STUDY OF THE PLATELET-RICH PLASMA CLINICAL EFFICACY IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS

Full Text

Введение. Остеоартроз (ОА) является наи- более распространенной формой патологии суставов. Рентгенологические признаки забо- левания отмечаются у большинства лиц старше 65 лет и более чем у 80% людей в возрасте более 75 лет [1, 3]. Консервативное лечение заболева- ния широко освещено в литературе последних десятилетий. В лечении ОА применяются обез- боливающие препараты, нестероидные проти- вовоспалительные препараты (НПВП) и сред- ства с хондропротективными свойствами [3, 4]. При этом показано, что продолжительное при- менение НПВП значительно снижает стойкость хряща к нагрузке, поэтому их используют как эпизод лечения в разных стадиях воспалитель- ного процесса в суставе [2, 3]. В последние годы все шире используются фак- торы роста с целью стимуляции и моделирования процессов репарации различных поврежденных и травмированных тканей. В качестве средства такого типа, эффект применения которого осно- ван на влиянии на пораженные ткани сустава фак- торов роста, рассматривается обогащенная тром- боцитами плазма (platelet-rich plasma, PRP) [5-7]. Для ее изготовления цельную аутокровь центри- фугируют с целью получения концентрации тром- боцитов, превышающей концентрацию в цельной крови [6]. Известно, что альфа-гранулы тромбо- цитов содержат целый ряд медиаторов - факто- ров роста, в частности, инсулиноподобный фак- тор роста-1, основной фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, эпидермальный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фак- тор роста и трансформирующий фактор роста- бета, которые играют важнейшую роль в осла- блении воспалительной реакции и элиминации некротизированных клеток [5, 8]. Однако эффективность PRP при остеоар- трозе коленного сустава описана в небольшом количестве сообщений [9-11]. Ряд исследова- ний являются пилотными, для них характерен малый объем выборки, в других отсутствуют контрольные группы. В опубликованной лите- ратуре отсутствует стандартизация протоколов исследований и критериев оценки исходов лече- ния ОА. В результате не представляется воз- можным оценить доказательную базу для кли- нического применения PRP и концентрирован- ных препаратов аутологичной крови для лече- ния артроза коленного сустава. Цель работы - оценка эффективности лечения больных остеоартрозом коленного сустава c при- менением обогащенной тромбоцитами плазмы. На базе городской клинической больницы №1 г. Москвы проведено лечение 188 пациен- тов (возраст от 40 до 70 лет) с деформирующим остеоартрозом коленного сустава I-III стадии по Келгрену на основании данных рентгенографии. В зависимости от использованного метода лечения пациенты были разделены на 3 группы: В группу 1 (ГК) были включены 82 больных ОА, в лечении которых использовали гиалуроновую кислоту. Во вторую группу (ГК+PRP) - были вклю- чены 36 пациентов, в лечении которых была использована обогащенная тромбоцитами плазма и гиалуроновая кислота. В группе 3 (PRP) было 70 больных, в лече- нии которых была использована только обога- щенная тромбоцитами плазма. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, по длительности течения и рентгенологической стадии основного заболе- вания, а также по сопутствующей патологии и получаемой терапии. Проводили клиническое обследование боль- ных, учитывая особенности проявлений боле- вого синдрома, функциональной активности суставов. Исследования проводили до начала лечения, и через 1, 6 и 12 мес. от начала лечения. В лечении больных 2 и 3 групп была приме- нена обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) - концентрация биологически активных моле- кул, факторов роста, в плазме, полученной из собственной крови пациента. Объективную оценку боли выполняли с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Оценку тяжести гонартроза проводили по суммарному индексу Лекена, исследование качества жизни больных OA и эффективности проводимой терапии проводили с использова- нием функционального индекса WOMAC. Статистическая обработка полученных данных была выполнена при помощи компьютерной про- граммы STATISTICA 10 for Windows (StatSoft, США). При оценке статистической значимости различий между группами использовали непара- метрический критерий Манна-Уитни, при срав- нении показателей одной группы на разных эта- пах наблюдения - критерий Уилкоксона, оценку достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Результаты. Изучение динамики клиничес- ких проявлений заболевания показало, что отек в области сустава до лечения был выявлен у всех пациентов, включенных в исследование (рис.1). Через 1 месяц после начала лечения во всех группах отмечалась незначительная поло- жительная динамика данного показателя: сни- жение частоты проявлений данного симптома составила 13,4% в группе 1, 11,1% в группе 2 и 5,7% в группе 3. У больных, в лечении которых применяли PRP, также наблюдался более выраженный, по сравнению с остальными группами, регресс гиперемии в области пораженного сустава. Ана- логичной была динамика проявлений в области пораженного сустава. В табл.1 представлены результаты оценки ограничения движений у больных с ОА. До лечения наиболее часто наблюдалось ограниче- ние движений в пораженном суставе в объеме от 15 до 300 (у 42,7% больных группы 1, в 41,7% случаях в группе 2 и у 45,7% больных группы 3). Реже встречалось незначительное ограничение движения (до 15°): в группах 1, 2 и 3 соответственно у 24,4%, 22,2% и 22,9% пациентов. Выраженное ограничение движений от 30 до 600 наблюдалось лишь у 6 человек (7,3%) первой группы, у 4 больных (11,1%) группы 2 и у 4 человек (5,7%) группы 3. В 25,0-25,7 % случаях в каждой группе не было выявлено ограничения движений в пораженном суставе. Рис. 1. Частота выявления отека сустава в зависимости от использованных методов лечения В отдаленном периоде наблюдалось дальней- шее снижение частоты отека в области сустава во всех исследуемых группах: доля таких паци- ентов через полгода после начала лечения соста- вила 73,2%, 66,7% и 51,4% в группах 1, 2 и 3, соответственно, причем значение этого показа- теля в группе 3 было значимо ниже, чем в группе 1 (p<0,05). Через год после начала наблюдения доли пациентов с отеком сустава составили 47,6%, 22,2% и 5,7% в тех же группах, при этом все меж- групповые различия были статистически значи- мыми (p<0,05): в обеих группах, пациенты кото- рых получали PRP, изменения показателя были более выраженными, чем в группе 1. Кроме того, в группе 3 значение показателя было достоверно ниже (p<0,05) по сравнению соответствующим уровнем в группе 2. Наиболее выраженными были сдвиги пока- зателя частоты отека в области сустава в группе больных, получавших только PRP, где снижение доли таких пациентов составило 94,3%, в то время как в группах пациентов, получавших только ГК или комбинированную терапию, частота прояв- лений этого признака снизилась только на 52,4% и 77,8%, соответственно. При этом выявленные различия оказались достоверными. Таблица 1 Срок Контроль- ная группа Основная группа Группа 1 (ГК)(n=82) Группа 2 (ГК+PRP) (n=36) Группа 3 (PRP)(n=70) Абс. % Абс. % Абс. % Без ограничений До лечения 21 25,6 9 25,0 18 25,7 Через 1 мес 16 19,5 6 16,7 14 20,0 6 мес 21 25,6 12 33,3 30 42,9 12 мес 22 26,8 13 36,1 40 57,1 Ограничение движений на 0-15° До лечения 20 24,4 8 22,2 16 22,9 Через 1 мес 14 17,1 12 33,3 20 28,6 6 мес 40 48,8 11 30,6 32 45,7 12 мес 42 51,2 16 44,4 30 42,9 Ограничение движений на 15-30° До лечения 35 42,7 15 41,7 32 45,7 Через 1 мес 27 32,9 14 38,9 36 51,4 6 мес 12 44,6 7 19,4 8 11,4 12 мес 13 15,9 5 13,9 - - Ограничение движений на 30-60° До лечения 6 7,3 4 11,1 4 5,7 Через 1 мес 25 30,5 4 11,1 - - 6 мес 9 11,0 6 16,7 - - 12 мес 5 6,1 2 5,6 - - Ограничение движений у больных ОА в различные сроки исследования Во всех исследуемых группах в течение пер- вого месяца наблюдалось уменьшение степени выраженности ограничения движений с после- дующим развитием положительной динамики в отдаленном периоде. Так, у больных группы 1 на фоне проводимой терапии частота выраженного ограничения движений уменьшилась (от 30 до 600), наряду с увеличением доли пациентов без ограничения движений, хотя эти сдвиги были менее выраженными, чем в остальных группах. В то же время доля больных с ограничением дви- жения от 15 до 300 значительно снизилась. В группе 2, получавшей комбинированное лечение, отмечалась более выраженная поло- жительная динамика: так, выявлено уменьше- ние частоты умеренного и выраженного ограни- чения движений в суставах соответственно на 27,8% и 5,5%, доля больных без ограничения и с небольшим ограничением движений выросла на 11,1% и 22,2%, соответственно. Но наиболее выраженными были изменения объема движе- ний в суставе у больных группы 3: на фоне лече- ния выраженное и умеренное ограничение дви- жений не выявлялось ни у одного пациента, частота минимального ограничения движений выросла на 20%, а доля пациентов без ограниче- ния движений увеличилась на 31,4%. Таким образом, на фоне лечения во всех группах наблюдалась положительная динамика: увеличение доли больных без ограничения и с минимальным ограничением движений в пора- женном суставе, снижение частоты ограниче- ния движений более высокой степени. В груп- пах больных, получавших PRP (1 и 2), измене- ния были более выраженными, чем в группе 1, а максимально выраженная положительная дина- мика была характерна для пациентов, получав- ших PRP без гиалуроновой кислоты. Однако, статистически значимых межгрупповых разли- чий при этом выявлено не было. Следующий этап исследования был посвя- щен изучению изменений параметров раз- личных шкал: оценке выраженности боли по визуально-аналоговой шкале, динамике индекса Лекена и показателя WOMAC - при исполь- зовании различных подходов к лечению боль- ных ОА. Исследование показало, что значения показателя ВАШ до лечения в группах боль- ных были на одном уровне и составили 57,2±2,1 балла в группе 1, 59,4±4,2 балла в группе 2 и 58,7±3,2 балла в группе 3 (рис.2). На фоне проводимой терапии наблюдалось снижение показателя шкалы ВАШ в группе 2: Рис. 2. Оценка по шкале ВАШ при различных методах лечения ОА средние значения параметра в группах 1, 2 и 3 составили 50,9±3,3, 43,2±2,7 и 47,4±2,1 балла, соответственно, при этом различия между груп- пами 1 и 2 были статистически значимыми (p<0,05). В отдаленном периоде отмечалось дальней- шее снижение среднего значения показателя ВАШ, при этом в группе 1 изменение данного параметра было наименее выраженным, а через полгода после начала исследования в группах 2 и 3 средние значения показателя были досто- верно ниже, чем в группе 1 (p<0,05): 36,4±1,6 и 31,7±3,0 балла в группах 2 и 3, соответственно, против 42,5±2,8% в группе 1. Через год после начала лечения средние уровни показателя ВАШ в группах 1, 2 и 3 составили соответственно 37,8±2,6; 30,1±2,1 и 19,4±1,1 балла, соответственно, таким образом, в конце наблюдения статистически значимых раз- личий между значениями показателя в группах 1 и 2 выявлено не было (p>0,05), в то время как в группе 3 средний показатель ВАШ был досто- верно ниже, чем в группах 2 и 3 (p<0,05). Несмотря на то, что в начале наблюдения динамика показателя ВАШ была более выра- женной в группе, получавшей комбинированное лечение PRP и ГК, в отдаленном периоде зна- чимых различий между показателями больных, получавших ГК и комбинированную терапию, выявлено не было, в то время как у пациентов, получавших только PRP, было выявлено макси- мальное снижение показателя ВАШ. Средние значения индекса Лекена в группах 1, 2 и 3 до лечения достоверно не различались и составили соответственно 5,5±0,6, 5,6±0,3 и 5,4±0,4 балла (рис. 3). Через месяц после начала лечения отмечалось незначительное снижение значений показателя в каждой из групп (до 5,3±0,3 балла в группе 1; Рис. 3. Изменения индекса Лекена при применении различ- ных методов лечения ОА 5,0±0,4 балла в группе 2 и 5,3±0,3 балла в группе 3), однако, различия были недостоверны (p>0,05). В дальнейшем отмечено снижение среднего значения индекса Лекена. Так, спустя 6 месяцев после начала лечения уровень этого показателя в группах 1 и 2 составил 4,8±0,8 и 4,2±0,2 балла, соответственно, при этом в группе 3 среднее зна- чение показателя было значимо ниже, чем в кон- трольной группе (p<0,05) и составило 3,7±0,3 балла. В течение последних 6 мес наблюдения изме- нения этого параметра в группе 1 были незначи- тельны: среднее значение показателя через год составило 4,6±1,0 балла. Более выраженные изме- нения наблюдались у больных группы 2: значе- ние индекса Лекена через год наблюдения соста- вило 3,6±0,2 балла, что было достоверно ниже, чем в группе 1 (p<0,05). В группе 3 снижение среднего значения индекса Лекена было наиболее выра- женным: уровень этого параметра через год после начала лечения составил 2,5±0,2 балла, его уровень был значимо ниже, чем в группах 1 и 2 (p<0,05). Таким образом, во всех группах больных с ОА наблюдалась положительная динамика индекса Лекена, однако, в группах больных, получавших PRP в комбинации с ГК или без ГК, снижение среднего значения индекса Лекена было более выраженным. Наиболее значимая динамика показателя была у пациентов группы 3, получав- ших только PRP. До начала лечения группы были сопоставимы по среднему значению показателя WOMAC (рис. 4). Средние значения данного параметра составили 46,4±2,1 балла в группе 1, 49,5±1,4 - в группе 2 и 48,2±2,8 - в группе 3. Уже через месяц после начала лечения было выявлено снижение значения показателя: уровни WOMAC в группах 1, 2 и 3 через месяц Рис. 4 Показатель шкалы WOMAC при применении раз- личных методов лечения ОА наблюдения составили 42,5±1,6, 39,1±3,0 и 42,0±1,8, соответственно. Через 6 и 12 мес после начала лечения средние значения WOMAC в группе 1 были равны 37,1±2,0 и 35,4±1,1, соот- ветственно, в группе 2 - 35,4±1,4 и 27,2±1,5, а в группе 3 - 28,7±1,6 и 17,3±0,8, соответственно. Во всех группах больных была отмечена поло- жительная динамика значений данного показа- теля, однако средние уровни WOMAC, как через 6, так и через 12 месяцев после начала лечения, были достоверно ниже в группе 2 по сравнению с соответствующим уровнем в группе 1, а в группе 3 - по сравнению с группами 1 и 2 (p<0,05). Таким образом, у всех больных с ОА после начала лечения отмечались изменения показа- телей оценки их состояния по различным шка- лам - ВАШ, индекса Лекена и WOMAC. При этом в группах пациентов, получавших PRP, были отмечены более выраженные изменения, чем в группе сравнения, а наилучшие резуль- таты наблюдались у пациентов, получавших только PRP. Обсуждение результатов Проведенное исследование показало, что использование обогащенной тромбоцитами плаз- мы в лечении остеоартроза коленного сустава характеризуется более выраженной клинической эффективностью по сравнению с применением гиалуроновой кислоты, что проявляется сниже- нием частоты выявления отека, гипертермии и гиперемии спустя 12 месяцев от начала лечения. Оценка ограничения движений в суставе у больных с ОА показала, что на фоне лечения во всех группах наблюдалась положительная дина- мика: увеличение доли больных без ограниче- ния и с минимальным ограничением движений в пораженном суставе, снижение частоты ограничения движений более высокой степени. Установлено, что применение обогащенной тромбоцитами плазмы способствует снижению болевых ощущений в коленном суставе и повы- шению функциональных возможностей боль- ных остеоартрозом. При этом динамика показа- телей оценки состояния больных характеризу- ется более выраженным, чем при использовании гиалуроновой кислоты, снижением показателя визуально-аналоговой шкалы, индекса Лекена и повышением значения показателя WOMAC. Следует отметить, что другие исследователи также отмечают снижение болевых ощущений и сообщают, что уже после однократной инъекции PRP отмечается длительное снижение болей, что более характерно для OA меньшей выражен- ности [11]. Полученные нами результаты в целом согла- суются с результатами аналогичных исследова- ний и подтверждают последние данные литера- туры, представленные рядом авторов, которые считают, что отсутствие побочных эффектов и осложнений при использовании PRP свидетельствует о безопасности ее применения в кли- нической практике [6, 9, 10, 12-16]. Так, Halpern B. et al. (2013) обследовали 22 больных через 1 год после применения PRP с ранним ОА коленного сустава. Исследователи показали существенное снижение выраженно- сти боли на 56,2% на сроке 6 мес и на 58,9% через 12 мес. При оценке по шкале WOMAC отмечено улучшение состояния на 45,1% на сроке 6 меся- цев от начала лечения и на 56,2% через 12 меся- цев [14]. Заключение В целом доказанная клиническая эффектив- ностьивысокаябезопасность,нарядуспростотой выполнения метода, позволяет рекомендовать его в лечении остеоартроза коленного сустава, как в специализированных отделениях стаци- онаров, так и в амбулаторно-поликлинической травматолого-ортопедической практике. При- менение PRP позволяет значительно улучшить показатели функционального состояния колен- ного сустава и качество жизни больных.

About the authors

G D Lazishvili

К A Egiazaryan

A A Akhpashev

M A Danilov

Email: md.danilov@gmail.com

M A Strakhov

T G Gaev

References

Supplementary files