Имплантация электрода для постоянной электрокардиостимуляции левой ножки пучка Гиса ребенку после коррекции тетрады Фалло: клинический случай

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Стимуляция проводящей системы сердца (ПСС) открыла новую главу в применении имплантируемых антиаритмических устройств. В частности, имплантация желудочкового электрода в область левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) минимизирует электрическую диссинхронию левого желудочка, чем обеспечивает сохранение физиологического характера его возбуждения и сокращения. Применение данной методики значимо снижает риски стимулятор-индуцированной кардиомиопатии, показав свое преимущество в том числе у пациентов с септальной правожелудочковой стимуляцией, а в некоторых случаях также позволяет рассматривать постоянную электрокардиостимуляцию (ЭКС) как альтернативу сердечной ресинхронизирующей терапии [1, 2]. Успешный опыт использования стимуляции ЛНПГ у пациентов старше 18 лет позволяет предположить успешность применения данной технологии даже у детей младшего возраста [3]. Особую категорию составляют дети, перенесшие коррекцию врожденных пороков сердца (ВПС) и нуждающиеся в постоянной электрокардиостимуляции в связи с развитием инцизионной атриовентрикулярной блокады и других нарушений проводимости в послеоперационном периоде. Наибольший опыт по имплантации желудочкового электрода у пациентов с ВПС накоплен в отношении людей, перенесших коррекцию перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки, однако встречаются и спорадические описания случаев применения стимуляции ПСС при сложных пороках, таких как тетрада Фалло, двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, атриовентрикулярный канал и т. д. [4, 5].

Цель работы — описание клинического случая имплантации желудочкового электрода в ЛНПГ у ребенка, ранее перенесшего радикальную коррекцию тетрады Фалло.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На момент госпитализации в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу г. Москвы возраст ребенка составил 9 лет, масса тела — 26 кг, площадь поверхности тела — 0,96 м².

В возрасте 9 мес. ребенок перенес радикальную коррекцию тетрады Фалло. Течение раннего послеоперационного периода было осложнено развитием полной атриовентрикулярной блокады, потребовавшей имплантации системы ЭКС с эпикардиальным электродом к левому желудочку. В течение 8 лет проводилась постоянная однокамерная стимуляция желудочков в режиме VVIR, выполнена смена ЭКС в связи с истощением батареи. При плановом тестировании отмечался перелом и дисфункция желудочкового электрода, в связи с чем была рекомендована замена эпикардиальной системы на эндокардиальную, двухкамерную систему с имплантацией желудочкового электрода в ЛПНГ.

На электрокардиограмме (ЭКГ) до операции регистрировалась эпикардиальная стимуляция левого желудочка в режиме VVI с шириной комплексов QRS 152 мс (рис. 1, а). По данным ЭхоЭКГ, перед операционным вмешательством сократительная функция левого желудочка находилась в пределах нормы.

 

Рис. 1. Электрокардиограмма в 12 отведениях до и после смены системы электрокардиостимуляции: а — однокамерная стимуляция желудочков через эпикардиальный желудочковый электрод; b — последовательная двухкамерная стимуляция со стимуляцией левой ножки пучка Гиса. Интервал St–V₆ — 52 мс, V₆–V₁ — 52 мс, ширина QRS — 136 мс.

 

С помощью специализированной системы доставки, предназначенной для прицельной имплантации электрода в область пучка Гиса, «Select Site C315 His» (Medtronic, США) диаметром 2,4 мм (7Fr), бесстилетный электрод активной фиксации «Select Secure 3830» (Medtronic, США) длиной 59 см вкручен в межжелудочковую перегородку под контролем рентгеноскопии, электрического импеданса и морфологии стимулированных комплексов QRS. Импеданс в месте окончательной установки электрода составил 923 Ом; амплитуда зубца R — 9,6–11,3 мВ; порог стимуляции — 0,5 В при длительности импульса 0,40 мс. Ширина комплекса QRS в отведении V₆ составила 134 мс; межпиковый интервал (RV₁–RV₆) — 52 мс; интервал St–RV₆ — 52 мс. Предсердный электрод имплантирован в область ушка правого предсердия. По завершении вмешательства выполнена полипроекционная оценка положения электродов (рис. 2). ЭКС запрограммирован в режим работы DDD с базовой частотой стимуляции 70 уд/мин. Стимуляция ЛНПГ позволила добиться более физиологичного режима стимуляции с уменьшением ширины комплекса QRS c 152 мс до 136 мс (см. рис. 1, b).

 

Рис. 2. Рентгенография грудной клетки после имплантации эндокардиальной двухкамерной системы электрокардиостимуляции с желудочковым электродом в левой ножке пучка Гиса: a — правая косая проекция; b — прямая проекция; c — левая косая проекция.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отдельных случаях коррекция ряда пороков, например тетрады Фалло, может потребовать имплантации постоянного электрокардиостимулятора, что делает пациентов пожизненно зависимыми от постоянной электрокардиостимуляции. Место имплантации электрода во многом определяет прогноз и риски развития осложнений. Например, в настоящее время хорошо известно, что фиксация электрода в верхушке правого желудочка сопряжена с высокой вероятностью внутри- и межжелудочковой электрической и механической диссинхронии с последующим развитием стимулятор-ассоциированной кардиомиопатии. Накапливаемый опыт о стимуляции пучка Гиса и его ветвей свидетельствует о более благоприятном прогнозе и достижении более физиологичного проведения, что способствует увеличению количества процедур со стимуляцией ПСС.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.Р. Дишеков — концепция и дизайн исследования, написание текста, выполнение операции; М.В. Горев — выполнение операции, коррекция текста, подготовка к публикации; Е.А. Талалаева — выполнение операции, написание текста, научное редактировании; М.А. Абрамян — концепция исследования, научное консультирование, коррекция текста. Все авторы подтверждают, что их авторство соответствует международным критериям ICMJE (внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациента на публикацию персональных данных.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании статьи.

Об авторах

Мурат Русланович Дишеков

Морозовская детская городская клиническая больница

Email: mdishekov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1395-7827
SPIN-код: 3442-9013

врач сердечно-сосудистый хирург, канд. мед. наук

Россия, Москва

Максим Васильевич Горев

Городская клиническая больница № 52, Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: drgorevmv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1300-4986
SPIN-код: 3572-2389

врач по рентгенэндоваскулярным диагностике

Россия, Москва

Елена Александровна Талалаева

Морозовская детская городская клиническая больница

Email: lealta27@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5476-344X
SPIN-код: 6583-4970

врач сердечно-сосудистый хирург

Россия, Москва

Михаил Арамович Абрамян

Морозовская детская городская клиническая больница

Email: mabramyan@morozdgkb.ru
ORCID iD: 0000-0003-4018-6287
SPIN-код: 4299-1032

д-р мед. наук

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы