течение 3 дней после операции (диагностирован у 5% пациентов без периоперационного инфаркта мозга, а также у 10% пациентов с асимптомным периоперационным инфарктом мозга; отношение рисков 2,24, 95% ДИ 1,06-4,73, абсолютное повышение риска 6%, p=0,029); - отсроченные когнитивные нарушения через 1 год после операции (диагностированы у 42% пациентов с асимптомным периоперационным инфарктом мозга, а также у 29% пациентов без периоперационного инфаркта мозга; отношение шансов 1,98, 95% ДИ 1,22-3,2, p=0,005). У 13% пациентов с асимптомным инфарктом мозга были выявлены множественные очаги острого ише- мического повреждения головного мозга, что косвенно свидетельствует в пользу их эмболического генеза (Mrko- brada M. et al., 2019). Послеоперационная мозговая дисфункция - это изменение структурного и функционального состояния головного мозга преимущественно сосудистого генеза, возникающее в хирургической практике в интраопера- ционном или раннем послеоперационном периоде, проявляющееся в виде преходящих или стойких нарушений функций нервной системы (Цыган Н.В. с соавт., 2017). единство патогенетических механизмов развития перио- перационного инсульта, симптоматического делирия раннего послеоперационного периода и отсроченных когни- тивных нарушений позволяет экстраполировать данные о факторах риска, возможностях профилактики и лечения наиболее частых клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции (отсроченных когнитивных нару- шений, симптоматического делирия раннего послеоперационного периода) на периоперационный инсульт. Кроме того, отсроченные когнитивные нарушения и симптоматический делирий раннего послеоперационного периода развиваются ориентировочно в 40 раз чаще, чем периоперационный инсульт, что позволяет значительно умень- шить размер выборочной совокупности при проведении клинических исследований периоперационного инсульта в структуре послеоперационной мозговой дисфункции. В хирургической практике сроки дебюта периоперационного инсульта ограничены интраоперацион- ным и ранним послеоперационным периодами, что формирует предоперационное «профилактическое» окно, ког- да стандартную тактику профилактики инсульта целесообразно дополнять интенсивной церебропротекцией. В рамках интраоперационного «профилактического» окна и послеоперационного «профилактического» окна может потребоваться профилактика и коррекция факторов риска периоперационного инсульта - нарушений прецереб- ральной и церебральной гемодинамики, из которых наибольшую значимость имеет фибрилляция предсердий. С учетом особенностей патогенеза периоперационного инсульта и послеоперационной мозговой дисфун- кции, оптимальной схемой интенсивной церебропротекции в рамках предоперационного «профилактического» окна является сочетание ангипоксантного лекарственного препарата на основе янтарной кислоты, оказывающего цитопротективное влияние на нейроны, нейроглию и эндотелий, а также лекарственного препарата холина аль- фосцерата, обладающего высокой биодоступностью и способствующего сохранению функциональной активности холинергической нейромедиаторной системы, состояние которой в наибольшей степени определяет клиническую картину и степень тяжести периоперационного инсульта и отсроченных когнитивных нарушений. Таким образом, особенности патогенеза и профилактики периоперационного инсульта и послеопера- ционной мозговой дисфункции необходимо учитывать в хирургической практике в пред-, интра- и послеопера- ционном периодах, в терапевтической практике при подготовке пациента к операции, а также в неврологической практике при работе в составе мультидисциплинарной бригады.

作者简介

N Tsygan

R Andreev

A Ryabtsev

V Yakovleva

S Kolomentsev

A Trashkov

A Peleshok

M Odinak

G Khubulava

I Litvinenko

参考

补充文件