OSTEOSYNTHESIS OF CLAVICLE AFTER FRACTURE AND FRACTURE-DISLOCATION

Full Text

Введение. Проблемы и «капризность» лечения переломов ключицы создают сложность ее анатомической «S»-образной формы и подвижный биомеханический «образ» функционирования в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленениях. Эти переломы относятся к трудно удерживаемым в репонированном положении при консервативном лечении. Частота переломов и переломо-вывихов ключицы среди пациентов, госпитализированных в травматологические отделения, составила 5,1% среди всех переломов верхней конечности. Это малое число пациентов, поскольку данный перелом традиционно относят к амбулаторным травмам. Лечение их до сих пор во многих травматологических пунктах проводят консервативными методами, хотя при этом наблюдается 10-18% (Скороглядов А.В. и др.) несросшихся или неправильно сросшихся переломов, ложных суставов, контрактур и ограничений объема движений плечевого сустава на стороне повреждения (Алкалаев С.Б.). Чаще всего осложнения наблюдаются при оскольчатых переломах, переломо-вывихах и неустраненных смещениях отломков при консервативном лечении. Поэтому во многих странах стали использовать хирургические методы лечения при этих переломах, особенно в последнее десятилетие. Этому способствует также появление новых высокотехнологичных имплантатов и методик остеосинтеза, возросшие требования пациентов к качеству жизни, раннему их возвращению на работу, в том числе - даже в период лечения перелома. И хирургические методы тоже не лишены недостатков, ибо физические нагрузки после остеосинтеза до срастания перелома, неадекватно подобранные металлофиксаторы или раннее их удаление приводят к неудовлетворительным исходам. При использовании только спиц или же гладких штифтов выявляется их миграция. Внеочаговый остеосинтез переломов ключицы аппаратами внешней фиксации сопряжен с неудобствами и большим числом осложнений. Больше всего осложнений наблюдается после остеосинтеза полутрубчатыми пластинами. Наше исследование основано на опыте хирургического лечения 132 пациентов с переломами и переломо-вывихами ключицы за период с 2000 по 2013 гг. Мы использовали конструкции с «металлопамятью» у 28 пациентов, интрамедуллярный остеосинтез штифтом Богданова - у 7 пациентов, накостный остеосинтез различными пластинами - у 42 пациентов, с использованием прямой (DCP) и предизогнутой (передневерхней) пластины (LCP) с блокированием. В связи с неудовлетворительными результатами лечения оскольчатых переломов в средней трети ключицы Сергеев С.В., Козлов К.Ю. и Гришанин О.Б. при поддержке фирмы «Деост» разработали анатомически предизогнутую верхнюю ключичную пластину с монолитной средней частью и кортикальными винтами с низкопрофильными головками. Эти мостовидные пластины изготовлены из титана и имеют правый и левый варианты для обеспечения индивидуального подбора и удобства наложения. При использовании этой блокируемой, мостовидной пластины не создается локальное давление на место перелома, что весьма ценно для обеспечения физиологических условий регенерации перелома. Анатомическая совмещенность пластины с костью и использование кортикальной фиксации сохраняет эффект скольжения имплантата и предупреждает его излом в зонах высокой концентрации напряжений. Применение данной пластины у 33 пациентов при переломах (типа 2B1 и 2B2 по классификации Robinson`а) привело к положительным результатам. Молодые люди, особенно девушки, все чаще выражают желание иметь минимальный косметический дефект от операции. К тому же зона ключицs эта открытая часть, в особенности в теплое время года. Кроме того, при выборе метода остеосинтеза наши устремления были направлены на минимизацию эффекта девитализации и замедление остеогенеза в зоне перелома после накостного остеосинтеза. С учетом этого у 5 пациентов мы произвели накостный остеосинтез из двух мини-разрезов с последующими косметическими швами на коже, у 3 пациентов - остеосинтез внутрикостным блокируемым штифтом ChM, а для создания стабильности и умеренной компрессии в зоне перелома у 11 пациентов использовали компрессионные внутрикостные стержни De Puy фирмы «Biomed». Сверла для рассверливания каналов в ключице использовали диаметром от 2.5 до 4.5 мм, что позволяло точно подобрать стержни. Операцию производили под контролем электронно-оптического преобразователя. Штифт для ключицы Rockwood вводили в интрамедуллярный канал ключицы через маленький разрез над местом перелома с минимальной диссекцией мягких тканей (рис. 2). Накручиванием гаек на дистальный конец штифта обеспечивали жесткую межотломковую, естественную компрессию и надежную стабильность фиксации отломков. После этих операций внешней иммобилизацией пациенты не пользовались. Миграцию штифта, его деформации или слома у наших 11 пациентов мы не наблюдали. У всех больных с примененным интрамедуллярных штифтов и блокируемых предизогнутых мостовидных пластин осложнений мы также не наблюдали, хотя на консультативном приеме были пациенты из других лечебных учреждений с ложными суставами ключицы (12 чел), миграцией винтов (5 чел), переломами имплантатов (2 чел) и периимплантными переломами (3 чел) ключицы. Чаше всего осложнения наблюдались при интрамедуллярном остеосинтезе спицей, тонким и коротким штифтом Богданова, а также тонкими (5 чел) пластинами. Интрамедуллярный остеосинтез по Rockwood`у оказался наиболее эффективным и при двойных переломах (3 пациента) ключицы. Актуальной остается до сих пор проблема лечения латеральных переломов ключицы в отдельности и в сочетании с вывихом акромиального конца ключицы, сопровождающихся разрывом акромиально-ключичных и клювовидно-ключичной связок. Консервативное лечение возможно лишь при переломах без смещения и незначительных подвывихах ключицы. При высокой степени повреждения ключично-акромиального сочленения (тип 2В1 и 2В2 по классификации Roсkwood`а) показано оперативное лечение. Из более полусотен методик хирургического лечения, описанных в литературе, с высоким процентом (96%) положительных исходов у 37 пациентов мы использовали LCP пластину для ключицы с крючком. Крючковидная пластина с угловой стабильностью для латеральных переломов ключицы и повреждений акромиально-ключичного сочленения обеспечивает стабильную фиксацию фрагментов вне зависимости от качества кости. Эта высокоэффективная, малоинвазивная и малотравматичная операция, при которой удавалось достичь стабильности фиксации отломков и удержания ключицы во вправленном положении (рис. 3). При стабильном остеосинтезе ключицы в дополнительной гипсовой фиксации верхней конечности не возникала необходимость. Через 6-8 месяцев крючковидную пластину удаляли. При использовании пластины с несоответствующим размером крючка (в 3 случаях) пациенты жаловались на ощущение хруста под ключичным концом лопатки. После удаления пластины исчезло ощущения дискомфорта. Восстановление функции плечевого сустава было полным. Рецидива вывихов ключицы у оперированных пациентов мы не наблюдали. В результате проведенного анализа мы пришли к выводу о том, что переломы и переломо-вывихи ключицы не всегда правомочно соотносить к «малым» повреждениям, требующим только консервативного лечения. Остеосинтез предизогнутой, мостовидной пластиной, интрамедуллярным резьбовым компрессирующим стержнем и крючковидной пластиной по показаниям являются современными высокотехнологичными, функционально выгодными и малоbнвазивными методами при лечении пациентов с переломами и переломо-вывихами ключицы в зависимости от характера перелома, возраста пациентов, их желаний и возможностей приобретения современных имплантатов для стабильного остеосинтеза перелома ключицы. Для предотвращения осложнений при остеосинтезе переломов и переломо-вывихов ключицы важно не только соблюдать стандарты лечения, но и иметь технологическую обеспеченность имплантатами разных форм, фирм и размеров. «Малые» переломы ключицы тоже требуют большой врачебной вдумчивости, дифференцированного и индивидуального подхода к их лечению в каждом отдельном случае.

About the authors

O B Grishanin

S V Sergeev

S I Gil'fanov

M A Abdulkhabirov

D S Agzamov

References

Supplementary files