CLINICAL CASE OF SURGERY KIDNEY CANCER WITH TUMOR THROMBUS IN THE ATRIUM AND ISOLATED LIVER METASTASIS

Full Text

Введение. Распространенность рака почки (РП) в Российской федерации с 2011 по 2015 гг. выросла с 78,5 до 102,7 на 100.000 населения [1]. РП в структуре злокачественных новообразова- ний в России составляет 4,5% у мужчин и 3,1% у женщин [2]. Почечно-клеточный РП отличается способностью к венозной инвазии с распростра- нением в виде опухолевого тромба по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ), вплоть до правых отделов сердца [3, 4]. По данным Skiba et al (2016) частота почечно-клеточного рака с опухолевым тромбом может достигать 30% слу- чаев [5]. Хирургическое лечение данной катего- рии больных является единственным результа- тивным методом лечения. Несмотря на достиг- нутый прогресс в результатах такой хирургии в последние годы, методики удаления тром- бов, особенно наддиафрагмальных, сопряжены с высокой частотой осложнений и летально- стью [6]. Нами проанализирован случай хирургического лечения пациента данной категории с солитарным метастазом печени. Клинический случай. Пациентка З., 57 лет госпитализирована в урологическое отделение РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России в ноя- бре 2015 г. с жалобами на дискомфорт в пра- вой поясничной области, в правом подреберье в течение 3 месяцев. При общесоматическом обследовании выявлено наличие гипертониче- ской болезни II ст., 2 ст., риск 3. Лабораторные показатели без клинически значимых измене- ний (Hb - 120 г/л, Эритроциты - 4,0 х 1012/л). При УЗИ - в среднем сегменте правой почки неоднородное образование с нечетким контуром 86 х 62 мм, без ретенционных изменений верх- них мочевых путей. В левой доле печени субкап- сулярное, гетерогенное, изоэхогенное образова- ние, с ровными четкими контурами, размером 46х60 мм, с единичными участками пониженной эхогенности, с перинодулярным кровотоком. При МРТ: в S1 печени (хвостатая доля) опреде- ляется округлое очаговое образование до 47 мм в диаметре, гетерогенное, гиподенсивное в Т1, при усилении накапливает контрастное веще- ство гетерогенно, от периферии к центру, без четких контуров. В среднем и нижнем сегментах правой почки определяется объемное образова- ние размерами 77х47х54 мм, гетерогенно нака- пливающее контраст при внутривенном усиле- нии, без признаков лимфаденопатии. Спираль- ная компьютерная томография легких, голов- ного мозга, визуализируемых костных струк- тур без особенностей. В среднем и нижнем сег- ментах правой почки многоузловое опухолевое образование 9,0х6,6 см с неоднородной струк- турой, накапливающее контраст при болюсном усилении. В хвостатой доле печени (S1) соли- тарный метастатический очаг до 3,3 см. Забрю- шинные и внутригрудные лимфоузлы не увели- чены (рис. 1). Рис. 1. Спиральная компьютерная томография При ультразвуковом триплексном скани- ровании нижней полой вены и эхокардиоско- пии на аппарате экспертного класса ALOKA PROSOUND ALPHA 7 выявляется наличие опухолевого тромба нижней полой вены с рас- пространением в полость правого предсер- дия в виде подвижной, гиперэхогенной линей- ной тени, максимальными размерами 10х35 мм в поперечном измерении на уровне почечной вены. В правом предсердии, печеночном сег- менте НПВ тромб флотирует, за исключением проекции устья правой почечной вены. На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: Опухоль правой почки cT3cN0M1 (hepar) с флотиру- ющим наддиафрагмальным внутрипредсерд- ным опухолевым тромбом нижней полой вены и солитарным метастазом S1 печени (хвоста- той доли). Больная оперирована бригадой в составе уро- лога, сосудистого хирурга и абдоминального хирурга, в условиях комбинированной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза. Вариантом доступа, с учетом потенциальной необходимости быстрой мобилизации интра- перикардиальной НПВ, правого предсердия и последующего выполнения лобэктомии мета- статически пораженной хвостатой доли печени (в варианте типичной или атипичной резек- ции), выбран подреберный разрез по шеврону. Операция начиналась с мобилизации восходя- щей, поперечной ободочной, двенадцатиперст- ной кишок и доступа к магистральным сосу- дам. Далее мобилизована почка с паранефрием и надпочечником, перевязана почечная артерия (до тромбэктомии), произведена расширенная забрюшинная лимфодиссекция и циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевяз- кой впадающих в нее коллатералей, с пережа- тием турникетами НПВ ниже тромба, контрала- теральной почечной вены и гепатодуоденальной связки (рис. 2). Рис. 2. Доступ в забрюшинное пространство справа Подтвержденное интраоперационно нали- чие флотирующего тромба IV уровня позволило избежать дополнительной мобилизации печени и выполнить низведение верхнего сегмента опу- холевого тромба в нижележащие отделы НПВ в ходе выполненной каватомии. На этом этапе осуществлялся мануальный контроль ретро- градного кровотечения из проксимального отдела НПВ. После низведения тромба и оста- новки ретроградного кровотока проксимальным турникетом, в условиях «сухой» кавотомной ревизии внутренней поверхности НПВ выпол- нено дополнительное иссечение резидуальных опухолевых очагов перифокально от устья пра- вой почечной вены в пределах здоровых тканей (рис. 3, 4). Рис. 3. Вид после удаления макропрепарата и ушивания каватомного разреза НПВ А д е к в а т н о с т ь доступа и хорошая визуализация допол- нительно обеспе- чивались использо- ванием современного рамного ранорас- ширителя с фокаль- ным модулируемым с в е т о в о л о к о н н ы м осветителем. Выпол- ненное интраопера- ционным датчиком у л ь т р а з в у к о в о е исследование позво- Рис. 6. Интраоперационное УЗИ сканирование метастати- ческого очага в I сегменте печени (хвостатой доле) Рис. 4. Удаленная в пределах фасции Герота правая почка с опухолью и внутрипредсердным опухолевым тромбом В ходе выполненного этапа операции, для обеспечения широкого доступа к I сегменту печени были пересечены круглая и серповидная связки печени, затем рассечены левая треуголь- ная, венечная связки, печеночно-желудочная связка. После отведения левой доли печени визуализирована передняя поверхность хвоста- той доли. При этом метастатический очаг визу- ально и пальпаторно не определялся, хвостатая доля оказалась увеличенной до 8,0 х5,0 см (при норме 6,0-7,0х1,5-20 см) (рис. 5). Рис. 5. I сегмент печени (хвостатая доля) лило надежно подтвердить наличие и определить локализацию метастатического узла, исключить дополнительные метастатические очаги (рис. 6). Далее пересечена связка полой вены, соединя- ющая каудальную долю с VII сегментом печени, осуществлен доступ к печеночным венам, по которым осуществляется отток крови от I сег- мента печени непосредственно в нижнюю полую вену. Мобилизован левый край хвостатой доли с клипированием вен, дренирующих долю в ниж- нюю полую вену. Аналогично мобилизован пра- вый край хвостатой доли. Обеспеченная таким образом мобильность резецируемого сегмента позволила поэтапно лигировать и пересечь с помощью ультразвукового диссектора мелкие ветви от левой и правой портальных вен и пече- ночной артерии. С помощью того же инструмента выполнена паренхиматозная диссекция и отделе- ние хвостатой доли от правой. Гемостаз выпол- нен аргоноплазменной коагуляцией (рис. 7.). Рис. 7. Аргоноплазменная коагуляция после резекции I сегмента печени (хвостатой доли) Окончательный контроль гемостаза достиг- нут применением гемостатического материала Surgicel. Продолжительность операции - 270 мин. Интраоперационная кровопотеря - 1000 мл, восполнена интраоперационно реперфузией с использованием аппарата Cell-Saver. Морфологически верифицировано наличие хромофобного почечно-клеточного рака почки, хромофобного почечно-клеточного метастаза I сегмента печени с совпадением клинической и патологической стадий (рис. 8). Рис. 8. Резецированный I сегмент печени, содержащий метастаз хромофобного почечно-клеточного рака При мониторинге пациентки в течение 9 мес. рецидива заболевания не выявлено. Обсуждение. Для рака почки характерно рас- пространение опухоли по почечной вене в ниж- нюю полую вену, в виде опухолевого тромба. Хирургическое удаление протяженного опухо- левого тромба из нижней полой вены ассоции- руется с высоким риском послеоперационных осложнений и смертностью. В недавнем про- шлом операционная смертность варьировала от 1,4 до 13%, а общая частота послеоперационных осложнений достигала 30-60% [7]. Среди при- чин интраоперационной летальности преобла- дали фрагментация тромба с эмболией легочной артерии опухолевыми массами, массивное кро- вотечение, острая сердечная недостаточность. Благодаря накопленному хирургическому опыту, на сегодняшний день активная хирур- гическая тактика является вариантом выбора для пациентов с опухолевым тромбом нижней полой вены [6, 8-10]. Другой характерной особенностью является высокий метастатический потенциал. Метастазы в печень при раке почки диагностируются доста- точно редко, не более чем у 2 - 7% случаев, явля- ясь предикторами неблагоприятного прогноза. Ранее считалось, что резекция метастазов неко- лоректального происхождения ассоциирована с крайне плохой выживаемостью, не более 6 меся- цев. Исследования последних лет показано, что 5-летняя выживаемость при резекции печени по поводу метастазов рака почки достигает 30%. Для этих целей все чаще хирурги обращаются к малоинвазивным методикам, таким как радиочастот- ная абляция. Однако ее преимущества на сегод- няшний день не доказаны [11, 12]. Анализ клинического наблюдения. По дан- ным литературы накоплен немалый клиниче- ский опыт в хирургическом лечении метахрон- ных метастазов печени при раке почки и опухо- левом тромбе нижней полой вены. Значительно меньший опыт представлен по симультанной хирургии синхронных метастазов печени при той же клинической ситуации. Несомненный интерес приведенного клинического наблю- дения заключается в анализе хирургического подхода при раке почки и наличии флотиру- ющего наддиафрагмального внутрипредсерд- ного опухолевого тромба нижней полой вены (IV уровень), с симультанной резекцией I сег- мента печени, содержащей солитарный мета- стаз. Подобные наблюдения, в доступной нам литературе, являются немногочисленными. По этой причине на сегодняшний день нет стати- стически обоснованных данных о преимуще- ствах в выживании пациентов данной катего- рии при агрессивной хирургической тактике. Безусловно, для проведения подобного анализа необходимо многоцентровое накопление подоб- ного клинического материала. Выводы. Представленное клиническое наб- людение наглядно подтверждает, что успеш- ное выполнение тромбэктомии у больных с про- тяженными опухолевыми тромбами при раке почки и симультанной резекцией доли печени с солитарным метастазом возможно только при надежно скоординированной работе разнопро- фильных, высокопрофессиональных специа- листов в составе хирургической и анестезиоло- гической бригад. Вместе с тем, крайне важным является адекватное лабораторное, диагности- ческое, лекарственное и технологическое обе- спечение подобных операций высокого риска, с использованием современных хирургических энергий, реперфузионных аппаратов, гемоста- тических материалов, интраоперационных уль- тразвуковых сканеров, хирургических техноло- гий, ранорасширителей и др. в условиях много- профильной больницы. В этой связи мы поддерживаем мнение экс- пертов о том, что хирургическое лечение столь сложной категории больных должно осущест- вляться только в специализированных клини- ках, обладающих соответствующим хирургиче- ским и анестезиолого-реанимационным потен- циалом [6].

About the authors

V A Perepechay

Email: perepechay_va@mail.ru

A V Zholkovsky

Email: alexangio13@gmail.com

M A Burikov

Email: burikovm@gmail.com

Yu E Makhno

Email: juliashama@rambler.ru

I M Spitsyn

A V Siryak

References

Supplementary files