生命优先事项“健康”的重要性对患者对门诊医疗组织态度形成的影响

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последние годы большое внимание уделяется исследованиям поведения пациентов при получении ими медицинской помощи. Это объясняется тем, что результат деятельности системы здравоохранения во многом зависит именно от поведения самих пациентов. С другой стороны, их удовлетворенность рассматривается как один из базовых критериев оценки качества деятельности медицинских организаций, во многом предопределяя социальную эффективность всей системы здравоохранения. При отходе от патерналистской модели охраны здоровья такой подход становится все более актуальным [1–3].

Поведение человека (пациента) формирует его образ жизни, который, в свою очередь, ответствен за половину всего факторного влияния на общественное здоровье [4]. Принимая во внимание такую зависимость, можно утверждать, что, изменяя поведение человека, можно изменить его образ жизни, а значит, и факторное влияние на его здоровье. Формирование поведения происходит под воздействием жизненных приоритетов или ценностей [5, 6]. Индивидуальная структура жизненных приоритетов может оказывать существенное влияние на восприятие многих элементов окружающего мира, в том числе и системы здравоохранения. В итоге жизненные приоритеты и их структура позволяют управлять (в определенных пределах) поведением человека [7–9]. Например, изменяя значимость некоторых жизненных ценностей, например «здоровье», появляется возможность изменять (в определенной мере) всю структуру, которая, в свою очередь, влияет на отношение пациента к системе здравоохранения, поскольку это в полной мере субъективная характеристика, формируемая при непосредственном участии или даже доминировании представлений пациента об окружающем мире и правилах его построения.

Несмотря на высокую значимость жизненных ценностей в процессах формирования индивидуального и общественного здоровья, исследования их значимости и влияния немногочисленны. В работах С.Н. Черкасова представлена полноценная характеристика жизненных приоритетов населения старших возрастных групп (60 лет и старше) в разрезе возрастных групп и гендерных различий [10, 11]. Иерархия жизненных приоритетов и их влияние на уровень физической активности молодежи представлены в работе О.В. Абрамовой, а структура жизненных приоритетов как социальной детерминанты здоровья у женщин репродуктивного возраста описана в работе И.Л. Соповой и соавт. [12, 13]. А.А. Чаусов и соавт. исследовали жизненные ценности, определяющие медицинскую активность и ценностные ориентации матерей при уходе за их новорожденными детьми [14].

Следовательно, анализ влияния отдельных жизненных приоритетов пациентов на формирование их отношения к организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, является актуальной задачей в организации здравоохранения как потенциальной возможности управленческого воздействия на степень удовлетворенности пациентов.

Цель исследования: провести анализ влияния структуры жизненного приоритета «здоровье» на формирование отношения пациента к организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Первичные данные были получены путем анонимного анкетирования 486 пациентов медицинских организаций Москвы. Всего в авторской анкете было предложено восемь вариантов приоритетов: «семья», «работа», «образование», «карьера», «здоровье», «материальные блага», «духовные ценности», «вера (религия)». При ответе респондент располагал предложенные приоритеты в иерархическом порядке по степени убывания их значимости для него себя лично. Цифрой «один» опрашиваемый отмечал самый значимый для себя жизненный приоритет, и далее по убыванию он располагал все остальные указанные приоритеты. Допускалось отмечать несколько приоритетов на одном уровне значимости.

Для разделения на группы сравнения использовалось понятие стандартности структуры, т. е. соответствие индивидуальной структуры жизненных приоритетов коллективной структуре. В этой структуре жизненный приоритет «здоровье» чаще всего располагался на третьем месте. Каждый третий опрошенный пациент (34 из 100) придерживался именно такого мнения. На первом месте в иерархии его расположили 18 из 100 опрошенных, а 19 из 100 расположили его на втором месте. Следовательно, треть пациентов, включенных в группу исследования, считали жизненный приоритет «здоровье» очень значимым. Эти пациенты (147 человек) и были включены в основную группу. 228 пациентов расположили жизненный приоритет «здоровье» на третьем месте (большинство), и они были исключены из дальнейшего рассмотрения. Пациенты, включенные в контрольную группу, располагали жизненный приоритет «здоровье» на четвертом и последующих местах в иерархии (112 человек), т. е. считали его менее значимым по сравнению с другими приоритетами.

С учетом непараметрического характера распределения первичных данных для сравнения групп использовали критерий достоверности различий χ², для определения зависимости использовали коэффициент ассоциации — К_а.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Место в иерархии жизненного приоритета «здоровье» достоверно не повлияло на оценку деятельности медицинских организаций, к которым прикреплены пациенты. Средняя величина оценки была несколько ниже в основной группе (3,24 ± 0,1 балла), чем в контрольной (3,45 ± 0,09 балла) (р > 0,05).

Частота посещения организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, была выше в основной группе пациентов. В течение года, предшествующего исследованию, они посетили поликлинику в среднем 3,23 раза, тогда как пациенты контрольной группы — только 2,02 раза (р < 0,05). Наибольшая разница между сравниваемыми группами регистрировалась в величине удельного веса тех пациентов, которые наиболее часто и наиболее редко обращались в организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Так, в основной группе (высокий статус жизненного приоритета «здоровье») обращения с частотой более 5 раз в год зафиксировано у 24,5 % пациентов, тогда как в контрольной группе (низкий статус жизненного приоритета «здоровье») только у 6,3 %. Треть пациентов основной группы (29,3 %) крайне редко посещали организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в контрольной группе таковых было 40,2 % (различия достоверны, р < 0,05).

Значимой зависимости между частотой посещения поликлиники и оценкой деятельности медицинской организации в данном случае не выявлялось, однако коэффициент корреляции между частотой визитов в поликлинику и оценкой ее деятельности составил в основной группе пациентов 0,18, а в контрольной — 0,24.

В основной группе наблюдался резкий скачок оценки в подгруппе пациентов, которые очень часто обращались в организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В контрольной группе пациентов такого резкого скачка не выявлено, но тенденция к увеличению оценки при увеличении частоты посещений также прослеживается. Минимальные оценки у пациентов, которые крайне редко бывают в поликлинике, а максимальные — у пациентов, посещающих ее более 5 раз в год (табл. 1).

 

Таблица 1. Оценка качества организации деятельности медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в зависимости от частоты ее посещения пациентами с различной иерархической значимостью жизненного приоритета «здоровье»

Table 1. Assessing the quality of organization of the activities of a medical organization providing medical care in an outpatient setting, depending on the frequency of its visits by patients with different hierarchical significance of the life priority “Health”

Частота посещения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Основная группа (высокая значимость жизненного приоритета «здоровье»)	Контрольная группа (низкая значимость жизненного приоритета «здоровье»)	Достоверность различий
Крайне редко (менее 1 раза в год)	3,12 ± 0,11	3,13 ± 0,11	> 0,05
1–2 раза в год	3,09 ± 0,1	3,59 ± 0,08	< 0,05
3–5 раз в год	3,15 ± 0,1	3,74 ± 0,07	< 0,05
Более 5 раз в год	3,72 ± 0,07	3,71 ± 0,07	> 0,05
Независимо от частоты посещений	3,24 ± 0,1	3,45 ± 0,09	> 0,05

 

Более строгое отношение к оценке деятельности администрации города (округа) по организации медицинского обслуживания наблюдалось, но только в отношении контрольной группы пациентов. Единственный случай (относительно всех ранее исследованных признаков, факторов и детерминант), когда оценка деятельности администрации города (округа) была выше, чем оценка деятельности конкретной медицинской организации, в группе пациентов с высокой значимостью жизненного приоритета «здоровье» (3,33 ± 0,1 против 3,24 ± 0,1 балла). Несмотря на отсутствие достоверных различий с позиций вариационной статистики (р > 0,05), этот факт следует отметить и принять во внимание.

Оценка деятельности администрации города (округа) по организации медицинского обслуживания была одинакова в основной и контрольной группах пациентов (3,33 ± 0,1 балла в основной группе и 3,32 ± 0,11 балла в контрольной) (р > 0,05). Разница в оценках в основной группе составила 0,07 балла, тогда как в контрольной группе 0,13, т. е. в два раза больше, и знак различий отличался. Если в основной группе он был положительным, то в контрольной — отрицательным.

В основной группе пациентов наблюдался стандартный тренд, заключающийся в повышении величины оценок деятельности администрации по организации медицинского обслуживания по мере увеличения частоты обращения в медицинскую организацию. Минимальные оценки регистрировались при редком обращении, а максимальные — при частом (табл. 2). В контрольной группе наблюдался феномен, когда рост оценок при увеличении частоты обращения прерывался резким падением оценок при частоте обращения в медицинскую организацию более 5 раз в год.

 

Таблица 2. Оценка качества деятельности администрации по организации медицинского обслуживания в зависимости от частоты посещения пациентами с различной иерархической значимостью жизненного приоритета «здоровье» медицинского учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Table 2. Assessing the quality of the administration’s activities in organizing medical care depending on the frequency of visits by patients with different hierarchical significance of the life priority “Health” to a medical organization providing medical care in an outpatient setting

Частота посещения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Основная группа (высокая значимость жизненного приоритета «здоровье»)	Контрольная группа (низкая значимость жизненного приоритета «здоровье»)	Достоверность различий
Крайне редко (менее 1 раза в год)	3,16 ± 0,12	3,11 ± 0,13	>0,05
1–2 раза в год	3,22 ± 0,1	3,46 ± 0,09	>0,05
3–5 раз в год	3,31 ± 0,11	3,61 ± 0,08	<0,05
Более 5 раз в год	3,67 ± 0,07	3,0 ± 0,14	<0,05
Независимо от частоты посещений	3,33 ± 0,1	3,32 ± 0,11	>0,05

 

Корреляционной зависимости между частотой посещения поликлиники и оценкой деятельности администрации по организации медицинского обслуживания выявлено не было. Коэффициент корреляции между частотой посещения поликлиники и оценкой составил 0,15 в основной группе пациентов и 0,09 — в контрольной. Такие значения коэффициента корреляции свидетельствуют об отсутствии значимой зависимости между исследуемыми параметрами.

Регистрируемые разнонаправленные тренды оценки в зависимости от частоты обращения в медицинские организации оправдывают проведение подробного анализа отношения пациентов основной и контрольной группы к конкретным аспектам деятельности организаций, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно.

Отсутствие претензий к организации работы поликлиники чаще отмечалось среди пациентов основной группы, однако различия между группами были недостоверными (р > 0,05). Половина пациентов с высокой значимостью жизненного приоритета «здоровье» (50 из 100 опрошенных) не высказали претензий к организации деятельности медицинской организации. Среди пациентов с низкой значимостью жизненного приоритета «здоровье» таковых было несколько меньше (45 из 100 опрошенных). Они чаще критиковали режим работы поликлиники (10 и 5 из 100 опрошенных в контрольной и основной группе соответственно) (р < 0,05). По остальным аспектам деятельности медицинской организации достоверных различий в частоте высказанных претензий между сравниваемыми группами не было.

Наиболее часто претензии как пациентами основной, так и контрольной группы высказывались в отношении организации работы врачей — участковых и узких специалистов. Каждый пятый пациент (23 и 21 из 100 опрошенных основной и контрольной групп соответственно) был недоволен работой участковых врачей, каждый третий (28 и 29 из 100 опрошенных основной и контрольной групп соответственно) высказывал претензии к организации работы узких специалистов.

В результате общее число высказанных претензий к подразделениям в основной группе составило 76 из 100 опрошенных пациентов, а в контрольной группе — 79 из 100. Одинаковая частота высказанных претензий сочеталась с более высокой оценкой качества организации работы медицинской организации пациентов контрольной группы, что указывает на более положительный настрой пациентов с низкой значимостью жизненного приоритета «здоровье».

Наибольший градиент между оценками был зафиксирован только в отношении режима работы поликлиники (К_а = –0,36; χ² = 1,8; ДК = –3,01) (р > 0,05). Используя классический подход определения достоверности различий, значение критерия χ² не достигает критического уровня, однако полученные результаты свидетельствуют о некотором влиянии места в иерархии приоритетов жизненной ценности «здоровье».

Уровень доступности медицинской помощи, по мнению пациентов, является определяющим при выставлении интегральной оценки деятельности медицинской организации. Большинство пациентов основной и контрольной групп считали медицинскую помощь доступной (69 и 67 из 100 опрошенных в основной и контрольной группе соответственно) (р > 0,05).

Интегральная оценка качества организации медицинской помощи пациентами основной группы, считавшими медицинскую помощь доступной, составила 3,53 ± 0,19 балла, а пациентами контрольной группы — 3,65 ± 0,18 балла. Если пациенты считали медицинскую помощь недоступной, то в основной группе их оценка составляла только 2,5 ± 0,14 балла, а среди пациентов контрольной группы — 2,33 ± 0,13. Разница в оценках составила 1,03 балла среди пациентов основной группы и 1,32 балла среди пациентов контрольной группы.

Еще больше восприятие доступности влияло на величину интегральной оценки деятельности администрации города (округа) по организации медицинского обслуживания. Среди пациентов, которые считали жизненный приоритет «здоровье» весьма значимым, оценка составила 3,65 ± 0,12 балла при условии, что они считали медицинскую помощь доступной, и 2,58 ± 0,07 балла, если они считали ее недоступной. Разница в оценках составила 1,07 балла. Среди пациентов с низкой значимостью жизненного приоритета «здоровье» оценка деятельности медицинской организации и администрации города (округа) при условии, что они считали медицинскую помощь доступной, не отличалась (3,65 ± 0,18 против 3,65 ± 0,12 балла), так же как и в случае рассмотрения ими медицинской помощи как недоступной (2,33 ± 0,14 против 2,58 ± 0,07 балла). То есть при восприятии медицинской помощи как недоступной пациенты с низким статусом жизненного приоритета «здоровье» возлагали большую ответственность на медицинскую организацию, а не на администрацию города (округа).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общая оценка деятельности организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не зависит от места в иерархии жизненных приоритетов ценности «здоровье», однако при средней частоте посещений (1–5 раз в год), что является наиболее распространенной характеристикой потребности в амбулаторной медицинской помощи. Оценка качества деятельности такой организации выше в контрольной группе пациентов, т. е. при низкой значимости жизненного приоритета «здоровье».

Пациенты одинаково оценивают деятельность администрации по организации медицинского обслуживания независимо от значимости жизненного приоритета «здоровье» (3,33 ± 0,1 против 3,32 ± 0,11 балла). При низкой значимости этого приоритета оценка деятельности администрации города (округа) была выше оценки деятельности конкретной медицинской организации (3,33 ± 0,1 против 3,24 ± 0,1 балла). Достоверные различия в оценках пациентов основной и контрольной групп наблюдались среди обращающихся в медицинскую организацию более 3 раз в год.

Несмотря на более высокие интегральные оценки, выставленные пациентами с низкой значимостью жизненного приоритета «здоровье», и более низкий удельный вес не высказавших претензий к организации деятельности поликлиники, они чаще были недовольны отдельными аспектами организации работы медицинской организации и режиму ее работы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Вклад авторов. С.Н. Черкасов — вклад 25 % (концепция и дизайн исследования, написание текста); А.В. Мартиросов — вклад 25 % (сбор и обработка полученных данных, написание текста); М.Г. Карайланов — вклад 15 % (обработка и анализ полученных данных, написание текста); А.В. Федяева — вклад 20 % (сбор и обработка материалов, написание текста); И.Н. Мороз — вклад 15 % (статистическая обработка данных, обзор литературы). Все авторы прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

作者简介

Sergey N. Cherkasov

V.A. Trapeznikov Institute of Control Sciences of the Russian Academy of Sciences

Email: cherkasovsn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1664-6802
SPIN 代码: 5392-9889

MD, Dr. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow

Aram V. Martirosov

V.A. Trapeznikov Institute of Control Sciences of the Russian Academy of Sciences; Reaviz Moscow Medical University

Email: dr.martirosov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5240-8372
SPIN 代码: 1500-8468

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Mikhail G. Karailanov

Military Medical Academy

编辑信件的主要联系方式.
Email: vmeda-nio@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6584-9492
SPIN 代码: 7110-9788
Scopus 作者 ID: 23473000300
Researcher ID: J-1471-2016

MD, Dr. Sci. (Medicine); Associate Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Anna V. Fedyaeva

V.A. Trapeznikov Institute of Control Sciences of the Russian Academy of Sciences

Email: orgzdravotdel@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8874-0921
SPIN 代码: 4383-7594

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Moscow

Irina N. Moroz

Belarusian State Medical University

Email: moroz_iri@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7430-3237
SPIN 代码: 2933-9746

MD, Dr. Sci. (Medicine)

白俄罗斯, Minsk

参考

补充文件