ИНДЕКС СООТНОШЕНИЯ НЕЙТРОФИЛОВ К ЛИМФОЦИТАМ КАК ПРЕДИКТОР НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НЕКОРОНАРОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Полный текст

Некоронарогенные заболевания миокарда (НЗМ) являются одной из ведущих причин сер- дечной недостаточности (СН), которая, в свою очередь, приводит к ухудшению качества жизни пациентов, снижению или полной утрате тру- доспособности и в итоге - к смерти больных [1]. Большую роль среди них по распростра- ненности (9-16% случаев у взрослых пациен- тов) и тяжести течения занимают миокардиты. Согласно данным зарубежных авторов, в 10% случаев именно миокардит является причиной впервые возникшей острой сердечной недоста- точности (ОСН), а в 30% эта группа заболева- ний прогрессирует с развитием дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), что связывают с пло- хим прогнозом [2, 3]. Частота ДКМП составляет 5-8 случаев на 100 000 населения в год и имеет тенденцию к увеличению, при этом ежегод- ная летальность колеблется от 10 до 50% [4, 5]. Во всем мире летальность от ХСН продолжает оставаться высокой [6], в связи с чем активно ведется поиск новых предикторов возможных осложнений. На сегодняшний день клиническая лабора- торная медицина располагает огромным коли- чеством методов ранней и точной диагностики большого числа заболеваний, динамического контроля за патологическим процессом. Коли- чественные показатели лейкоцитов крови и, особенно, показатели ее лейкоцитарной фор- мулы, являются методами исследования, имею- щими значение в диагностике острых воспали- тельных заболеваний разной локализации и эти- ологии. С целью объективизации оценки этих результатов в настоящее время предложен ряд индексов, позволяющих судить о течении пато- логического процесса в организме, в том числе - о выраженности воспалительных проявле- ний и эффективности проводимой терапии [13]. Одним из таких показателей является индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам крови (ИСНЛ). Согласно литературным данным, в современной кардиологии наиболее изученным этот показатель является среди больных с ише- мической болезнью сердца (ИБС). При проведении ряда исследований удалось установить, что ИСНЛ является независимым предиктором смерти, в том числе от кардиальных причин, как при стабильной ИБС, так и при остром коро- нарном синдроме [12]. Особенно впечатляю- щие результаты получены у пациентов с инфар- ктом миокарда [7, 8]. Кроме того, ИСНЛ также может быть использован для стратификации риска у пациентов как с ХСН, так и при острой декомпенсации СН. Согласно данным амери- канских коллег, более высокий ИСНЛ связан с повышенной летальностью в течение 30 дней при острой декомпенсации сердечной недоста- точности. Так, чем выше исследуемый пока- затель, тем хуже прогноз [9-11]. Следует отме- тить, что единого мнения относительно града- ции ИСНЛ для стратификации риска ослож- нений, в том числе летального исхода, не суще- ствует. Однако до настоящего времени крупно- масштабные рандомизированные исследования по данному вопросу не проводились. В отече- ственной и зарубежной литературе также отсут- ствует информация о применении ИСНЛ для стратификации риска среди пациентов, страда- ющих НЗМ, в том числе ДКМП, миокардитом. Цель исследования. Определить прогно- стическую значимость ИСНЛ в общем анализе крови у пациентов с некоронарогенной этиоло- гией СН в госпитальный период и после выпи- ски из стационара. Материалы и методы. Исследованы данные 75 пациентов, которые страдали СН некоронаро- генной этиологии разной степени выраженности. Среди них мужчин было 58, женщин - 17. Сред- ний возраст составил от 19 до 66 лет (52,52 ± 4,74 лет). Сроки госпитализации - от 4 до 52 дней. Критерии включения в исследование: воз- раст старше 18 лет; отсутствие в анамнезе дан- ных за перенесенный инфаркт миокарда; отсут- ствие клинических проявлений ИБС; отсутствие по данным коронароангиографии гемодинами- чески значимых стенозов коронарных артерий; снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40%; выполнение эндомиокардиаль- ной биопсии (ЭМБ) с целью морфологической верификации нозологии, приведшей к СН со снижением ФВ ЛЖ; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: воз- раст < 18 лет; верифицированный диагноз ИБС; врожденные и приобретенные пороки сердца; наличие по данным коронароангиографии гемо- динамически значимых стенозов коронарных артерий; лимфопролиферативные заболевания; активный инфекционный процесс любой эти- ологии, за исключением патологии миокарда; отказ пациента от участия в исследовании. Первичной конечной точкой был принят летальный исход. Всем больным была выполнена транстора- кальная эхокардиография (ЭХО-КГ), по дан- ным которой ФВ ЛЖ оценена < 40%. С целью исключения ИБС у 66 человек проведена коро- нароангиография. Для морфологической вери- фикации диагноза пациентам выполняли ЭМБ правого желудочка в условиях рентгенопераци- онной по общепринятой методике с последую- щим патогистологическим анализом получен- ного материала с использованием методов ком- пьютерной морфометрии. Согласно получен- ным клинико-анамнестическим, патоморфоло- гическим данным, пациенты были разделены на группы: 1) «дилатационная кардиомиопа- тия» (ДКМП) (n=51); 2) «миокардиты» (МК) (n=7); 3) «постмиокардитический кардиоскле- роз» (ПМКС) (n=10); 4) «другие» (n=7: амилои- доз - 1, некомпактный миокард - 1, выраженная гипертрофия кардиомиоцитов при отсутствии признаков отека интерстиция, фиброза, некроза кардиомиоцитов - 1, неинформативность биоп- сийного материала - 2). Для исследования общего анализа крови осу- ществляли забор крови из периферической вены в день госпитализации и через 7 дней на фоне проводимой терапии. ИСНЛ определяли мате- матической формулой: количество нейтрофи- лов/количество лимфоцитов (abs - абсолютные значения; %) в каждой из выделенных групп. Для сравнительного анализа полученных результатов использовались нормальные значе- ния показателей общего анализа крови, принятые в локальной лаборатории ГБУЗ НИИ-ККБ№1. Отдаленный прогноз был исследован по дан- ным телефонных контактов с пациентами, их родственниками, амбулаторных карт больных Краевой клинической поликлиники. Статистическая обработка данных проводи- лась с помощью программы STATISTICA 10 for WINDOWS. Показатели считались статистиче- ски значимыми при р <0.05. Результаты. Все пациенты страдали СН раз- ной степени выраженности. Фракция выброса левого желудочка по данным трансторакальной ЭХО-КГ составляла 24,02 + 1,68%. С учетом ком- пенсации проявлений СН на фоне медикаментоз- ной терапии больные были разделены на группы по функциональному классу (ФК) классифика- ции NYHA: I - 2,7 %, II - 22,3 %, III - 53,1%, IV - 21,3%. Результаты общего анализа крови представ- лены в таблице. Проанализировав полученные результаты, установлено, что на фоне проводимого лечения через 7 дней ИСНЛ существенно снизился при сравнении с исходными данными (для группы ДКМП р<0,05, а в группе ПМКС он практиче- ски был сопоставим с данными здоровых людей) (рис.). В госпитальный период летальный исход был зарегистрирован только в группе больных с фульминантным миокардитом, осложненным кардиогенным шоком, полиорганной недоста- точностью (n=3). У этих пациентов ИСНЛ (abs; %) в день госпитализации составлял 2,61±0,65; 2,57±0,87, в динамике на фоне лечения (4-11 дней) - 2,69 ± 2,06; 2,69 ± 2,07, но при этом p>0,05, что, вероятно, обусловлено небольшой численностью умерших больных в анализируе- мой группе, а также недостаточной продолжи- тельностью лечения ввиду развившегося леталь- ного исхода. Нами установлена статистически значимая и достоверная связь ИСНЛ в день госпитализации в стационар с общей летально- стью (госпитальная летальность + летальность в отдаленном периоде) среди пациентов группы «миокардиты» (ИСНЛ (%) = 2,23±0,78; р<0,05). Более детально проанализированы лаборатор- ные данные умерших в госпитальном периоде пациентов. В этой группе отмечена тенденция к увеличению ИСНЛ (2,43 => 3.03, abs) в срав- нении с больными, страдающими миокардитом с благоприятным исходом (2,09 =>1.24, abs). У выживших больных на фоне лечения ИСНЛ снижался преимущественно за счет уменьшения количества нейтрофилов (5.78 => 4,13) и увели- чения содержания лимфоцитов (2,76 => 3.33). В ходе анализа полученных данных выяв- лена связь ИСНЛ (abs) в день госпитализации с летальностью пациентов в разные сроки после выписки из стационара. Так, ИСНЛ у умерших в группе «ДКМП» составил 3,98±0,60, что досто- Результаты общего анализа крови (* - р < 0,05) Таблица При поступлении в стационар Параметры Диагноз, M±m Р (ПМКС/ МК) Р (ДКМП/ ПМКС) Р (ДКМП/ МК) МК ПМКС ДКМП ЛЦ, х10*9/л 7,71±0,36 18,63±8,27 9,39±1,21 0,50 0,04* 0,97 НФ, % 60,81±1,88 63,23±2,73 60,06±4,27 0,39 0,64 0,66 НФ, аbs 6,86±1,41 7,37±3,00 6,04±1,07 0,05* 0,23 0,26 ЛФ, % 25,01±1,44 25,42±2,61 27,55±3,64 0,64 0,42 0,97 ЛФ, аbs 3,09±0,83 2,32±0,38 2,66±0,40 0,40 0,40 0,09 ИСНЛ (аbs) 2,49±0,45 2,83±0,57 3,34±0,55 0,50 0,38 0,64 ИСНЛ (%) 2,59±0,51 2,81±0,49 4,53±1,33 0,28 0,72 0,26 Через 7 дней ЛЦ, х10*9/л 7,96±0,47 10,66±4,96 9,01±2,46 0,99 0,79 0,02* НФ, % 54,89±2,69 51,87±7,74 47,0±10,59 0,88 0,85 0,02* НФ, аbs 6,73±2,13 6,21±3,44 5,11±2,13 0,96 0,24 0,47 ЛФ, % 27,48±1,74 36,00±8,47 39,96±9,89 0,89 0,07 0,07 ЛФ, аbs 3,23±1,07 3,09±0,81 2,87±0,78 1,00 0,78 0,04* ИСНЛ (аbs) 2,20±1,19 1,71±0,59 2,23±0,20 0,91 0,83 0,12 ИСНЛ (%) 2,20±1,19 1,71±0,59 2,22±0,20 0,91 0,87 0,12 ЛЦ - лейкоциты,НФ - нейтрофилы,ЛФ - лимфоциты,ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам верно выше в сравнении с выжившими больными в той же группе (ИСНЛ 2,28±0,17; р<0,001). Следует отметить, что за весь период наблю- дения всего умерло 8 человек: трое в госпиталь- ный период (диагноз - фульминантный мио- кардит), двое - спустя 4 и 5 месяцев (1 пациент с ПМКС, 1 больной с ДКМП), трое (ДКМП) спустя год от даты выписки из стационара. При этом 16 человек в разные сроки наблюде- ния перенесли операцию ортотопической транс- плантации сердца в связи с прогрессированием СН и бесперспективностью консервативной терапии. С четырьмя пациентами потерян кон- такт. Остальные больные регулярно наблюда- ются у кардиолога по месту жительства, прини- мают назначенную терапию. Выводы. Динамическое нарастание ИСНЛ периферической крови может служить предик- тором неблагоприятного прогноза (летального исхода) у пациентов, страдающих дилатацион- ной кардиомиопатией при ФВ ЛЖ <40%. Согласно полученным данным, у умерших пациентов, страдающих фульминантным мио- кардитом, осложненным кардиогенным шоком, ИСНЛ (3,03) практически в два раза превы- шает должные нормальные значения (1,69-1,70), из чего можно предположить, что, чем выше ИСНЛ, тем хуже прогноз. Динамика изменений ИСНЛ на фоне тера- Рис. Распределение ИСНЛ в группах «миокардиты», «ПМКС» и «ДКМП» в день госпитализации и через 7 дней нахождения в стационаре на фоне проводимой терапии. * - p < 0,05 пии СН во всех группах говорит о закономер- ном снижении интенсивности воспалительных процессов в организме и, в миокарде, в частно- сти. С помощью применения интегральных мате- матических показателей лейкоцитарной фор- мулы периферической крови можно расширить возможности получения информации о состоя- нии иммунологической реактивности организма вообще, и при НЗМ в частности. Учитывая необ- ходимость поиска точных и экономически выгод- ных маркеров стратификации риска при сердеч- ной недостаточности, ИСНЛ следует брать на вооружение у данной группы пациентов.

Об авторах

Мариам Рубеновна Бахчоян

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

Email: marbach1988@mail.ru
аспирант кафедры терапии №1 ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач-кардиолог ГБУЗ «НИИ - ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского»

Елена Дмитриевна Космачева

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

проф., д.м.н., заведующая кафедрой терапии №1 ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ «НИИ - ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского»

Александр Александрович Славинский

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

проф. д.б.н., заведующий кафедрой патологической анатомии. ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Список литературы

Дополнительные файлы