术中超声监测在专门外科护理阶段清除弹片伤军人软组织异物的有效性评价

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Привлечение гражданских медицинских учреждений к оказанию помощи в условиях военных конфликтов и в период контртеррористических операций стало немаловажным направлением системы медицинского обеспечения.

Однако их готовность к выполнению задач по предназначению в современных условиях проведения специальной военной операции определяется только накопленным опытом оказания медицинской помощи пациентам с травмами различной степени тяжести и локализации при отсутствии специального опыта и знаний о структуре санитарных потерь и вульнерологических особенностях современных военных конфликтов. Учет этих фактов является неотъемлемой частью организационно-плановых и лечебно-профилактических подготовительных мероприятий персонала гражданских учреждений. Особенности травм, ранений и поражений, а также тактика ведения таких пациентов требуют особых усилий от гражданских медицинских специалистов, направленных на достижение целей лечения, сохранения и укрепления здоровья [1].

Так, в вооруженных конфликтах последних десятилетий отмечается возрастание частоты осколочных ранений (ОР) с превалирующим повреждением конечностей и головы. Следствием этого являются повреждения мягких тканей (МТ), характеризующиеся обширностью и глубиной, а также неизбежным первичным бактериальным загрязнением, приводящим к развитию инфекционных осложнений [2].

Традиционное хирургическое удаление инородных тел (ИТ) у пациентов с ОР МТ является весьма инвазивным и технически сложным оперативным вмешательством, которое в ряде случаев сопряжено с риском развития серьезных послеоперационных осложнений. В этом случае особую значимость приобретают целенаправленные тактические подходы и современные методы хирургической техники и навигации, которые обеспечивают эффективное и безопасное удаление осколков из МТ с минимальной травматизацией окружающих анатомических структур [3, 4].

Учет всего вышеизложенного, в том числе структуры и характера ОР в современных военных конфликтах, а также применение современных методов диагностики и визуализации позволят не только своевременно реагировать на целый ряд чрезвычайно важных вопросов, касающихся улучшения качества и результатов лечения раненых, но и выявить и сформировать тенденции возможного их изменения в будущем, способствуя развитию системы оказания хирургической помощи на различных этапах медицинской эвакуации [5, 6].

Цель исследования — улучшение результатов лечения военнослужащих с ОР путем учета спектра повреждений и применения интраоперационного ультразвукового контроля (УЗ контроля) при удалении ИТ МТ на этапе специализированной хирургической помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения характеристики повреждений, а также оценки эффективности использования интраоперационного УЗ контроля при удалении ИТ МТ у военнослужащих с ОР проведен учет основных статистических данных, основанный на анализе 253 историй болезни военнослужащих с боевыми хирургическими травмами и поражениями, которым медицинская помощь оказывалась на стационарном этапе специализированной хирургической помощи в ГБУ РО «Центральная городская больница им. Н.А. Семашко» (г. Ростов-на-Дону).

Для удаления ИТ использовали стандартные хирургические инструменты (зубчатый прямой зажим Кохера, зажим типа «москит»). Визуализацию осуществляли при помощи УЗ диагностической медицинской системы «РуСкан 60» (производитель НПО «Сканер», Россия) при помощи линейного высокочастотного датчика L12-3E, а также конвексного низкочастотного датчика С5-2. Всем больным при поступлении выполнялись рентгенограммы области повреждений, после чего выполнялось УЗИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как правило, в связи с многоэтапностью оказания медицинской помощи и сроками доставки раненых на этап специализированной медицинской помощи оперативные вмешательства выполняли на 3–5-е сут после получения ранения. На момент госпитализации пациентам выполняли рентгенографию и УЗ сканирование области ранения. Все ИТ визуализировались как металлические осколки от разорвавшихся снарядов. У 164 (64,8 %) пациентов осколки локализовались в пределах одной анатомической области (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение изолированных ОР по локализации повреждений

Fig. 1. Distribution of isolated shrapnel wounds by damage localization

 

Установлено, что из 164 пациентов с локализацией осколков в одной анатомической области у 43 (26,2 %) ИТ находились в МТ нижних конечностей, у 29 (17,7 %) — верхних конечностей, у 25 (15,2 %) — брюшной стенки, у 23 (14,0 %) — грудной клетки, у 22 (13,4 %) — поясничной области, у 19 (11,6 %) — головы и шеи, у 3 (1,8 %) — промежности.

При этом у 78 (47,6 %) пациентов имелся одиночный осколок, у 49 (29,9 %) определялось 2–3 осколка и у 37 (22,6 %) выявляли наличие множественных ИТ — до 15 осколков (рис. 2).

 

Рис. 2. Доля одиночных и множественных изолированных ОР

Fig. 2. The proportion of single and multiple isolated shrapnel wounds

 

У 89 (35,2 %) пациентов отмечали наличие ИТ в нескольких анатомических областях: нижние конечности, включая ягодицу, верхние конечности, голова и шея, грудная стенка, брюшная стенка, поясничная область, промежность (рис. 3).

 

Рис. 3. Распределение сочетанных ОР по локализации повреждений

Fig. 3. Distribution of combined shrapnel wounds by damage localization

 

Размеры ИТ варьировали от 1 мм до 2 см.

Из 89 пациентов с сочетанными ОР у 35 (39,3 %) ИТ локализовались в МТ нижних и верхних конечностей, а также брюшной стенки, у 18 (20,2 %) — нижних и верхних конечностей, грудной клетки, шеи и головы, у 14 (15,7 %) — грудной клетки, поясничной области и шеи, у 13 (14,6 %) — нижних конечностей, включая ягодицы, поясничной области и головы, у 9 (10,1 %) — грудной клетки, головы и шеи. При этом у каждого пациента выявляли в МТ от 20 до 50 ИТ различных размеров.

Следующим этапом являлось формирование основных показаний к удалению ИТ: размеры осколка более 7 мм, локализация ИТ в зоне крупных сосудов и нервных стволов, развитие острого гнойного процесса в области раневого канала.

Одним из оптимальных вариантов лечения военнослужащих с осколочными ранениями является применение методов интервенционной радиологии, в частности удаление ИТ МТ под УЗ контролем. При этом выполнение хирургической процедуры под УЗ контролем имеет определенные преимущества перед использованием с такой же целью рентгеновской флюроскопии, которая не позволяет в должной мере визуализировать хирургический инструментарий вблизи сосудисто-нервных пучков, что существенно повышает риск их повреждения.

Так, все пациенты были разделены на две группы. В I группу (контрольную) входили 118 пациентов, у которых ИТ удаляли традиционным способом. Во II группу (опытную) были включены 135 пациентов, у которых ИТ удаляли из МТ с применением постоянной интраоперационной УЗ визуализации.

Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов в исследуемых группах и установлено, что в I группе оперативное вмешательство у 65 (55,1 %) пациентов выполнялось под местной анестезией и у 53 (44,9 %) — под наркозом. При этом, как правило, в операции участвовали не менее двух хирургов. В зависимости от локализации ИТ в МТ для их удаления выполняли оперативные доступы длиной от 10 до 30 см (M ± m 18,7 ± 6,5 см) (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Традиционный доступ по задней поверхности левого предплечья

Fig. 4. Traditional access on the back of the left forearm

 

Рис. 5. Традиционный доступ по передней поверхности правого плеча

Fig. 5. Traditional access on the front surface of the right shoulder

 

Время оперативного вмешательства варьировало от 40 мин до 5 ч (M ± m 2,3 ± 0,6 ч). В ходе него удавалось удалить не более 2 ИТ (осколков). В 36 (30,5 %) случаях не удавалось визуализировать и удалить ИТ, оперативное вмешательство завершалось дренированием операционной раны.

В I группе у 17 (14,4 %) пациентов развились послеоперационные раневые инфекционные осложнения, которые потребовали дополнительного лечения. Сроки пребывания в стационаре пациентов I группы после операции варьировали от 7 до 14 сут (M ± m 10,8 ± 2,5 сут).

Во II группе у всех пациентов оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией. При этом в операции участвовал только один хирург вместе с операционной сестрой. После УЗ визуализации ИТ в МТ (рис. 6) его удаляли одним из двух способов. Первый способ — через раневой канал, второй — через отдельный минимальный разрез по кратчайшей траектории. Второй способ использовали, когда ИТ находилось на достаточно большом расстоянии от входного отверстия раневого канала на кожном покрове (рис. 7). При этом размеры операционного дополнительного доступа, как правило, были сопоставимы с диаметром извлекаемого ИТ и варьировали от 5 до 15 мм (M ± m 8,2 ± 1,4 мм) (рис. 8). В процессе оперативного вмешательства удавалось убрать все визуализируемые осколки. Как правило, во время операции удаляли 3–4 осколка (максимально — до 10). Время оперативного вмешательства во II группе колебалось от 3 до 35 мин (M ± m 18,5 ± 4,3 мин).

 

Рис. 6. УЗ визуализация инородного тела в мышцах плеча

Fig. 6. Ultrasound imaging of a foreign body in the shoulder muscles

 

Рис. 7. Ультразвуковая визуализация браншей зажима с инородным телом

Fig. 7. Ultrasonic visualization of the clamp branches with a foreign body

 

Рис. 8. Размер операционного доступа, сопоставимый с диаметром извлекаемого инородного тела

Fig. 8. The size of the surgical access is comparable to the diameter of the extracted foreign body

 

У пациентов II группы послеоперационных раневых инфекционных осложнений не отмечали. Все оперированные в этой группе были выписаны в удовлетворительном состоянии на 3-и сут после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный нами анализ выявил очевидные преимущества применения интраоперационного УЗ контроля при удалении ИТ у пациентов с ОР по сравнению с традиционным оперативным вмешательством. Интраоперационное УЗ сканирование в постоянном режиме позволяет точно определить форму, размеры, структуру и локализацию ИТ в МТ, его взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами (сосудами, нервными стволами, сухожилиями). Это дает возможность определить наиболее оптимальный операционный доступ для удаления ИТ, полностью визуально контролировать выполнение закрытых манипуляций хирургическими инструментами в ране, что практически исключает риск повреждения анатомически важных структур. При этом во всех случаях удается выполнить оперативное вмешательство под местным обезболиванием и максимально минимизировать операционную травму за счет уменьшения размера хирургического доступа и значительного сокращения времени проведения операции. Все это позволяет добиться желаемого хирургического результата (удаления ИТ), избежать развития послеоперационных раневых осложнений и значительно сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

При использовании традиционного хирургического способа не удается визуализировать и удалить ИТ из МТ практически в трети случаев, несмотря на значительное расширение операционного доступа. Особенно сложно выполнить удаление осколков из крупных мышечных массивов (ягодицы, бедро, брюшная стенка, поясничная область), а также вблизи расположения крупных сосудов и нервных стволов. Кроме того, дополнительные сложности возникают в связи со смещением и ИТ в МТ при введении раствора новокаина в ходе проведения местной инфильтрационной анестезии. При этом почти в 45 % случаев приходится отказываться от проведения оперативного вмешательства под местным обезболиванием и прибегать к наркозу. Высокая травматичность и большая продолжительность оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы в значительной мере предопределили развитие у них достаточно большого числа послеоперационных раневых инфекционных осложнений, что сопровождалось увеличением почти в три раза сроков пребывания их в стационаре по сравнению с пациентами опытной группы.

ВЫВОДЫ

За время наблюдения в контингенте раненых, находившихся на стационарном лечении в городской больнице, доля пациентов с изолированными ОР ранениями составляла 64,8 %, сочетанных ОР — 35,2 %. Основная доля изолированных и сочетанных повреждений приходится на ранения верхних и нижних конечностей, брюшной стенки, головы и шеи.

Применение интраоперационного УЗ контроля при удалении ИТ МТ у пациентов с ОР позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения. Его положительный результат в этом случае достигается прежде всего за счет постоянной и четкой УЗ визуализации удаляемого объекта, анатомических структур и рабочих инструментов хирурга в ходе оперативного вмешательства, оптимизации хирургического доступа и оперативного приема, что значительно уменьшает степень травматизма вмешательства и время его выполнения.

Интраоперационный УЗ контроль позволяет избежать развития послеоперационных раневых инфекционных осложнений, что существенно сокращает сроки госпитализации пациентов с ОР и способствует их более быстрой реабилитации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Вклад авторов. А.Р. Дадаян — концепция и дизайн, анализ и интерпретация данных, выполнение оперативных вмешательств и послеоперационное лечение больных, подготовка рукописи и окончательное одобрение. Л.В. Протопопова — сбор и обработка материала, анализ и интерпретация данных, выполнение оперативных вмешательств и послеоперационное лечение больных, подготовка рукописи. Все авторы прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарность. Авторы выражают благодарность всем сотрудникам хирургических отделений № 1 и 2 ГБУ РО «ЦГБ им. Н.А. Семашко» в городе Ростове-на-Дону, в частности заведующему хирургическим отделением канд. мед. наук, доценту Р.Ш. Тенчурину, а также А.В. Маракулину, Р.А. Абдуллагаджиеву, В.А. Суярко, А.Л. Хатламаджияну, В.А. Есауленко, А.В. Гохиной, за помощь в лечебном процессе данной категории больных.

作者简介

Arsen R. Dadayan

N.A. Semashko Central City Hospital; Academy of Advanced Training and Professional Retraining

Email: doctordadayan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1766-305X
SPIN 代码: 4849-3057

MD, Ultrasound Specialist, Highest Qualification Category Surgeon

俄罗斯联邦, Rostov-on-Don; Rostov-on-Don

Lyudmila V. Protopopova

N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine

编辑信件的主要联系方式.
Email: Vvl.prot@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-4244-1246
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件