NEW APPROACHES IN THE TREATMENT OF ACUTE INFLAMMATION OF THE EPITHELIAL PILONIDAL SINUS

Full Text

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), или пилонидальный синус, представляет собой узкую полость под кожей крестцово-копчиковой области, открывающуюся на кожу одним или несколькими отверстиями строго по межяго- дичной линии. Это заболевание является одним из распространенных врожденных проктоло- гических заболеваний, которое обусловлено дефектом развития каудального конца эмбри- она, в результате чего под кожей межягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Подобная аномалия встречается довольно часто. Пилонидальный синус является значитель- ным источником проблем у юных пациентов, как с точки зрения дискомфорта, так и с точки зрения потери трудоспособности [25]. Чаще всего ЭКХ встречается в возрасте от 16 до 25 лет. Факторами риска являются раса (преимущественно белая), пол (мужчины болеют в 2,2-4 раза чаще жен- щин), семейная предрасположенность, повышен- ная потливость, деятельность, связанная с много- часовым сидением и возможным трением ягодиц, сидячий образ жизни, несоблюдение правил лич- ной гигиены, ожирение, травмы [8]. При целе- направленных медицинских осмотрах он выяв- ляется у 2-5% здоровых лиц. Его частота среди болезней прямой кишки оставляет 14-20%. По данным McCallum I., King P.M., Bruce J., уровень заболеваемости пилонидальным синусом состав- ляет в европейских странах 26 на 100 000. Сред- ний возраст проявления заболевания у мужчин - 21 год, у женщин -19 лет [26]. Обычно, при осмотре, строго по средне ягодичной линии на расстоянии обычно от 2-3 до 7-9 см от края ануса можно увидеть одно или несколько отверстий. Это так назы- ваемое первичное отверстие или отверстия. ЭКХ - причина этой болезни. Отверстие может быть точечным, едва заметным, иногда широ- ким, в виде воронки. Иногда может встречаться пучок волос, выходящий из него [6, 9]. Данные бактериологических исследований раневого эксудата и биопсийного материала показывают, что у 4% больных высевается, как правило, аэробная микрофлора, у 77% - анаэ- робная неспорообразующая микрофлора и у 19% пациентов наблюдается смешанная инфекция [7]. Среди аэробов практически с одинаковой частотой встречаются как грамм положитель- ные кокки (staphylococcus, streptococcus fecalis), так и грамотрицательные бактерий (E.coli, Pseudomonus aeruginosa, Clebsiella, proteus), среди анаэробов - грамположительные микро- организмы (peptococcus, peptostreptococcus, corynebacterium, propionibacterium) и грамо- трицательные бактерии (Bacteroides fragilis, Bacteroides melanmogenicus). Ассоциации грам- положительных и грамотрицательных аэробных бактерий имеют место у 40% больных, ассоциа- ции анаэробных микроорганизмов - у 20% [27]. В большинстве изученных литературных источников отмечается, что диагностика ЭКХ не составляет труда и чаще всего заболевание выявляется при внешнем осмотре. Кроме того, некоторые авторы описывали в своих работах в качестве диагностических приемов пальце- вое обследование прямой кишки (для исклю- чения парапроктита), зондирование вторичных свищевых отверстий, что являлось ценным дополнением к пальцевому исследованию, так как позволяло получить четкое представле- ние о взаимоотношениях имеющихся гнойных затеков с прямой кишкой. В тех случаях, когда головка зонда уходила к копчику, произво- дили рентгенографию последнего для исключе- ния деструктивных изменений [3-5, 7, 8, 11, 13]. Sloan J.P. и Brenchley J. рекомендуют использо- вание ультразвукового исследования в качестве ранней диагностики пилонидального синуса. Традиционно клиническое проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиаль- ного копчикового хода начинают расти волосы, скапливаться продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает оби- лие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда пер- вичные отверстия хода не обеспечивают доста- точного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружа- ющую клетчатку [6]. При распространении вос- паления на окружающую клетчатку боль стано- вится достаточно сильной, появляется уплот- нение и гиперемия кожи. Местные изменения могут сопровождаться повышенной температу- рой тела. При остром воспалении ЭКХ разли- чают 2 стадии: инфильтративную и абсцедиру- ющую [14]. Если на этапе острого воспаления пациент не обращается к врачу, то после спонтанного вскры- тия абсцесса бывает улучшение и даже исчезно- вение внешних признаков воспаления, но воз- можно формирование вторичного гнойного свища, дренирующего воспалительный очаг в эпителиальном ходе. В том случае, если боль- ной обратился к врачу в период острого воспале- ния, но по какой-либо причине не была выпол- нена радикальная операция, а только вскрытие абсцесса, излечение тоже не наступает, а разви- вается хроническое воспаление хода с образова- нием свищей и рецидивирующих абсцессов [14]. Таким образом, если однажды возникшее вос- паление ЭКХ самостоятельно проходит, то это не значит, что пациент полностью выздоровел, поскольку у него остается очаг воспаления. По мнению Chintapatla S., Safarani N., Kumar S., Haboubi N., асимптоматическое течение забо- левания не требует специального лечения. Лече- ние острого абсцесса может включать аспира- цию, дренаж без кюретажа, и дренаж с кюрета- жем. Выбор специфического хирургического подхода определяется квалификацией хирурга, вероятностью рецидива, временем заживления послеоперационной раны [8]. Консервативное неоперативное лечение, закрытые методы, наложение шва, широкий раз- рез и открытый дренаж, широкий разрез и пер- вичное закрытие, ограниченный разрез - все эти методы широко используются в хирургической практике. Большинство исследований пока- зывает, что универсального метода лечения на сегодняшний день не существует. Однако, счи- тается, что первичное закрытие раны с латераль- ным подходом дает наилучшие результаты [3]. По мнению Gencosmanoglu R., Inceoglu R. какой из хирургических способов лечения пило- нидального синуса наилучший, вопрос спорный. Тем не менее, на сегодняшний день в европей- ских странах широко применяется открытый метод с полным ушиванием отверстия. Класси- ческая операция заключается в удалении основ- ного ЭКХ (кисты копчика) вместе со всеми пер- вичными отверстиями и со всеми его ответвле- ниями [14]. Следует отметить, что в англоязычных ста- тьях при описании выполнения той или иной хирургической методики показания и проти- вопоказания к оперативному вмешательству обычно не приводятся. По принятым между- народным нормам считается, что профессио- нально подготовленная аудитория уже изна- чально знакома с показаниями и противопока- заниями, а публикуемые статьи являются не научным трактатом по способам хирургических доступов, а лишь возможностью ознакомления практикующих специалистов с новыми дости- жениями в этой области. В настоящее время большинство хирургов придерживается активной тактики при лечении больных с острым воспалением ЭКХ. Утром, в день проведения оперативного вмешатель- ства выполняется бритье операционного поля. С профилактической целью каждому пациенту вводят внутривенно 1 г цефазолина натрия. Большинство операций выполняется с исполь- зованием спинальной анестезии. Общую или местную анестезию назначают в зависимости от медицинских показаний или в зависимости от выбора пациента. Традиционно операцию осуществляют в поло- жении больного на боку. Для лучшей ориенти- ровки и выявления гнойных затеков ЭКХ про- крашивают смесью, состоящей из равных коли- честв 1% раствора метиленового синего и 3% рас- твора перекиси водорода, которую вводят в про- свет хода через его первичные и вторичные сви- щевые отверстия. Двумя полуовальными окайм- ляющими разрезами иссекают гнойник в преде- лах здоровых тканей до копчиковой фасции вме- сте со всеми элементами хода и затеками. Тща- тельно удаляют нежизнеспособные и прокра- шенные ткани. Вторичные свищи приходится иссекать из отдельных дополнительных разре- зов, сообщающихся с основной раной, лишь в тех случаях, когда они располагаются вдали от сред- ней линии. Во избежание развития в послеопе- рационном периоде стойкого болевого синдрома копчиковую фасцию обычно не иссекают. Гемо- стаз осуществляют прижатием раны марлевыми салфетками и диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов. Затем ее промывают 3% раствором перекиси водорода и 5% водным раствором хлор- гексидина биглюконата [19]. Таким образом, обычно объем первой части оперативного вмешательства сводится к вскры- тию гнойного очага, либо к широкому иссече- нию копчикового хода вместе с гнойными поло- стями и затеками. Последний вариант хирурги- ческого лечения является наиболее оптималь- ным, так как вызывает наименьшее число реци- дивов. Первая часть операции обязательна для всех методик. Вторая часть операции - уши- вание раны - каждым хирургом решается по-своему. Возможно выполнение закрытия операцион- ной раны по методике Дульцева Ю.В. и соавт., при которой края кожи пришивают ко дну раны. Длительность пребывания пациентов в сред- нем составляет 18,8±2,1 койко-дня, без учета пребывания на амбулаторном лечении. Основ- ной недостаток данного метода заключается в том, что между кожными краями раны остается диастаз шириной 0,5 см, заживающий вторич- ным натяжением в течение 4-6 недель. Наблю- дения за оперированными больными в сроки от 6 месяцев до 2 лет показывают, что практически всегда операция сопровождается образованием грубого послеоперационного рубца, причиняю- щего некоторым пациентам неприятные ощуще- ния. Кроме того, возможны изъязвления рубца, боли при физических нагрузках. Наличие подобных осложнений заставляет многих хирургов отказываться от закрытия опе- рационных ран по описанной выше методике и прибегать к закрытию операционной раны наглухо с активным дренажом. При этом на дно операционной раны помещают полихлорвини- ловую трубку с множественными отверстиями, концы которой выводят наружу у верхнего и нижнего углов раны через отдельные контр- апертуры. Операцию заканчивают наложением глухого шва по Донати, что обеспечивает хоро- шую адаптацию краев раны [2]. Глухой шов, имея преимущества перед дру- гими методами закрытия ран, представляет определенную опасность в связи с возмож- ностью развития нагноений, частота которых достигает 20% и более. С целью предупрежде- ния этого осложнения ряд авторов рекомендует производить дренирование операционной раны с последующим длительным ее промыванием растворами антисептиков (проточное дрениро- вание). Имеются и противники данного метода, которые считают, что нахождение одного из кон- цов дренажа на коже промежности создает бла- гоприятные условия для инфицирования уши- той наглухо раны. Однако это мнение не подкре- пляется достаточно вескими, научно обоснован- ными доводами [2]. По мнению ряда специалистов, хирургичес- кие доступы, проходящие вне зоны средней яго- дичной линии, наиболее успешны. Примером такой техники является техника Бэскома, как пример самого простого и успешного способа лечения [4, 5, 25, 27, 30]. Положение пациента - наклонное с разве- денными ягодицами и обнаженными отверсти- ями. Аккуратное исследование хода (или ходов) проводится у пациентов с отверстиями больших размеров с использованием анальных фистул. Подобная процедура бывает иногда крайне необходимой для определения необходимых объемов иссечения. Ход(ы) прокрашивают, используя раствор метиленовый синий, введен- ный через пластмассовую полую иглу. Разрез выполняется таким способом, чтобы можно было иссечь все доступные пазухи, но при этом оставаться от анального края настолько далеко, насколько это возможно. Он выпол- няется асимметрично таким образом, чтобы в последующем кожный рубец располагался сбоку от средней ягодичной линии, особенно в нижнем конце разреза. Более того, нижний край разреза выполняется в форме запятой, оги- бая среднюю ягодичную линию и заканчивается приблизительно в 1 см справа или слева от сред- ней ягодичной линии. Важно выполнить мак- симальное расширение раны в ее крайне ниж- нем отделе, поскольку эта область всегда нахо- дится в глубине межягодичной складки, в кото- рой могут скапливаться волосяные сумки. Кожа и подкожная клетчатка выделяются скальпелем книзу, по направлению к дерме. Рану углубляют до ягодичной мышцы и задней крест- цовой (сакральной) фасции с использованием диатермной иглы. Жировую ткань выделяют едиными движениями диатермной иглы, таким способом, чтобы поверхность имела однородный гладкий вид без жировой ткани или с неболь- шими остатками таковой. Глубокая поверхность хода иссекается до сакральной (крестцовой) фас- ции. Иссечение обычно начинается от краниаль- ного конца раны и по направлению к каудаль- ному концу. В конце самый нижний отдел хода иссекается от копчика до нижнего отдела крестца с использованием ножниц. После удаления хода, фиброзные образо- вания разделяют между кожей и копчиком, используя диатермию или ножницы, акку- ратно следя за тем, чтобы не повредить наруж- ный отдел анального сфинктера. Для выпол- нения этой манипуляции необходимо разде- лить фиброзные образования с обеих сторон от средней линии на 3-4 см, чтобы достичь полной мобилизации кожи в средней линии. Правиль- ность выполнения данной манипуляции прове- ряют, поднимая нижний угол разреза от более глубоких слоев кверху, используя ретрактор или указательный палец. После тщательно выполненного гемостаза рана полностью орошается, при этом стараются удалить любые остатки тканей. В рану встав- ляется трубка среднего размера (до 0,5 см) для последующего оттока образующегося экссудата, которая выводится через верхний угол кожного разреза. Никаких попыток для закрытия образован- ного в ходе проведенного разреза пространства не предпринимается. Ушивается только кожа и подкожно-жировая клетчатка с наложением двух рядов швов. При наложении более глубо- кого ряда, используют 2/0 шовный материал для более плотного сопоставления кожи, делая стежки в глубоком слое дермы и поверхностном подкожном слое. Этот ряд швов обычно выпол- няется с помощью узловых швов или непрерыв- ного шва. Второй, более поверхностный шов, выполняется 3/0 или 4/0 шовным материалом и стежки делаются с захватом эпидермиса и поверхностной дермы. Крайне важным моментом является наблю- дение и уход за субкутикулярными узлами в нижнем участке разреза, где при компрес- сии на ткани (длительное сидячее положение) может происходить расхождение краев раны. В финальной части гемостаз осуществляют диа- термокоагуляцией кровоточащих сосудов [24]. Zorcolo L., Capra F., Scintu F., Casula G. при- водят результаты хирургического лечения дан- ным способом 74 пациентов (52 мужчины, и 22 женщины). Средний возраст составил 26 лет. 69 пациентов имели небольшую кисту с 1-2 ходами. После проведения хирургического лечения по методу Бэскома, у трех больных (4%) были отмечены послеоперационные кровотечения или воспаление раны. В среднем заживление наступало в течение 39 дней, но все пациенты смогли вернуться к привычному образу жизни и стать вновь трудоспособными только через 7 дней после операции. У шести больных наблю- дался рецидив заболевания (9,2%), троим из них потребовалась повторная операция [36]. Таким образом, метод Бэскома является простым по исполнению и подходящим для одномомент- ной хирургии с местной анестезией. После его выполнения возможно быстрое восстановление привычного образа жизни и трудоспособности. Nordon I.M., Senapati A., Cripps N.P. в своих исследованиях изучили, какая именно модифи- кация метода Бэскома - только иссечение ЭКХ по Бэскому или ушивание отверстия по Бэскому, является наиболее успешной при лечении пило- нидального синуса умеренной степени сложности. В исследование были вовлечены пятьдесят пять пациентов с хроническим пилонидальным синусом, которые были рандомизированы для проведения иссечения ЭКХ по Бэскому (n = 29) и для ушивания отверстия ЭКХ по Бэскому (n = 26) под местной анестезией. В результате проведенного исследования, было установлено, что после иссечения ЭКХ по Бэскому у 5 из 29 пациентов послеоперационная рана длительное время не заживала. У осталь- ных пациентов рубцевание происходило в тече- ние 4 недель (в среднем от 3 до 35 недель). После проведения операции с ушиванием отверстия ЭКХ, у 21 из 26 пациентов послеоперационная рана зажила первичным натяжением, удаление швов проводилось на 10-13 день. У оставшихся 5 больных заживление послеоперационных ран происходило в течение 4-5 недель (в среднем от 2 до 5 недель). У 50 из 55 пациентов (91%) изу- чены отдаленные результаты лечения (через 1 год): рецидив выявлен в 2 из 24 случаев после иссечения ЭКХ по Бэскому. После проведения операции путем ушивания отверстия ЭКХ реци- дов не наблюдали. Авторы делают вывод, что операция с ушиванием отверстия ЭКХ предпо- лагает более предсказуемый эффект, чем просто иссечение ЭКХ по Бэскому, с меньшим риском повторной операции [28]. В свою очередь McCallum I., King P.M., Bruce провели исследование по сравнению эффек- тивности различных хирургических методов лечения пилонидального синуса, основанных либо на первичном ушивании раны и заживле- нии ее первичным натяжением, либо когда рану оставляли открытой с тем, чтобы она заживала вторичным натяжением. В исследование было включено 1573 паци- ента. Более чем 80% больных были мужского пола, большинство из стран южной Европы или Ближнего Востока, трое - из Англии и осталь- ные - из Норвегии, Дании, Пакистана. При открытых ранах заживление вторичным натя- жением наступало в среднем в течение 15 дней (95%, доверительный интервал 10-34; P<0.001). Рецидив заболевания отмечался редко (18 из 994 пациентов, 8%). Исследования показали, что риск рецидива заболевания, при открытом заживлении пилонидального синуса, на 58% ниже, чем при первичном ушивании (отноше- ние шансов? 0.42, доверительный интервал 0.26- 0.66). Пациенты достаточно быстро возвраща- лись к обычному ритму жизни и становились трудоспособными (в среднем через 10.48 дней, доверительный интервал 5.75-15.21). При разрезе по средней ягодичной линии и первичном ушивании раны требовалось менее продолжительное время для окончательного заживления (в среднем 4.1 день, доверитель- ный интервал 20-160), однако встречались слу- чаи повторного воспаления (средний койко- день 4.70, доверительный интервал 1.93-11.45). Риск рецидива составил 4.95 (доверительный интервал 2.18-11.24). Пациенты данной группы быстрее возвращались к активной жизни и ста- новились трудоспособными, чем больные с открытым заживлением раны (в среднем 8.94 дня, доверительный интервал 2.10-38.02). После хирургического лечения пилонидаль- ного синуса раны заживали быстрее при первич- ном ушивании раны, но риск рецидива в этом случае был выше по сравнению с заживлением открытой раны вторичным натяжением [19, 25, 26, 29, 31]. Jaschke C.W., Mährlein R., Mangold G. рекомен- дуют для лечения острого пилонидального синуса использовать методику операции, предложенную Лимбергом. Согласно данным Ersoy O.F., Karaca S., Kayaoglu H.A. и др. операция методу Лимберга выполняется следующим образом. Положение пациента - наклонное с разве- денными ягодицами и обнаженными отверсти- ями ЭКХ. Ягодицы разводятся в стороны и фик- сируются при помощи лейкопластыря. Данная манипуляция необходима для получения лучшей визуализации операционного поля. Все имеющи- еся ходы прокрашивают раствором метиленовым синим. Двумя полуовальными окаймляющими разрезами иссекают гнойник в пределах здоровых тканей до копчиковой фасции вместе со всеми эле- ментами хода и затеками. Диссекцию и гемостаз выполняют с использованием электрокоагуля- ции. После выполнения гемостаза дефект закрывается путем пришивания краев раны к копчико- вой фасции 2/0 полипропиленом, то есть выпол- няется полное первичное ушивание раны. При выполнении операции по методу Лим- берга, кожа, отмеченная предварительно мар- кером, вместе с ЭКХ и затеками, иссекается в виде ромба. Закрытие образовавшегося дефекта кожно-фасциальным ромбовидным лоскутом по Лимбергу, взятым с правой или левой ягодич- ной области пациента, осуществляется путем перемещения этого лоскута на раневой участок без натяжения [13]. Данный способ показал достаточно высокий процент заживлений послеоперационных ран без осложнений, отсутствие рецидивов. Среднее время пребывания в стационаре составляет 7.9 дней и в среднем возвращение к активной жизни и восстановление трудоспособности наблюда- ется через 15 дней. Данный вид лечения пилони- дального синуса достаточно прост с точки зре- ния технического исполнения и дает невысокий процент осложнений [20]. По данным Gupta P.J., в послеоперационном периоде пациентам рекомендуется физиологи- ческий покой, антибактериальные препараты, как правило, не назначаются. При наличии выраженного болевого синдрома больные могут получать ненаркотические аналгетики дважды в день в течение первых пяти дней после проведе- ния операции [15]. В стадии хронического воспаления ЭКХ выпол- няется плановая радикальная операция с иссече- нием хода, первичных отверстий и вторичных сви- щей, но при отсутствии обострений воспалитель- ного процесса. При обострении воспаления, реци- дивировании абсцесса чаще всего лечение также разделяется на два этапа. Принцип остается преж- ним: для радикального лечения нужно иссечь сам эпителиальный ход, все первичные отверстия, вторичные свищи и рубцы [31]. При ремиссии воспаления ЭКХ обычно выпол- няется плановая радикальная операция с иссече- нием хода и рубцовых тканей. Прогноз при радикальном лечении ЭКХ в любой стадии болезни благоприятный, как правило, наступает пол- ное излечение. После операции больной должен наблюдаться у врача до полного выздоровления. Операции по поводу ЭКХ технически неслож- ные. Но статистика показывает, что при лечении этой категории больных в стационарах общехи- рургического профиля различные осложнения возникают у 30-40 % пациентов, что в десятки раз превышает этот показатель в специализи- рованных отделениях. Изучение этого фактора показало, что лечение больных с ЭКХ следует проводить в колопроктологических отделениях, или в тех хирургических стационарах, где име- ются квалифицированные врачи колопрокто- логи, учитывающие стадию заболевания и знаю- щие особенности анатомии этой области, харак- тер микробной флоры [20]. Заключение Анализ научных работ зарубежной и отече- ственной медицинской литературы, посвящен- ных проблеме лечения ЭКХ показывает, что непосредственное влияние на результат лече- ния оказывают: возможность выполнения опе- рации в условиях специализированных коло- проктологических отделений, выбор вида опера- тивного вмешательства в обязательной зависи- мости от стадии заболевания, конституциональ- ных особенностей пациента, распространенности ЭКХ, наличия или отсутствия специфических осложнений. Наибольшие трудности при выборе хирургического способа лечения возникают при остром воспалении ЭКХ. В этом случае оправ- дана 2-этапная такти лечения: 1 этап - вскрытие, кюретаж ЭКХ, с целью купирования острых вос- палительных явлений и 2 этап - плановая ради- кальная операция с иссечением ЭКХ и рубцовых тканей. Нюансы диагностики и хирургической тактики лечения ЭКХ позволяют отнести его к тем заболеваниям, которые требуют лечения и дальнейшего послеоперационного наблюдения у соответствующих специалистов.

About the authors

N K Gigin

Email: gigin2000@mail.ru

N I Chernyi

Yu V Ivanov

Email: ivanovkb83@yandex.ru

References

Supplementary files