COMPLICATIONS OF CERVICAL SPINE SURGERY. RISK FACTORS AND PREVENTIVE STRATEGIES

Full Text

Введение. По данным многочислен- ных исследований, процент послеоперацион- ных осложнений после шейного спондилодеза достигает 27,0%, количество больных, которым требуются повторные операции, может быть 10,7%. Послеоперационная летальность составляет 0,26% [1-10]. Выявление и изучение вли- яния наиболее значимых факторов риска и их сочетаний на частоту и тяжесть послеопера- ционных осложнений, анализ причин ошибок, допущенных во время операции или на этапе ее планирования и формирование единого подхода к решению проблемы своевременной диагно- стики, лечения и профилактики позволят сни- зить количество осложнений и улучшить каче- ство хирургического лечения больных с заболе- ваниями и травмой шейного отдела позвоноч- ника на субаксиальном уровне. Цель исследования - уточнить причины, определить факторы риска хирургических осложнений, усовершенствовать алгоритмы их диагностики, лечения и профилактики у паци- ентов с травмой и дегенеративными заболевани- ями шейного отдела позвоночника на субакси- альном уровне. Материалы и методы. Работа основана на анализе лечения 552 пациентов, находившихся в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2001 г. по 31.12.2013 г., которые перенесли 554 хирургических вмешательства по поводу травм и дегенеративных заболева- ний шейного отдела позвоночника (ШОП) на субаксиальном уровне. Первично было проопе- рировано 544 человек. Из других стационаров страны были переведены еще 8 пациентов, кото- рым ранее было выполнено хирургическое лече- ние. В виду определенной редкости осложнения при его значительной тяжести, и высокого риска летального исхода, в исследование включены и выделены в отдельную группу 24 пациента с повреждением пищевода после переднего шей- ного спондилодеза (ПШС), помощь которым была оказана за период с 2001 по 2016 гг. Из них 16 человек были переведены для лечения в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского из других стацио- наров страны, а 4 человека оперированы веду- щим научным сотрудником отделения неотлож- ной торакоабдоминальной хирургии, профес- сором, д.м.н. А.Н. Погодиной в иных лечебных учреждениях по месту выявления осложнения. Было 16 мужчин и 8 женщин, средний возраст составил 36,0 ± 2,7 лет (min - 17, max - 70, n = 24). С травмой ШОП было 20 (83,3 %) постра- давших, с ДЗП - 4 (16,7 %). Анализ данных и обработку материа- лов производили на персональном компью- тере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA 7.0 фирмы StatSoft@ Inc., USA. Численная мера силы и направления связи между двумя количественными переменными определялась способом подсчета коэффициента корреляции Пирсона (r), между категориаль- ными переменными - способом подсчета коэффициента корреляции Гамма (Υ). Рассчитанная в ходе статистического теста вероятность оши- бочного отклонения нулевой гипотезы опреде- лена как p-уровень. Различия считали достовер- ными при значении p<0,05. Результаты. Передний шейный спондило- дез был самым распространенным видом хирур- гического вмешательства при заболеваниях и травме шейного отдела позвоночника на субак- сиальном уровне. Из 554 операций 505 (91,0%) были выполнены из переднего доступа, задний шейный спондилодез произведен 28 больным (5,0% операций), комбинированные вмешатель- ства на передних и задних структурах ШОП применили у 21 (4,0%) человека. Мы проанализировали частоту, структуру, причины и последствия осложнений опера- тивного лечения заболеваний и травм шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне и выявили, что они развиваются у 13,0% паци- ентов. Наиболее распространенными являются повреждение твердой мозговой оболочки (5,0%) и несостоятельность фиксации ШОП (3,4%). В группе пациентов с хирургическими осложне- ниями шейного спондилодеза повторные вме- шательства потребовались 45,8% больным. Летальность составила 5,5%. Самыми опасными для жизни больного оказались неврологические осложнения и повреждения пищевода. Леталь- ность в данных группах больных составила 20,0 и 12,5% соответственно. У 80,7% пациентов при- чиной осложнений явились различные погреш- ности в ходе выполнения хирургического вме- шательства, тактические просчеты на этапе его планирования и несовершенство необходимого инструментария. У остальных пациентов при- чиной хирургических осложнений стала тяже- лая травма ШОП, соматическая патология и хроническая персистирующая инфекция. Мы выявили основные факторы риска разви- тия хирургических осложнений при операциях на ШОП, которые представлены в таблице. Хочется отметить, что статистически значи- мой зависимости частоты развития осложне- ний от опыта хирурга выявлено не было, однако у начинающих специалистов продолжитель- ность операции была достоверно выше (Υ=0,15, p< 0,001), несмотря на то, что технически более сложные вмешательства выполняли более опыт- ные специалисты. В ходе исследования установлен механизм и выявлены основные причины повреждения пищевода при ПШС, к которым можно отне- Основные факторы, влияющие на частоту развития хирургических осложнений при операциях на ШОП Таблица Фактор риска (корреляционная зависимость, вероятность ошибки) Осложнение Тип перелома В2, С2, В3, С3по F. Magerl ОЗПС1 Задние и комбинированные доступы ДЗП2 Возраст старше 50 лет Осложнения в целом Υ=0,45, p<0,000012 Υ=0,48, p<0,00017 Υ=0,4, p<0,0003 - - Ликворея - Υ=0,66, p<0,000001 Υ=0,41, p<0,0076 Υ=0,4, p<0,0016 - Несостоятельность фиксации ШОП, и/или миграция трансплантатов Υ=0,8, p=0,000001 - - - - Неврологические осложнения - Υ=0,74, p<0,00001 - Υ=0,35, p<0,027 Υ=0,64, p<0,000001 Нагноение операционной раны - - Υ=0,52, p<0,02 - - Примечание: 1ОЗПС - оссификация задней продольной связки; 2 ДЗП - дегенеративные заболевания позвоночника. сти следующие: остро возникшие ранения в ходе выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции (защемление пищевода между пласти- ной и телом позвонка в момент фиксации пла- стины, ранение острым инструментом, повреж- дение пищевода ранорасширителем); медленно прогрессирующие повреждения вследствие ком- прессии полого органа фрагментами металло- конструкции. Риск этого опасного осложнения позволят снизить следующие меры: тщательное соблюдение хирургической техники и методики установки фиксирующих систем; ушивание пред- позвоночной фасции; периодический конт-роль за стоянием фиксирующей системы рентгеноло- гическим методом через каждые 3, 6 и 12 месяцев. Лечение повреждений пищевода после переднего шейного спондилодеза всегда хирургическое. Требуется удаление инфицированных металло- имплантов, закрытие дефекта в стенке пищевода путем его ушивания двухрядным швом и мио- пластика, в завершение (если передний спонди- лодез отсутствует) - задняя фиксация позвоноч- ного столба. На основании собственных данных и дан- ных литературы усовершенствованы алгоритмы профилактики и лечения таких наиболее рас- пространенных и/или опасных осложнений шейного спондилодеза как: повреждение ТМО и послеоперационная ликворея, неврологические осложнения после операции и связанные с ней, несостоятельная фиксация ШОП. Алгоритм лечения и профилактики повреж- дения ТМО нам представляется следующим: больным с факторами риска развития послеоперационной ликвореи после шейного спондило- деза следует проводить пробу Квекенштедта для исключения скрытого повреждения ТМО. Если оно выявлено - необходимо наложить швы на дефект и выполнить герметизацию фибрино- вым клеем, коллагеновой губкой, мышцей или жиром, установить раневой дренаж на пассив- ный отток. Важно тщательное послойное ушива- ние в ране. Целесообразна ранняя активизация больного и ежедневные люмбальные пункции, либо дренирование цереброспинальной жидко- сти посредством поясничного дренажа. В случае неэффективности проводимой терапии необхо- димо выполнить ревизионное вмешательство. Для профилактики повреждения спинного мозга больным старше 50 лет при выражен- ном стенозе позвоночного канала и оссифика- ции задней продольной связки, с сопутствующей соматической патологией, при сохранении ней- тральной или лордотической установки ШОП альтернативой комбинированного или ПШС должна быть ляминэктомия и задний спонди- лодез/ляминопластика. Следует учитывать, что попытка декомпрессии сосудисто-невральных структур из переднего доступа у таких пациентов может оказаться невозможной и опасной в усло- виях критического стеноза позвоночного канала. Мы выявили, что у пострадавших с поврежде- нием передних структур позвоночного столба и заднего полукольца (тип В2, С2, В3, С3 по клас- сификации F. Magerl и соавт.) несостоятель- ная фиксация ШОП более чем в 2,5 раза чаще встречалась у больных после ПШС, чем ком- бинированного. Поэтому, данной группе пациентов необходима фиксация задних и передних опорных структур позвоночного столба. Выбор оптимального способа фиксации позвоночника в зависимости от объема повреждения и анато- мических особенностей позволят избежать вто- ричных повреждений спинного мозга и окружа- ющих тканей. Проведение профилактики гнойно-септичес- ких осложнений, своевременная компенсация кровопотери, контроль над гемостазом во время проведения операции, тщательное ушивание операционной раны снижает риск инфекцион- ных осложнений. Для предотвращения перелома подвздош- ной кости после изъятия аутотрансплантата необходимо применять осциллятороную пилу, не осуществлять изъятие трикортикальных трансплантатов ближе 3 см от края верхней передней ости подвздошной кости. Чтобы уменьшить риск тракционного пов- реждения возвратного гортанного нерва, целе- сообразно выполнять левосторонний доступ к ШОП и применять пластинчатые крючки вместо ранорасширителя. Если пациенту ранее уже проводились вмешательства на органах шеи, тогда при выборе стороны подхода к позвоноч- ному столбу необходимо выполнить ларинго- скопию, чтобы исключить скрытое повреждение возвратного гортанного нерва. Если оно выяв- лено, доступ следует осуществить со стороны повреждения. Заключение. Подавляющее большинство осложнений связано с различными погрешно- стями в ходе выполнения хирургического вме- шательства, тактическими просчетами на этапе планирования операции, несовершенством необходимого инструментария и стабилизиру- ющих конструкций. Это свидетельствует о том, что наряду с просветительской деятельностью в формате мастер-классов и различных конферен- ций, качественной систематизированной подго- товкой специалистов-вертебрологов «на рабо- чем месте», под шефством и примером наиболее опытных хирургов, необходимы хорошо осна- щенные операционные и современные системы фиксации для ШОП.

About the authors

A A Grin

D S Kasatkin

Email: ndugo@mail.ru

References

Supplementary files