Комплексное лечение невправляемого смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальных болевых расстройств с применением ботулинического токсина

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Обоснование. Невправляемое смещение суставного диска (НССД) — одна из форм внутренних нарушений, отличающаяся сложностью клинических проявлений, тяжестью течения и всегда сопровождающаяся миофасциальными болевыми расстройствами.

Цель — улучшение результатов лечения пациентов с НССД височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальными болевыми синдромами.

Материалы и методы. Проведено клиническое обследование и лечение 38 пациентов с НССД височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальными болевыми расстройствами. Из дополнительных методов исследования использовались конусная лучевая компьютерная и магнитно-резонансная томографии, электромиография. Проведено поэтапное лечение, включающее медикаментозную терапию, инъекции ботулинического токсина типа А в собственно жевательные, височные, латеральные крыловидные мышцы билатерально; репозиционную сплинт-терапию; артроцентез с лаважем обоих суставных пространств.

Результаты. Общая эффективность лечения составила 97,4%. У 34/38 (89,5%) пациентов лечение было проведено без артроцентеза с полным восстановлением объема движений нижней челюсти и устранением болевого синдрома. Разработаны эффективная система поэтапного комплексного лечения НССД височно-нижнечелюстного сустава, а также новый способ периартикулярного инъекционного доступа к латеральным крыловидным мышцам, позволяющий вводить лекарственные средства в верхнюю и нижнюю головки мышц.

Заключение. Высокая эффективность применения инъекций ботулинического токсина типа А при лечении НССД обусловлена обязательным введением препарата в 3 мышцы — собственно жевательную, височную и латеральную крыловидную. При лечении НССД артроцентез эффективен с лаважем нижнего и верхнего суставных пространств.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Переднее невправляемое смещение суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — форма внутренних нарушений ВНЧС, завершающая этап их развития. Внутренние нарушения — это невоспалительные артикулярные заболевания ВНЧС, при которых изменяются пространственные взаимоотношения между головкой нижней челюсти, суставным диском, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости [1, 2].

В настоящее время обсуждается ряд причин развития внутренних нарушений ВНЧС, в частности нарушение окклюзии, стресс, тревога, травма жевательных мышц и сустава, патология нервной системы, дисфункция центральных структур, генетические факторы, дисплазия соединительной ткани [3-7]. Все указанные причины объединяет главный патологический фактор — дисфункция жевательных мышц.

Клинические проявления невправляемого смещения суставного диска (НССД) определяются тремя факторами — механическим препятствием (смещенный суставной диск), артралгией (реактивный синовит), миофасциальными расстройствами (гипертонус жевательных мышц, миалгия, миофасциальный болевой синдром лица).

При комплексном лечении НССД решаются следующие задачи: купирование воспалительного процесса и болевого синдрома; релаксация жевательных мышц; декомпрессия и репозиция суставного диска; устранение проявлений вторичного остеоартроза. Методы лечения НССД можно разделить на нехирургические (консервативные) и хирургические. Нехирургические методы включают применение нестероидных противоспалительных препаратов, местных анестетиков, анксиолитиков, миорелаксантов местного ботулинического токсина типа А или центрального действия, антидепрессантов, противосудорожных препаратов и сплинт-терапии, физиолечение [8-10]. Хирургические методы: артроцентез, артроскопия-лаваж, артроскопия-репозиция и фиксация суставного диска, открытая хирургия [11-13]. Особенности методов, их место в комплексном лечении, объем и последовательность применения постоянно обсуждаются.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с НССД ВНЧС и миофасциальными болевыми синдромами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика пациентов

В стоматологической клинике в условиях специализированного артрологического приема проведено обследование и лечение 38 пациентов в возрасте от 18 до 56 лет с невправляемым смещением суставного диска ВНЧС и миофасциальными болевыми расстройствами, из них 34 женщины и 4 мужчин.

Диагностическое обследование

При обращении в клинику пациент заполнял разработанную нами анкету с 16 вопросами, отражающими состояние функции ВНЧС и жевательных мышц. Проводилось стандартное клиническое обследование с анализом жалоб, оценкой общего и местного стоматологического статуса, пальпацией жевательной мускулатуры и мышц шеи. Движения нижней челюсти регистрировались в мм: расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов, при боковых движениях и выдвижении челюсти кпереди. При постановке диагноза НССД ВНЧС использовались диагностические критерии международного консорциума по изучению диагностических критериев дисфункции ВНЧС [2]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС выполнялась на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с использованием головной катушки в аксиальной кососагиттальной и кософронтальной плоскостях толщиной среза 3 мм в положении центральной окклюзии и при максимальном пассивном отведении нижней челюсти. Функциональные исследования жевательных мышц проводились на электромиографе «Синапсис» (НМФ «Нейротех», Таганрог). При оценке состояния костных структур ВНЧС и планировании сплинт-терапии применялась конусная лучевая компьютерная томография на томографе Vatech (Южная Корея).

Описание медицинского вмешательства

С целью релаксации жевательных мышц и устранения болевого синдрома всем пациентам проводились инъекции препарата ботулинического токсина. Препарат вводился билатерально в собственно жевательные мышцы в дозе 30 ЕД, в височные — 20 ЕД, в латеральные крыловидные мышцы — 20 ЕД на каждую сторону. Введение препарата в латеральные крыловидные мышцы осуществлялось через разработанный нами наружный параартикулярный инъекционный доступ под электромиографическим контролем при помощи аппарата «МИСТ» (НМФ «Нейротех», Таганрог).

Пациенты были разделены на две клинические группы:

  • 1-я группа: 31 пациент с НССД ВНЧС, локальной миалгией, давностью заболевания до 6 мес, отсутствием или незначительными проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений в тканях сустава (вторичного остеоартроза, связанного с внутренними нарушениями ВНЧС);
  • 2-я группа: 7 пациентов с НССД ВНЧС и миофасциальным болевым синдромом лица, давностью заболевания от 6 мес до 2 лет.

У всех пациентов отмечалась симптоматика вторичного остеоартроза.

Всем пациентам проведено поэтапное лечение.

1-й этап. Купирование воспалительного процесса в тканях сустава, артралгии. Назначались нестероидные противовоспалительные препараты системно или местно на 3-5 дней (при наличии противопоказаний — гомеопатия), физиотерапия, охранительный режим (щадящая диета, ограничение движений нижней челюсти).

2-й этап. Инъекции ботулинического токсина с целью купирования миалгического спазма — в собственно жевательные, височные и латеральные крыловидные мышцы. Перед инъекциями проводились диагностические мероприятия для изготовления репозиционной шины: использование переднего депрограмматора для определения терапевтического положения нижней челюсти; изготовление гипсовых моделей; анализ окклюзионных взаимоотношений в артикуляторе SAM 3; анализ конусной лучевой компьютерной томографии ВНЧС, поверхностной электромиографии собственно жевательных и височных мышц.

3-й этап. Через 1,5-2 нед — оценка состояния функции ВНЧС и жевательных мышц. Припасовка и сдача репозиционной шины. Продолжение курса физиотерапии, миогимнастика.

4-й этап. Применение шины в режиме 2-3 часа днем и ночью с постепенным переходом к круглосуточному ношению шины. Коррекция шины проводилась на 2, 7, 14 и 21-й дни, в дельнейшем — осмотр 1 раз/мес на протяжении 3-6 мес.

У 4 пациентов через 2 нед после инъекции ботулинического токсина не наблюдалось положительной динамики, в связи с чем после припасовки шины им проведен артроцентез ВНЧС в амбулаторных условиях.

Оценка результатов лечения проводилась через 1, 3, 6 и 12 мес по основным критериям — расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов и наличие/отсутствие боли.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При лечении у всех пациентов постепенно достигнуто полное восстановление открывания рта: от 15-18 мм в начале лечения до 38-42 мм через год наблюдения.

В 1-й группе боль при открывании рта постепенно уменьшалась и через 1 мес лечения полностью исчезла у всех пациентов. Полное восстановление функции ВНЧС происходило в течение 6 мес. При контрольной МРТ в сроки от 1 до 6 мес у 64,5% пациентов наблюдалось полное вправление суставного диска, у 35,5% вправление суставного диска было неполным, хотя он и не препятствовал открыванию рта (Рис. 1).

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма височно-нижнечелюстного сустава с невправляемым смещением суставного диска: до (а) и после (б) лечения

Примечание. (а) — переднее (кпереди от головки нижней челюсти) положение суставного диска; (б) — верхнее (над головкой нижней челюсти) положение суставного диска.

 

У пациентов 2-й группы восстановление функции ВНЧС проходило медленнее. У 3 (43%) пациентов результаты консервативного лечения были удовлетворительными, болевой синдром исчезал к 3 мес наблюдения. Контрольная МРТ показала частичное вправление суставного диска у всех 7 пациентов; в связи с недостаточными функциональными результатами 4 пациентам с давностью заболевания более 1 года произведен артроцентез ВНЧС с последующей шинотерапией до восстановления функции сустава.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время при лечении НССД ВНЧС помимо разнообразных медикаментозных средств с целью купирования воспалительного процесса, устранения психоэмоционального напряжения и мышечной релаксации основным методом лечения является сплинт-терапия и блокада двигательных ветвей тройничного нерва [10]. Сплинт-терапия высокоэффективна при лечении вправляемого смещения диска и малоэффективна при невправляемом, поскольку дает положительный результат в ранние сроки заболевания [3, 12, 14, 15]. Артроцентез — единственный способ, который на догоспитальном этапе позволяет в большинстве случаев, так же на небольших сроках заболевания и в комплексе со сплинт-терапией, добиться репозиции диска, нормализации открывания рта. Положительные результаты достигаются в 83,5-95,5% случаев, в частности с мануальным вправлением суставного диска, ультразвуковой навигацией [12, 14, 16-18]. Альтернативой артроцентезу является артроскопия с лаважем, репозиция суставного диска, чаще всего в стационарных условиях под общим обезболиванием. Существуют современные методики, которые позволяют произвести репозицию и надежную фиксацию суставного диска эндоскопически, однако отсутствие эффекта при эндоскопическом лечении достигается в 16% случаев [11, 13].

По общему мнению, основа патогенеза внутренних нарушений ВНЧС — повышенная активность жевательных мышц, которая возникает от разных причин. Доказано, что гипертонус жевательной мускулатуры — бруксизм — возникает не только по причине окклюзионных нарушений: имеют значение психоэмоциональное напряжение и стресс [4, 6, 7]. Главное место в патогенезе внутренних нарушений ВНЧС занимает гипертонус латеральной крыловидной мышцы, особенно ее верхней головки, соответственно, при лечении НССД возникает необходимость его устранить одномоментно с локальными или распространенными миогенными спазмами околосуставной жевательной мускулатуры. На этом основано применение ботулинического токсина типа А при лечении заболеваний ВНЧС, как правило, с введением токсина в собственно жевательные, редко в височные мышцы [17, 19-24]. Целенаправленной релаксации латеральных крыловидных мышц препятствует ее труднодоступность. Задача добиться выполнения инъекций более точно и безопасно решается двумя путями — уменьшением глубины продвижения иглы; созданием навигационных систем [23, 25].

Разработанный нами способ периартикулярного инъекционного доступа позволил повысить точность и безопасность введения ботулинического токсина типа А и снизить вероятность постинъекционных осложнений, которые в нашем исследовании не наблюдались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В проведенном исследовании только у 1 (2,6%) из 38 пациентов с НССД ВНЧС не удалось нормализовать открывание рта: общая эффективность лечения составила 97,4%, у 34 пациентов (89,5%) лечение удалось провести без артроцентеза. Эффективность лечения предложенного метода базируется на устранении гипертонуса латеральной крыловидной мышцы и миогенных спазмов околосуставной жевательной мускулатуры с использованием ботулинического токсина типа А. При этом разработанный способ периартикулярного инъекционного доступа позволил повысить точность и безопасность введения ботулинического токсина типа А.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Отсутствует.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

×

Об авторах

Александр Александрович Ильин

Стоматологическая клиника «Имплантиум»

Email: Alex2017ilyin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8021-4599
SPIN-код: 2615-2137

д-р мед. наук, профессор, челюстно-лицевой хирург, стоматолог-хирург

Россия, Москва

Татьяна Александровна Фазылова

Стоматологическая клиника «Имплантиум»

Автор, ответственный за переписку.
Email: tfazylova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5878-6761
SPIN-код: 5248-5572

врач стоматолог-ортодонт

Россия, Москва

Елена Анатольевна Домшинская

Стоматологическая клиника «Имплантиум»

Email: domhelen@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-8917-4706
SPIN-код: 6851-5618

канд. мед. наук, врач-стоматолог

Россия, Москва

Валентина Николаевна Олесова

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»

Email: olesova@implantat.ru
ORCID iD: 0000-0002-3461-9317
SPIN-код: 6851-5618

д-р мед. наук, профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии

Россия, Москва

Егор Евгеньевич Олесов

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»

Email: olesov_georgiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9165-2554
SPIN-код: 8924-3520

д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой клинической стоматологии и имплантологии

Россия, Москва

Список литературы

  1. Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев А.П. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. — М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. — 79 с. [Sysolyatin PG, Il’in AA, Dergilev AP. Klassifikatsiya zabolevanij i povrezhdenij visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Moscow: Meditsinskaya kniga; N. Novgorod: Izdatel’stvo NGMA; 2001. 79 р. (In Russ).]
  2. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. doi: 10.11607/jop.1151.
  3. Доусон П.Е. Функциональная окклюзия: от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. — М.: Практическая медицина, 2016. — 592 с. [Douson PE. Funktsional’naya okklyuziya: ot visochno-nizhnechelyustnogo sustava do planirovaniya ulybki. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2016. 592 р. (In Russ).]
  4. Жулев Е.Н., Вельмакина И.В. Изучение особенностей психоэмоционального статуса у лиц молодого возраста, имеющих ранние признаки синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Фундаментальные исследования. — 2015. — №1-7. — С. 1354-1357. [Zhulev EN, Velmakina IV. Study of peculiaritiesofpsycho-emotionalstatus in young age with early signs syndrome musculoarticular temporomandibular joint dysfunction. Fundamental’nye issledovaniya. 2015;(1-7):1354-1357. (In Russ).]
  5. Dimitroulus G. Management of temporoman-dibular joint disorders: A surgical prospective. Aust Dent J. 2018;63:S79-S90. doi: 10.1111/adj.12593.
  6. Орлова О.Р., Алексеева А.Ю., Мингазова Л.Р. Коновалова З.Н. Бруксизм как неврологическая проблема (обзор литературы) // Нервно-мышечные болезни. — 2018. — Т.8. — №1. — С. 20-27. [Orlova OR, Alekseeva AYu, Mingazova LR, Konovalova ZN. Bruxism as a neurological problem (literature review). Neuromuscular diseases. 2018;8(1):20-27. (In Russ).] doi: 10.17650/2222-8721-2018-8-1-20-27.
  7. Орлова О.Р., Коновалова З.Н., Алексеева А.Ю., и др. Взаимосвязь бруксизма и болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Русский медицинский журнал. — 2017. — Т.25. — №24. — С. 1760-1763. [Orlova OR, Konovalova ZN, Alekseeva AYu, et al. Vzaimosvyaz’ bruksizma i bolevoj disfunktsii visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Russkij meditsinskij zhurnal. 2017;25(24):1760-1763. (In Russ).]
  8. Pihut M, Ferendiuk E, Szewczyk M, et al. The efficiency of botulinum toxin type A for the treatment of masseter muscle pain in patients with temporomandibular joint dysfunction and tension-type headache. J Headache Pain. 2016;17:1-6. doi: 10.1186/s10194-016-0621-1.
  9. Sunil Dutt C, Ramnani P, Thakur D, Pandit M. Botulinum toxin in the treatment of muscle specific oro-facial pain: a literature review. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14(2):171-175. doi: 10.1007/s12663-014-0641-9.
  10. Dym H, Bowler D, Zeidan J. Pharmacologic treatment for temporomandibular disorders. Dent Clin North Am. 2016;60(2):367-379. doi: 10.1016/j.cden.2015.11.012.
  11. Ян Ч., Чжен Ц., Лю С. Артроскопическая репозиция диска височно-нижнечелюстного сустава: часть III — подробное описание методики // Альманах клинической медицины. — 2017. — Т.45. — №6. — С. 460-465. [Zheng J, Liu X. Temporomandibular joint disc repositioning with arthroscopy: part III — detailed introduction of the technique. Almanac of clinical medicine. 2017;45(6):460-465. (In Russ).] doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-6-460-465.
  12. Бекреев В.В. Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис…. д-р мед. наук. — М.; 2019. — 48 с. [Bekreev VV. Diagnostika i kompleksnoe lechenie zabolevanij visochno-nizhnechelyustnogo sustava. [dissertation abstract] Moscow; 2019. 48 р. (In Russ).] Доступно по: https://search.rsl.ru/ru/record/01008718239. Ссылка активна на 14.04.2019.
  13. Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н. Хирургическое лечение больных с дислокацией суставного диска височно-нижнечелюстного сустава // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2015. — Т.10. — №2. — С. 47-49. [Epiphanov SA, Balin VN, Skuredin VD, Ignatieva AN. Surgical treatment of patients with dislocation of articular disc in temporo-mandibular joint. Vestnik natsional’nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N.I. Pirogova. 2015;10(2):47-49. (In Russ).]
  14. Семкин В.А., Волков С.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2016. — 288 с. [Semkin VA, Volkov SI. Zabolevaniya visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Moscow: GOETAR-Media; 2016. 288 р. (In Russ).]
  15. Адоньева А.В., Ильин А.А., Щелкунов К.С. Репозиционная сплинт-терапия в комплексном лечении вправляемого смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава // Медицина и образование в Сибири. — 2015. — №2. — С. 22-23. [Adonyeva AV, Ilyin AA, Shchelkunov KS. Repositsioning splint-therapy in complex treatment of fitting migration of joint disk of temporal and mandibular joint. Meditsina i obrazovanie v Sibiri. 2015;(2):22-23. (In Russ).]
  16. Ильин А.А., Адоньева А.В. Артроцентез височно-нижнечелюстного сустава. Обзор литературы // Медицина и образование в Сибири. — 2014. — №6. — С. 36-37. [Ilyin AA, Adonyeva AV. Arthrocentesis of temporal and mandibular joint. review of literature. Meditsina i obrazovanie v Sibiri. 2014;(6):36-37. (In Russ).]
  17. Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V, et al. Effectiveness of manual therapy and therapeutic exercise for temporomandibula disorers: systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2016;96(1):9-25. doi: 10.2522/ptj.20140548.
  18. Sivri MB, Ozkan Y, Peciner FN, Gocmen G. Comparison of ultrasound-guided conventional arthrocentesis of temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016;54(6):677-681. doi: 10.1016/j.bjoms.2016.04.004.
  19. Connelly ST, Myung J, Gupta R, et al. Clinical outcomes of Botox injections for chronic temporomandibular disorders: do we understand how Botox works of muscle, pain, and the brain. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(3):322-327. doi: 10.1016/j.ijom.2016.11.004.
  20. Chen YW, Chiu YW, Chen CY, Chuang SK. Botulinum toxin therapy for temporomandibular joint disorders: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(8):1018-1026. doi: 10.1016/j.ijom.2015.04.003.
  21. Mor N, Tang C, Blitzer A. Temporomandibular myofacial pain treatment with botulinum toxin injection. Toxins (Basel). 2015;7(8):2791-2800. doi: 10.3390/toxins7082791.
  22. Kumar S. The emerging role of botulinum toxin in the treatment of orofacial disorders: literature update. Asian J Pharmaceutic Clin Res. 2017;10(9):21-29. doi: 10.22159/ajpcr.2017.v10i9.16914.
  23. Синицина Т.М. Диагностика и лечение мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2016. — 26 с. [Sinitsina TM. Diagnostika i lechenie myshechno-sustavnykh disfunktsij visochno-nizhnechelyustnykh sustavov i zhevatel’nykh myshts. [dissertation abstract] St. Petersburg; 2016. 26 р. (In Russ).] Доступно по: https://search.rsl.ru/ru/record/01006654256. Ссылка активна на 14.04.2019.
  24. Bogucki ZA, Kownacka M. Clinical aspects of the use of botulinum toxin Type A in treatment of Dysfunction of the masticatory system. Adv Clin Exp Med. 2016;25(3):569-573. doi: 10.17219/acem/41923.
  25. Pons M, Meyer C, Euvrard E, et al. MR-guided navigation for botulinum toxin injection in lateral pterygoid muscle. First results in treatment of temporomandibular joint disorders. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2019;120(3):188-195. doi: 10.1016/j.jormas.2018.11.002.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма височно-нижнечелюстного сустава с невправляемым смещением суставного диска: до (а) и после (б) лечения

Скачать (177KB)
Метаданные

© Ильин А.А., Фазылова Т.А., Домшинская Е.А., Олесова В.Н., Олесов Е.Е., 2019

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 38032 от 11 ноября 2009 года.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах