FEATURES OF SENSORIMOTOR DISTURBANCES IN DIFFERENT PERIODS AFTER ISCHEMIC STROKE

Full Text

Введение. Медико-социальная значимость проблемы ишемического инсульта обусловле- на высоким уровнем смертности, стойкой утра- той трудоспособности, социальной дезадаптаци- ей пациентов [1] и значительным экономическим ущербом для всего общества в большинстве раз- витых стран мира. При этом, несмотря на несо- мненные достижения в области нейрореабили- тации, значительная часть этих больных имеет стойкий двигательный дефицит даже после своевременно и адекватно проведённых восстанови- тельных мероприятий. Одной из причин сложив- шейся ситуации является то, что подавляющее количество исследований больных после инсуль- та относятся к первому полугодию после сосуди- стой катастрофы. Это связано с существующим мнением о наиболее интенсивном восстановле- нии нарушенных функций в первые 3-6 месяцев после нарушения мозгового кровообращения [2]. Вместе с тем, в ряде работ показано, что у зна- чительной части пациентов после сосудистой ка- тастрофы положительная динамика процессов восстановления продолжается не только спустя полгода, но и на протяжении более длительно- го периода (в течение двух и более лет) [3-6] как вследствие спонтанного восстановления, так и на фоне проводимых в это время реабилитационных мероприятий [6, 7], что позволяет осуществлять нейрореабилитацию постинсультных больных и в более поздние сроки [3]. При этом не ясно, на- сколько полно использован потенциал централь- ной нервной системы (ЦНС) для компенсации существующего дефекта, какие механизмы лежат в основе данного процесса и как можно повысить эффективность нейрореабилитационного пери- ода [4, 5, 8]. Указанные вопросы связаны, в том числе, с недостаточным количеством наблюде- ний больных в отдалённых периодах после ишемического инсульта. Целью исследования явилось изучение кли- нических и нейрофизиологических особенностей сенсомоторных нарушений у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах по- сле полушарного ишемического инсульта. Материалы и методы. Обследовано 133 па- циента с гемипарезом вследствие ишемическо- го инсульта в правом и левом бассейнах сред- ней мозговой артерии, средний возраст кото- рых составил 56,5±7,2 года, длительность забо- левания - 1,2±0,2 года (от 6 месяцев до 1,5 лет). На момент исследования часть пациентов была в позднем восстановительном периоде (n=58); остальные больные - в резидуальном (n=75) пе- риоде после полушарного ОНМК. У всех пациентов диагноз был верифициро- ван с помощью магнитно-резонансной томогра- фии головного мозга, где определялся единич- ный значимый очаг инфаркта, размер которого не превышал 3 см. Контрольную группу соста- вили 35 здоровых испытуемых (средний возраст - 49,7±6,4 года). Все исследуемые были прав- шами (тестирование с помощью Эдинбургского опросника [9]). Для объективизации степени выраженности клинических симптомов применяли оригиналь- ную анкету для оценки выраженности двига- тельных нарушений; модифицированную Нот- тингемскую шкалу для анализа сенсорных нару- шений и индекс степени функциональной неза- висимости и повседневной активности Бартел. Использовали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызван- ных моторных ответов (ВМО) для определе- ния скорости проведения по кортикоспиналь- ному тракту (время центрального моторного проведения - ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте фасилитацией; вызванные брюшные рефлексы (ВБР) для оценки функциональной активности спинального моторного аппарата: латенции и порогов вызванных коротколатент- ного рефлекторного ответа (КЛРО) и длинно- латентного рефлекторного ответа (ДЛРО); ко- ротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для анализа активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (латентные периоды N9, N20, P25 и N22, P37, N45 компонентов) и оценки скорости афферентного проведения (центральное вре- мя проведения (ЦВП) ЦВП N20-Р37 и ЦВП N22-Р37). Результаты и обсуждение Сравнительный клинико-нейрофизиологи- ческий анализ пациентов после ишемического инсульта в зависимости от времени, прошедше- го с момента нарушения мозгового кровообра- щения, показал достоверные различия между ними. В частности, у пациентов в позднем вос- становительном периоде после инсульта - пре- обладание представленности и выраженности пареза над нарушением мышечного тонуса, осо- бенно в дистальных отделах конечностей; реф- лекс Бабинского; симптом Вендеровича; защит- ные рефлексы и рефлексы приводящих мышц, а также синкинетическая активность в конечно- стях при выполнении произвольных движений (таблица 1). У пациентов в позднем восстано- вительном периоде определялись значительные статолокомоторные и постуральные расстрой- ства, как и большая дезадаптация в повседнев- ной жизни (достоверно меньший балл по шкале Бартел - 42,9±5,5 по сравнению с аналогичными показателями у больных в резидуальном перио- де после инсульта - 59,3±4,2). У больных в резидуальном периоде после ин- сульта наблюдалось сопоставимое нарушение мышечной силы и тонуса в проксимальных от- Представленность симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза у пациентов в различных периодах после ишемического инсульта Таблица 1 симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза (n=133) поздний восстановительный период (n=58) резидуальный период (n=75) парез в руках проксимально 82,8%* 48,0% дистально 100% 100% парез в ногах проксимально 68,9%* 41,3% дистально 85,5% 68,0% спастичность в руках проксимально 63,8% 56,0% дистально 75,9% 69,3% спастичность в ногах проксимально 46,6% 45,3% дистально 65,5% 60,0% гиперрефлексия (руки) рефлекс с бицепса 79,3% 74,7% рефлекс с трицепса 65,5% 60,0% карпорадиальный рефлекс 94,8% 86,7% гиперрефлексия (ноги) коленный рефлекс 75,9% 73,3% ахиллов рефлекс 46,6% 45,3% патологические рефлексы (руки) рефлекс Россолимо 24,1% 22,7% рефлекс Гоффмана 17,2% 14,7% патологические рефлексы (ноги) рефлекс Бабинского 82,8%* 61,3% рефлекс Оппенгейма 24,1% 22,7% рефлекс Россолимо 37,9% 33,3% рефлекс Жуковского 31,0% 28,0% рефлекс Бехтерева-Менделя 24,1% 21,3% защитные рефлексы 32,8%* 14,7% симптом Вендеровича 82,8%* 56,0% рефлекс приводящих мышц 55,2%* 30,7% клонусы 41,4% 36,0% синкинезии в руках синкинезия большого пальца 84,5%* 49,3% другие синкинезии 25,9%* 14,7% синкинезии в ногах 67,2%* 38,7% * - достоверные различия пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) делах конечностей и дистально в ногах (табл. 1). Кроме того, у этих пациентов отмечалась опре- делённая «сглаженность» характерной позы Вернике-Манна с менее «жёсткой» установкой руки и ноги как в покое, так и при движении, что достоверно отражалось в их способности к самообслуживанию и повседневной деятельно- сти (больший балл по шкале Бартел - 59,3±4,2) и передвижению. У большинства пациентов после перенесенно- го полушарного инсульта на стороне гемипареза наблюдались разнообразные нарушения аффе- рентной сферы как в позднем восстановитель- ном периоде, так и в дальнейшем (таблица 2). Статистически значимые изменения представ- ленности афферентных расстройств касались поверхностной и двухмерно-пространственной чувствительности, стереогноза и проприоцеп- ции в нижних конечностях, достоверно реже отмечаемых у больных в резидуальном пост- инсультном периоде, однако представленных достаточно высоким процентом встречаемости (табл. 2). При исследовании дискриминацион- ной, вибрационной и проприоцептивной чув- ствительности в руках динамических измене- ний с течением времени после инсульта замече- но не было (табл. 2). Таким образом, несмотря редукцию сенсомо- торных нарушений у пациентов с течение време- ни после инсульта, большая положительная ди- намика отмечалась в отношении моторного де- фицита, тогда как афферентные нарушения от- личались достаточной стойкостью и выражен- ностью с течением времени после нарушения Представленность симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза у пациентов в различных периодах после ишемического инсульта Таблица 2 симптомы афферентного дефицита на стороне гемипареза (n=133) периоды после инсульта поздний восстановительный (n=58) резидуальный (n=75) симптомы афферентного дефицита в верхних конечностях нарушение поверхностной чувствительности 65,5%* 29,3% нарушение проприоцептивной чувствительности 56,9% 48,0% нарушение вибрационной чувствительности 41,4% 34,7% нарушение стереогноза 79,3%* 65,3% нарушение двухмерно-пространственного чувства 46,6%* 20,0% нарушение дискриминационной чувствительности 58,6% 52,0% симптомы афферентного дефицита в нижних конечностях нарушение поверхностной чувствительности 51,7%* 26,7% нарушение проприоцептивной чувствительности 58,6%* 37,3% нарушение вибрационной чувствительности 41,4% 34,7% нарушение двухмерно-пространственного чувства 41,4%* 21,3% нарушение дискриминационной чувствительности 55,2% 52,0% * - достоверные различия пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) Таблица 3 Результаты исследования транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ) параметры ТМС поздний восстановительный период (n=58) резидуальный период(n=75) здоровые (n=35) верхние конечности ВЦМП, мс · 11,8±3,2* 7,8±1,3 ВЦМП с фВМО, мс 13,8±2,2* 11,1±2,0* 7,2±1,2 пороги ВМО, % 55,6±7,3* 54,9±7,7* 49,7±6,6 пороги фВМО, % 52,3±6,1* 51,6±6,3* 44,2±5,1 нижние конечности ВЦМП, мс · 20,5±4,3* 15,3±2,2 ВЦМП с фВМО, мс 21,3±5,2* 19,2±4,2* 13,2±2,1 пороги ВМО, % 75,9±8,1* 73,3±7,2* 68,8±8,2 пороги фВМО, % 65,2±7,2* 63,8±7,1* 55,7±7,3 * - достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); - достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05); фВМО - фасилитация вызванных моторных ответов. мозгового кровообращения. Проведённое комплексное нейрофизиоло- гическое исследование анализируемых групп пациентов после ишемического инсульта так- же показало статистически значимые различия между ними. В таблицах 3, 4 и 5 представлены усредненные данные ТМС, ВБР и ССВП соот- ветственно справа и слева у здоровых испыту- емых и у пациентов в разных периодах после ишемического инсульта. Исследование с помощью ТМС продемон- стрировало в той или иной степени увеличение ВЦМП и повышение порогов ВМО на стороне гемипареза в покое и при фасилитации ВМО у всех больных после инсульта по сравнению со здоровыми испытуемыми (табл. 3). Сопоставле- ние полученных результатов ТМС в двух выде- ленных группах в зависимости от времени от на- чала инсульта выявило достоверно большие зна- чения показателей ВЦМП в покое при исследо- вании верхних и нижних конечностей на сторо- не гемипареза у пациентов в позднем восстано- вительном периоде (табл. 3). Подобной тенден- ции не отмечалось ни в отношении ВЦМП при исследовании конечностей в тесте с фасилита- цией ВМО, ни в отношении порогов вызванных Результаты исследования вызванных брюшных рефлексов у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ) Таблица 4 параметры ВБР поздний восстановительный период (n=51) резидуальный период (n=60) здоровые (n=35) латенция КЛРО, мс 31,1±5,0 31,8±4,6 30,7±5,4 латенция ДЛРО, мс · 82,7±8,2* 71,8±8,5 порог КЛРО, В 52,1±6,1 51,7±7,3 53,8±9,5 порог ДЛРО, В 57,8±7,6* 59,3±9,1* 49,7±10,1 габитуация ДЛРО резко выражена выражена есть * - достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); - достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) Таблица 5 Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ) параметры ССВП поздний восстановительный период(n=44 ) резидуальный период (n=39) здоровые (n=35) верхние конечности латенция N9, мс 9,6±0,2 9,8±0,5 9,9±0,9 латенция N20, мс 23,7±1,5* 22,4±1,2* 19,7±1,1 латенция Р25, мс 27,3±1,2* 26,8±1,5* 24,3±1,1 латенция N30, мс · 30,4±0,3 29,8±0,5 ЦВП N9-N20, мс 12,4±0,3* 12,0±1,0* 9,7±0,5 нижние конечности латенция N22, мс 22,3±2,1 22,1±2,0 21,7±2,2 латенция Р37, мс 43,7±3,4* 42,5±4,1* 38,5±3,1 латенция N45, мс 49,8±3,2* 50,1±3,0* 45,9±3,2 ЦВП N22- Р37, мс 21,8±1,3* 21,1±1,1* 16,7±1,6 * - достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); - достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05) ответов в покое и в тесте с фасилитацией ВМО (табл. 3). Таким образом, в отдалённом (рези- дуальном) периоде после заболевания проис- ходит улучшение проводящей функции эффе- рентных быстропроводящих трактов, при этом сохраняется функциональная недостаточность корковых мотонейронов (повышение порогов ВМО в покое и в тесте с фасилитацией в обоих периодах после инсульта) и спинальных альфа- мотонейронов (минимальные изменения пока- зателей ВЦМП в тесте с фасилитацией ВМО по сравнению с данными ВЦМП в покое) (табл. 3). Использование ВБР у больных в разных вре- менных периодах после ишемического инсуль- та позволило зарегистрировать достоверно чаще наблюдаемое как отсутствие ДЛРО, так и боль- шее увеличение латентного периода этого пока- зателя (таблица 4); отмечалась ярко выражен- ная габитуация ДЛРО или «ослабление» отве- та при повторных стимулах. Полученные данные ВБР свидетельствуют о частичной компен- сации функции проведения по спинальной по- лисинаптической рефлекторной дуге длинно- латентного брюшного рефлекса при сохраняю- щемся диффузном нарушении функциональной активности интернейронального аппарата ство- ла и спинного мозга. Применение коротколатентных ССВП у боль- ных в разных периодах после ишемического ин- сульта показало в той или иной степени достовер- но определяемые замедление ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-N37 и увеличение латентных периодов N20, Р25 и Р37, N45 компонентов на стороне гемипа- реза по сравнению со здоровыми испытуемыми (таблица 5). Полученные данные свидетельству- ют о том, что наиболее стойкие нарушения ЦНС, не меняющиеся значимо от момента возникно- вения ишемического очага; наблюдались в отно- шении соматосенсорной системы в виде сниже- ния проводящей функции афферентных быстропроводящих трактов (увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37) и нарушения корковой актива- ции нейронов первичной соматосенсорной обла- сти головного мозга (увеличение латентных пе- риодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компонентов). Поскольку известно, что коротколатент- ный потенциал N30 является более поздним вызванным ответом по сравнению с N20 и Р25 и имеет широкое распределение по обоим по- лушариям головного мозга, а не только кон- трлатеральному [10], то нормализация пока- зателя его латентного периода у пациентов в резидуальном периоде после инсульта (табл. 5), вероятно, свидетельствует о меньшем во- влечении нейронов ассоциативных областей и специфических таламичес-ких структур обоих полушарий в процессе восстановления с тече- нием времени после сосудис-того эпизода при сохраняющейся дисфункции нейронов пер- вичной соматосенсорной области поражённой гемисферы (увеличение латентных периодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компо- нентов на стороне гемипареза). Заключение. Анализ клинико-нейрофизио- логических особенностей у пациентов в разные временные промежутки после ишемического ин- сульта показал, что процессы функционального восстановления не ограничены строго периодом до года после нарушения мозгового кровообра- щения, а продолжаются с различной степенью выраженности у этих пациентов и в дальнейшем, причём нейропластические изменения наблюда- ются билатерально и на разных уровнях ЦНС, что клинически выражается в уменьшении вы- раженности пареза и дезадаптации этих пациен- тов. Это согласуется с данными других исследо- вателей, продемонстрировавших, что, даже спу- стя годы после ишемического инсульта, реабили- тационные воздействия могут значимо улучшить двигательную функцию [6, 7, 11]. Следует отметить, что стойкость и выражен- ность сенсомоторного дефицита, в частности, как и способность сенсомоторной системы к восстановлению нарушенных функций, вероят- но, определяются степенью расстройства её аф- ферентной составляющей, в связи с чем необ- ходимо детальное тестирование разнообразных сенсорных модальностей при неврологическом осмотре пациентов после ишемического инсуль- та. Это позволит оказывать дополнительное воз- действие на афферентное звено постинсультно- го дефицита с целью расширения возможностей восстановительного лечения и большей эффек- тивности нейрореабилитационного процесса у этих пациентов.

About the authors

E V Ekusheva

Email: ekushevaev@mail.ru

E S Kiparisova

E V Shirshova

References

Supplementary files