EFFICIENCY AND SAFETY OF RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF ATRIAL FIBRILLATION IN ELDERLY PATIENTS

Full Text

Мерцательная аритмия (МА) является самой частой тахиаритмией, встречающейся в клиниче- ской практике. Термин «мерцательная аритмия» предложил в 1916 г. Г.Ф. Ланг. В отечественной кардиологической школе принято объединять фибрилляцию предсердий (ФП) и атипичное трепетание предсердий (ТП) в одном понятии - мерцательная аритмия [1]. По данным круп- ных исследований, проведенных в США и Вели- кобритании, распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в общей популяции у взрослых составляет 0,4-0,9% [4, 5]. Частота встречаемости ФП увеличивается с возрастом, достигая у лиц старше 65 лет от 3 до 5 %, а в возрасте старше 80 лет - от 9 до 15% (4,5). В связи с этим в настоя- щее время можно говорить об эпидемии фибрил- ляции предсердий [2, 29, 32]. По данным ATRIA, ROTTERDAM, Фремин- гемского исследований, в старческом возрасте увеличивается заболеваемость ФП и вместе с тем возрастает риск развития инсультов, вне- запной смерти [5-7]. Неклапанная (неревмати- ческая) ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 2-7 раз по сравнению с группой боль- ных без ФП, а ревматический митральный порок и хроническая ФП - в 15-17 раз [8-10]. Дока- зано, что риск инсульта при персистирующей форме фибрилляции предсердий не ниже, чем при перманентной форме. Пациенты пожилого и старческого возраста часто страдают симптом- ной МА, рефрактерной к антиаритмической терапии (ААТ). Риск возникновения серьез- ных осложнений, таких как системная эмболия, снижение фракции выброса левого желудочка, аритмогенные кардиомиопатии у пациентов с МА выше, чем в общей популяции и могут при- водить к увеличению летальности [22-26]. Зачастую старческий возраст, наличие сердечно-сосудистых и других сопутствую- щих заболеваний являются причиной отказа от радиочастотной аблации (РЧА). В большин- стве крупных исследований возраст пациентов, подвергшихся РЧА, ограничен 70-75 годами. В литературе встречаются единичные иссле- дования по РЧА ФП у лиц старше 75 и 80 лет [12-21]. Лица старческого возраста (от 75 лет и старше) в крупные рандомизированные иссле- дования, изучавшие эффективность и безопас- ность РЧА МА, не включались, предполагая высокую степень риска неблагоприятных исхо- дов [20, 21]. Целью настоящей работы явилась оценка эффективности и безопасности РЧА МА у лиц старческого возраста (от 75 лет). Материалы и методы Исследование проводилось на базе Отделе- ния хирургического лечения сложных наруше- ний ритма сердца и ЭКС ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управ- ления делами Президента Российской Феде- рации. В течение 26 мес (с 1 октября 2013 до 1 декабря 2015 г.) 63 больным в возрасте от 35 до 89 лет проведено 78 операций РЧА по поводу пароксизмальной и персистирующей форм предсердных тахиаритмий (фибрилляция пред- сердий, атипичное трепетание предсердий, очаговая предсердная тахикардия). Лица, подверг- шиеся РЧА, были разделены на 2 группы: 1-я группа - 45 пациентов зрелого возраста от 35 до 75 лет, средний возраст 60,3 года и 2 группа - 18 пациентов старческого возраста от 75 лет до 89 лет, средний возраст 81,8 года. Среди лиц 1 группы большинство составляли женщины (55,6%), а среди лиц 2 группы преобладали муж- чины (68,8%). Все они имели симптомные арит- мии с длительностью анамнеза более 1 года (20 из 63 пациентов имели анамнез аритмии более 10 лет). В обеих группах не было выявлено существенных различий по виду предсердных аритмий (изолированная фибрилляция пред- сердий, изолированное атипичное трепетание предсердий, комбинированные предсердные аритмии), по длительности аритмических эпи- зодов (пароксизмальная аритмия, персистиру- ющая, длительно персистирующая). Все паци- енты имели клинически плохую переносимость аритмии, проявляющуюся в виде сердцебиения, усталости, одышки, пресинкопе, болей в сердце. Большинство пациентов обеих групп стра- дали гипертонической болезнью, сахарным диа- бетом, ишемической болезнью сердца, имели перенесенный инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе. Коморбидный фон в группах раз- личался. В группе старческого возраста чаще имелись ИБС: постинфарктный кардиоскле- роз и сердечная недостаточность (ХСН 2-3 ФК NYHA, 2А-2В), сахарный диабет и ХОБЛ (табл. 1). По ЭХО-КГ параметрам статистически зна- чимых различий между группами выявлено не было (табл. 2). Все пациенты до РЧА безуспешно лечи- лись антиаритмическими препаратами I или III класса. В 1-й группе моложе 75 лет проведено 54 опе- рации РЧА, из них 9 операций РЧА изоляция легочных вен, 21 операция РЧА изоляции легоч- ных вен и кавотрикуспидального истмуса, 24 опе- рации РЧА изоляция легочных вен/атипичного ТП + РЧА эктопических фокусных предсердных тахикардий. Во 2-й группе старше 75 лет прове- дено 24 операции РЧА, из них 3 операции РЧА изоляция легочных вен, 8 операций РЧА изоля- ция легочных вен и кавотрикуспидального ист- муса, 13 операций РЧА изоляция легочных вен/ атипичного ТП + РЧА эктопических фокусных предсердных тахикардий (табл 3). Пациенты при выявлении рецидивов пред- сердных тахиаритмий после РЧА получали антиаритмические препараты в течение 3 меся- Коморбидный фон мерцательной аритмии Таблица 1 Заболевания Пациенты 1 группы моложе 75 лет (N=45) Пациенты 2 группы старше 75 лет (N=18) Значимостьχ2 N % N % Гипертоническая болезнь 42 93,3 18 100 p=0,6 ИБС: стенокардия, ББИМ 25 55,6 13 72,2 P=0,7 Постинфарктный кардиосклероз 7 15,6 5 27,8 p=0,3 ХСН 2А-2В/2-3ФК по NYHA 7 15,6 9 50,0 p=0,01* Инсульт головного мозга в анамнезе 6 13,3 3 16,7 p=0,7 Сахарный диабет 6 13,3 5 27,8 p=0,2 ХОБЛ 2 4,4 5 27,8 p=0,01* Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца, ББИМ - безболевая ишемия миокарда, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких Показатели трансторакального ЭХО-КГ Таблица 2 Показатели ЭХО-КГ Пациенты 1 группы моложе 75 лет (N=45) Пациенты 2 группыстарше 75 лет(N=18) Значимостьχ2 N M N M ПЗР ЛП 41 4,04 12 4,1 p =0,768 VЛП 33 75,8 12 72,5 p=0,525 КДР ЛЖ 42 5,08 12 4,7 p=0,016 ФВ ЛЖ 56,9% 56,2% p=0, 63 Примечание: ПЗР ЛП - передне-задний размер левого предсердия,VЛП - объем левого предсердия, КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка,ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка Характер оперативных вмешательств Таблица 3 Виды РЧА Группы больных Значимостьχ2 Пациенты 1 группы моложе 75 лет (N=45) Пациенты 2 группы старше 75 лет (N=18) РЧА изоляция ЛВ 9 3 p=0,75 РЧА изоляции ЛВ и КТИ 21 8 p=0,80 РЧА изоляция ЛВ/атипичного ТП/ РЧА фокусных ПТ 24 13 p=0,47 Примечание: РЧА - радиочастотная катетерная аблация, ЛВ - легочные вены,КТИ - кавотрикуспидальный истмус Атипичное ТП - трепетание предсердий,ПТ - предсердная тахикардия цев с последующей отменой и при необходи- мости проведение повторной РЧА. Наиболее часто применялись комбинации антиаритми- ков 1 и 2 класса, реже 1 и 3 класса. При отсут- ствии рецидивов все пациенты принимали бета- адреноблокаторы не менее 3 месяцев. За эффек- тивность РЧА нами принято отсутствие рециди- вов за период наблюдения. Продолжительность наблюдения составляла от 9 до 26 мес. Первые 3 месяца проводилось ежемесячное наблюдение, затем повторное обследование на 6, 9, 12, 24, 26 мес., согласно требованиям стандартных прото- колов рабочих документов [28-30]. Также нами оценивалось качество жизни с помощью теле- фонного опроса и анкетирования. Статистичес- кий анализ выполняли с использованием про- граммы Microsoft Excel. Для количественных критериев рассчитывали средние значения с использованием стандартного отклонения. При оценке межгрупповых различий средних значе- ний использовали критерий t Стьюдента, кри- терий Фишера, при сравнении частоты выяв- ления качественных критериев в обоих груп- пах использовали критерий согласия Пирсона (Хи-квадрат) максимального правдоподобия с поправкой Йетса. Результаты В 1-й группе моложе 75 лет 45-ти пациентам за 2,2 года (26 мес) суммарно было проведено 54 операции РЧА, из них 9 операций РЧА изо- ляция легочных вен, 21 операция РЧА изоля- ции легочных вен и кавотрикуспидального ист- муса одномоментно, 24 операции РЧА изоля- ция легочных вен/атипичного ТП + РЧА фокус- ных предсердных тахикардий. 34 из 45 пациен- тов были успешно пролечены с первой проце- дуры РЧА, 9 пациентам за 2,2 года потребова- лись повторные РЧА, из них 7 вторичных РЧА и 2 пациентам потребовались 3 процедуры РЧА, 2 пациента отказались от повторной РЧА и про- должили лечение антиаритмическими препара- тами. Во 2-й группе старше 75 лет 18 пациентам за 2,2 года суммарно проведено 24 операции РЧА, из них 3 операции РЧА изоляция легочных вен, 8 операций РЧА изоляция легочных вен и каво- трикуспидального истмуса одномоментно, 13 операций РЧА изоляция легочных вен/атипич- ного ТП + РЧА фокусных предсердных тахи- кардий. 14 из 18-ти пациентов были успешно пролечены с первой процедуры, 4-м потребова- лись повторные РЧА, из них: 4 вторичных РЧА, 1 пациенту потребовалась третья и четвертая РЧА. Достоверных различий по характеру опера- тивных вмешательств в группах выявлено не было (табл 3). В 1-й (младшей) группе у 45 человек прове- дено 54 операции, выявлено 13 рецидивов. При повторном вмешательстве у пациентов с реци- дивами аритмий зафиксированы: реконнекция легочных вен 38,5% (n=5), предсердные тахи- аритмии в виде левопредсердного трепетания 38,5% (n=5) или эктопических фокусных пред- сердных тахикардий 23,0% с локализацией в области крыши и задней стенки левого предсер- дия, коронарного синуса, crista termimalis, меж- предсердной перегородки, митрального ист- муса, полых вен (n=3). Во 2-й (старшей) группе у 18 человек прове- дено 24 операции, выявлено 7 рецидивов. При повторном вмешательстве у пациентов с реци- дивами аритмий зафиксированы: реконнекция легочных вен 14,3% (n=1), предсердные тахи- аритмии в виде левопредсердного трепетания 28,6% (n=2) или эктопических фокусных пред- сердных тахикардий 57,1% с локализацией в области крыши и задней стенки левого предсер- дия, коронарного синуса, crista termimalis, межпредсердной перегородки, митрального ист- муса, полых вен (n=4). В 1-й (младшей) группе первичная (после 1-й РЧА) и кумулятивная эффективность (суммар- ная эффективность последовательных РЧА за 2,2 года наблюдения) составили 63% и 76% соот- ветственно. Во 2-й группе (старшей) первичная кумулятивная эффективность составили 58,3% и 70,8% соответственно. Значимых различий по первичной (p=1,0) и кумулятивной эффектив- ности после всех РЧА (p=0,78) в обеих группах выявлено не было (табл. 4). Выявленные осложнения в обеих группах представлены в таблице 5. За период наблюде- ния поздние осложнения не зарегистрированы, выявлены только ранние осложнения (в течение первой недели). Они включали в себя: гидрото- ракс, гемоперикард, кровотечение из мест пунк- ции вен, бедренный венозный тромбоз, артерио- венозную фистулу (псевдоаневризма). У лиц старческого возраста частота ослож- нений была выше, в основном за счет гидрото- ракса, но осложнения не повышали риск леталь- ных исходов и купировались в процессе лечения. Различия частоты этих осложнений в группах было статистически незначимым, кроме гидро- торакса. Летальных исходов за время наблюде- ния не отмечено. Обсуждение Увеличение возраста населения обуславли- вает рост численности больных с мерцательной аритмией и, как следствие, прирост смертно- сти вследствие ХСН, инсультов и других при- чин. Катетерная аблация является доказанной опцией в сохранении синусового ритма, однако на сегодняшний день она не является общепри- нятой процедурой у больных пожилого и стар- ческого возраста [2, 18, 29-32]. Существует мне- ние, что возраст является важным фактором риска развития ишемического инсульта [37] и других постоперационных осложнений, при этом эффективность РЧА мерцательной арит- мии у лиц пожилого и старческого возраста ниже, а риск постоперационных осложнений выше. В крупные рандомизированные иссле- дования данная группа ранее не включалась. В исследованиях Zado E, Haegeli M., Bunch T. J., Tan H. W., Nademanee K., Lim T. и др. [12-21] показано, что РЧА у лиц старческого возраста также эффективна и безопасна как у молодых. Современные методы абляции усовершенство- ваны, а частота осложнений снизилась, что привело к увеличению числа обращений паци- Эффективность РЧА в группах Таблица 4 Показатели эффективности РЧА Группы больных Пациенты 1 группымоложе 75 лет Пациенты 2 группыстарше 75 лет Значимость χ2 Всего РЧА РЧА без рецид-в Эфф-ть РЧА в % Всего РЧА РЧА без рецид-в Эфф-ть РЧА в % Первичная эффективность РЧА 45 34 63% 18 14 58,3% P=1,0 Кумулятивная эффективность РЧА 54 41 76% 24 17 70,8% P=0,78 Осложнения РЧА в группах Таблица 5 Осложнения Пациенты 1 группы моложе 75 лет (N=45) (всего 54 операции) Пациенты 2 группы старше 75 лет (N=18) (всего 24 операции) Значимостьχ2 N % N % Гидроторакс 0 0 4 16,7 p=0,01 Гемоперикард 1 1,9 2 8,3 p=0,46 АВ фистула (Псевдоаневризма) 1 1,9 2 8,3 p=0,46 Тромбоз вен 2 3,7 0 0 p=1,0 Постпункционные кровотечения 1 1,9 0 0 p=1,0 ентов, в том числе пациентов преклонного воз- раста для проведения аблации ФП [10-20, 27]. Существует мнение, что множественные сопут- ствующие заболевания, противоречивый выбор антиаритмической терапии приводят к боль- шой частоте побочных эффектов лекарств, проаритмий, медикаментозной рефрактерно- сти. Кроме того, в последнее время все чаще стали появляться исследования показываю- щие, что пациенты с ФП и ХСН нуждаются в проведении РЧА ФП. Операция у этой группы пациентов может успешно восстанавливать систолическую функцию миокарда ЛЖ [33- 36, 40, 41] и снижать частоту госпитализа- ций [38, 39], особенно у пациентов без пред- ществующего инфаркта миокарда [28]. Следо- вательно, у пожилых пациентов с отягощен- ным коморбидным фоном, медикаментозной рефрактерностью к антиаритмичес-ким пре- паратам, РЧА может стать ключевой страте- гией лечения [31-36]. Однако показания к ней должны быть тщательно взвешены. Радиоча- стотная аблация должна выполняться в высо- коквалифицированных центрах, имеющих опыт ее проведения. По результатам нашего и других исследова- ний, у большинства пациентов, независимо от возраста, эффект был достигнут после 1 процедуры РЧА, и менее чем у половины путем прове- дения последовательной РЧА. Наиболее часто пожилым пациентам по данным ЭФИ требова- лось проведение «агрессивной» РЧА (широкой круговой изоляции легочных вен в сочетании с линейной абляцией, РЧА кавотрикуспидаль- ного истмуса, РЧА фокусной эктопической активности в коронарном синусе, в области crista terminalis, в левом митральном истмусе, в области полых и легочных вен, крыши-задней стенки ЛП, в области межпредсердной перего- родки, в основании ушка ЛП). Это совпало с данными других исследований [16-18]. У лиц старческого возраста РЧА является эффектив- ной для контроля синусового ритма у боль- ных ФП и значимо не отличается по эффек- тивности от РЧА у более молодых пациен- тов. Не было выявлено различий в выживае- мости по разным возрастным группам. Однако нами выявлен больший процент осложнений среди лиц старческого возраста, главным обра- зом - гидроторакса, на фоне применяемого для охлаждения аблационного катетера при выпол- нении дополнительных линейных аблаций фокусных эктопий с использованием орошае- мых катетеров. Таким образом, наиболее рас- пространенной причиной длительного пребы- вания в стационаре была перегрузка пациентов жидкостью при продолжительной процедуре РЧА с использованием орошаемых катетеров. Это соответствует данным Lim T. и соавт. [17]. По нашим предположениям, этого осложнения можно избежать, используя катетеры, требую- щие более низкой скорости орошения. В настоящее время нет четкой стратегии отбора и лечения пациентов старческого воз- раста. Пока данный вопрос остается открытым и требует тщательного изучения, поиска алго- ритма правильного ведения пациентов старче- ского возраста, учета полученных, хотя и огра- ниченных данных. Заключение. Таким образом, по данным нашего исследования у пациентов преклонного возраста с симптоматической медикаментозно- резистентной ФП катетерная аблация может быть с успехом выполнена в специализирован- ном центре. Эффективность и безопасность РЧА у этих больных сопоставима с таковыми у более молодых пациентов. Возраст не должен быть поводом для отказа от проведения операции. Своевременно оказанная, в полном объеме, высококвалифицированная специализирован- ная помощь может улучшить качество и прогноз жизни данной группы пациентов.

About the authors

M H Fedorova

Email: marianna-ilina@mail.ru

A V Chapurnykh

V B Nizhnichenko

S V Lakomkin

V L Doshicin

References

Supplementary files