МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Полный текст

Введение Верным способом адекватного проведения обследования с целью получения максимально точного заключения является мультипараме- трическое использование ультразвуковых мето- дов диагностики [1-3]. Классические методы оценки заболеваний печени и поджелудочной железы основаны на использовании стандарт- ного В-режима, цветового допплеровскоего кар- тирования, режима энергетического допплера, эндосонографическое исследование, режим эла- стографии, контрастные препараты [1, 2]. Эта многоступенчатость подхода позволяет полу- чить важную информацию о нозологической форме и решает вопрос дальнейшей тактики ведения больного. В нашем исследовании мы остановимся на одной ступени диагностического алгоритма - эластографии. В настоящее время накоплен значительный опыт по методам эластографии, появилось множество публикаций о диагно- стических возможностях этого метода, но ком- Этиологичес- кие факторы ДЗП (n=171) Стеатоз (n=59) Гепатит (n=63) Цирроз (n=49) Алкогольный генез 21(35,6%) 21(33,4%) 23(46,9%) Неалкогольный генез 32(54,2%) - - ХВГ В - 18(28,5%) 14(28,6%) ХВГ С 6(10,2%) 10(15,8%) 7(14,3%) Лекарственно- индуцирован- ный ХГ - 2(3,2%) - Смешанная природа - 12(19,1%) 5(10,2%) Всего 59(34,5%) 63(36,8%) 49(28,7%) Этиологические факторы клинических форм ДЗП Примечание: p0,05. Таблица 1 плексный подход, возможность взаимозаме- няемости различных видов эластографии, их комбинированное использование не вошло в рутинную практику [4-6]. В литературе встре- чаются публикации о сравнении между собой некоторых методов эластографии, но в подавля- ющем большинстве акцентируется внимание на их разных физических параметрах и техничес- ких особенностях, приводящих к затруднению интерпретации результатов [4, 5]. Таким обра- зом, проблема комплексного применения эла- стографии в диагностике заболеваний печени и поджелудочной железы актуальна, ее комплекс- ное использование расширит не только пока- зания к проведению, но и критерии прогноза относительно взаимозаменямости методов. Цель: определить значение мультипараме- трических ультразвуковых методов исследова- ния в рамках комплексной эластографии. Материалы и методы В исследование включены 256 человек: муж- чин - 145 чел (56,7 %), женщин - 111 чел (43,3 %), в возрасте 47,4±5,7 лет с различными кли- ническими формами диффузных заболеваний печени (ДЗП) и заболеваний поджелудочной железы. Клиническая характеристика больных с заболеваниями печени представлена в таблице 1. Наиболее часто в группе пациентов с цирро- зом печени встречались больные, страдающие классом В по Чайлд-Пью. Класс В по Чайлд- Пью оказался наиболее удобным в связи с возможностью наибольшей частоты наблюдений, полного своевременного обследования с целью корректировки назначенного лечения. Сред- няя вирусная нагрузка при гепатите В составила 137 000 копий/мл, при вирусном гепатите С - 350 000 копий/мл в крови. Этиология заболеваний острого и хрониче- ского панкреатита представлена в таблице 2. Очаговая патология поджелудочной железы (n=27) была представлена у 4 (14,8%) больных Этиологический фактор Клиническая форма (n=58) острый панкреатит, n=23 хронический панкреатит, n=35 Алкоголь 12 (52,3%) 15 (42,8%) Алкоголь+Курение 7 (30,4%) 5 (14,2%) Лекарственные повреждения - 3 (8,5%) Гиперлипидемия (метаболический синдром) 3 (13,0%) 4 (11,5%) Сахарный диабет I-II типа - 6 (17,2%) Аутоиммунный панкреатит 1 (4,3%) 2 (5,8%) Всего 23 (39,6%) 35 (60,4%) Таблица 2 Этиология заболеваний поджелудочной железы нейроэндокринными и у 7 (25,9%) кистозными опухолями. Формирование псевдокист, пара- панкреатических жидкостных скоплений у 16 (59,3%) больных было связано с перенесенным острым деструктивным панкреатитом. Оконча- тельный диагноз по очаговой патологии подже- лудочной железы выставлялся после результа- тов гистологического исследования. Всем больным проводилась комплексная ультразвуковая диагностика органов брюш- ной полости с допплерографией и оценкой портального кровотока на аппарате «Hitachi Preirus», в дуплексном и триплексном режиме сканирования при помощи конвексного дат- чика частотой от 3,5 до 6,0 MHz (n=256). Тран- зиентная эластометрия печени проводилась на аппарате «Фиброскан» (Echosens, Фран- ция) (n=120 (70,1%)), компрессионная эласто- графия - на аппарате «Hitachi Preirus», Япо- ния (n=115 (67,2%), эластография сдвиговых волн печени - на Ангиодин-Ультра P (BIOSS) (n=162 (94,7%)) и компрессионная эластогра- фия печени (n=159 (92,9%)) и поджелудоч- ной железы (n=81(95,2%)) при эндосоногра- фии - на «PENTAX EG 387OUTK» (Япония) (конвексный электронный датчик частотой 7,5-10,0 MHz) + «Hitachi Preirus». Референтными методами служили: мульти- спиральная компьютерная томография (МСКТ) (Toshiba, Aquilion 16) поджелудочной железы (n=43 (50,6%)), трепан-биопсия печени (n=152 (88,9%)), пункционная аспирационная биопсия (ПАБ) поджелудочной железы (n=19 (22,3%)), а также результаты морфологического и гисто- логического исследования печени (операцион- ный материал - n=23 (13,4%), патологоанато- мический материал - n=11(6,4%)) и поджелу- дочной железы (операционный материал - n=29 (34,1%), патологоанатомический материал - n=10 (11,7%). Статистическая обработка полученные данных комплексной эластографии и результатов гистологического исследования при заболева- ниях печени и поджелудочной железы осущест- влялась на основе определения чувствительно- сти и специфичности разработанного алгоритма при помощи построения ROC-кривых и рас- четом площади под кривой - AUROC, а также критерия Манна-Уитни. Результаты и их обсуждение. Итоги обсле- дования пациентов подтвердили мнение о необ- ходимости проведения комплексного эластогра- фического обследования, а также о различной информативности полученных данных в диа- гностике патологии печени и поджелудочной железы. По результатам комплексного эласто- графического обследования 51 (29,8%) пациен- там невозможно было провести транзиентную эластографию, компрессионную эластографию, 9 (5,2%) - эластографию сдвиговой волны для оценки динамики фиброзного процесса в печени, в связи с индексом массы тела более 25 кг/см2 (p≤0,05). 12 (7%) пациентов имели нарушения сердечной деятельности, происходило искаже- ние получаемых на поверхность ультразвуко- вого датчика передаточных движений сердца, поэтому применение компрессионной эласто- графии, компрессионной эластографии при эндосонографии приводило к получению лож- ноотрицательных результатов (p≤0,05). Специ- фичность прогнозирования неинформативного результата для пациентов составила 92,6%, чув- ствительность прогнозирования - 84,5, точность прогнозирования - 88,3%. Площадь под ROC- кривой оказалась равной 0,893 с 95% довери- тельным интервалом [0, 878 - 0, 979] (табл. 3). Особенностями получения результата ком- прессионной эластографии поджелудочной железы при эндосонографии являлись: (n=85) необходимость оценки цветовой эластографи- ческой гаммы и подсчет коэффициента сравне- ния Strain Ratio (SR) (у.е.) (табл. 4). Площадь под ROC-кривой для оценки прогнозирования результатов комплексной эластографии при наличии ограничений к проведению любого из видов обследования Таблица 3 Тестовые переменные: предполагаемая вероятность Площадь под ROC- кривой Стандартная ошибка1 Асимптоматическая значимость2 Асимптоматический 95% доверительный интервал нижняя граница верхняя граница 0,935 0,028 0,0001 0,878 0,979 1В непараметрическом случае. 2Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5. Таблица 4. Критерии оценки компрессионной эластографии поджелудочной железы при эндосонографии Клиническая форма Компрессионная эластография при эндосонографии Тип окрашивания Коэффи- циент раз- ницы SR (у.е.) Острый панкреатит Преимущественно мягкий тип От 1 до 3 у.е. Хронический панкреатит Преобладание жестких типов От 3 у.е.до 8 у.е. Злокачествен- ное новообразо- вание Жесткий тип Более 5 у.е. При анализе прогностического значения мультипараметрического ультразвукового ис- следования, пункционно-аспирационной биоп- сии поджелудочной железы отмечалась прямая коррелляционная связь в увеличении показате- лей их чувствительности, точности и специфич- ности при обязательном включении компрес- сионной эластографии при эндосонографии (AUROC=0,981) (табл. 5). Компрессионная эластография при эндосоно- графии являлась методом выбора в дифференци- альной диагностике злокачественного и доброка- чественного процессов поджелудочной железы, в уточнении «зоны интереса» для проведения ПАБ при патологии поджелудочной железы: жесткий тип окрашивания определял «зону интереса» (r = 0,957, [0, 899 - 0, 998]). Для комплексной эластографии при ДЗП: специфичность составила 97,8%, чувствитель- ность - 94,5%, точность - 96,9% (r = 0,911, [0, 899 0, 998]); для биопсии печени: специфичность составила 96,9%, чувствительность - 95,1%, точность - 96,2% (r = 0,903, [0, 898 - 0, 995]); для компрессионной эластографии поджелудочной железы при эндосонографии специфичность составила 96,8%, чувствительность - 90,1%, точность - 94,5% (r=0,893, [0, 869 - 0, 979]); для гистологического исследования поджелудоч- ной железы специфичность составила 96,9%, чувствительность - 92,5%, точность - 93,2% (r=0,993, [0, 892 - 0, 998] (рис.1). При анализе данных комплексного эласто- графического обследования при различных комбинациях методов эластографии специфич- ность, чувствительность и точность мультипа- раметрического ультразвукового исследования в алгоритме обследования пациентов с забо- леваниями печени и поджелудочной железы составляют: специфичность - 97,5%, чувстви- тельность - 95,6%, точность - 96,5%. ROC- кри- вые представлены на рис. 2. Площадь под ROC- кривыми достоверно значимо отличаются от 0,5 (p-value=0,0001). Выводы По результатам мультипараметрического ультразвукового исследования, с целью уточне- ния патологии печени и поджелудочной железы необходимо использовать комплексную эласто- графию (AUROC=0,981, [0, 891-0, 982]). Индекс массы тела (более 25 кг/см2) явля- ется ограничением к проведению транзиентной эластографии, компрессионной эластографии; нарушение сердечной деятельности - компрес- Площадь под ROC - кривой для оценки прогнозирования результатов Таблица 5 мультипарметрического УЗИ, ПАБ поджелудочной железы и комплексной эластографии при эндосонографии Тестовые переменные: предполагаемая вероятность Мультипарметрическое УЗИ и ПАБ поджелудочной железы Площадь под ROC- кривой Стандартная ошибка1 Асимптоматическая значимость2 Асимптоматический 95% доверительный интервал нижняя граница верхняя граница 0,944 0,025 0,0001 0,869 0,972 Мультипарметрическое УЗИ + компрессионная эластография поджелудочной железы и ПАБ поджелудочной железы 0,981 0,017 0,0001 0,891 0,982 1В непараметрическом случае. 2Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5. Рис.1. ROCанализ: а - при комплексной эластографии у пациентов с ДЗП в сравнении с биопсией; б - при компрессионной эластографии поджелудочной железы при эндосонографии в сравнении с гистологическим материалом Рис. 2. ROC анализ для диагностической и прогностической ценности эластографических методик сионной эластографии и компрессионной эла- стографии при эндосонографии (AUROC=0,893, [0, 878 - 0, 979]). Компрессионная эластография при эндосо- нографии является методом выбора в уточнении «зоны интереса» для проведения пункционно- аспирационной биопсии при патологии под- желудочной железы (AUROC=0,981, [0, 891- 0, 982]). Мультипараметрическое ультразвуковое исследование с комплексной эластографией увеличивает диагностическую и прогностичес- кую ценность алгоритма обследования пациен- тов с заболеваниями печени и поджелудочной железы: специфичность - 97,5%, чувствитель- ность - 95,6%, точность - 96,5%.

Об авторах

Татьяна Геннадьевна Морозова

ГБОУ ВПО Смоленский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ

Email: t.g.morozova@yandex.ru
старший научный сотрудник Проблемной научноисследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», к.м.н. 214019, г. Смоленск, ул. Крупской,28

Алексей Васильевич Борсуков

ГБОУ ВПО Смоленский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ

директор Проблемной научноисследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», д.м.н., профессор 214019, г. Смоленск, ул. Крупской,28

Владимир Григорьевич Плешков

ГБОУ ВПО Смоленский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ

Email: ohirfpk@smolgmu.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом хирургии ФДПО 214019, г. Смоленск, ул. Крупской,28

Список литературы

Дополнительные файлы