Cliniсal-biomeсhaniсal basis of intra-artiсular injeсtion therapy in patients with knee osteoarthrosis

Full Text

Введение. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов являются одними из наиболее распространенных заболеваний и встречаются среди 10-12 % населения земного шара. При этом одним из основных факторов риска развития остеоартроза (ОА) является возраст [Цурко В.В., Хитров Н.А. 2000; Митрофанов В.А., Жаденов И.И. Пучиньян Д.М. 2008]. Так, в возрасте 50 лет этому заболеванию подвержены около 50% населения, 60 лет - 80% населения, 70 лет - около 90% [Alkan B.M., et al 2014]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, ОА в ближайшие 10-15 лет станет четвертой главной причиной инвалидности у женщин и восьмой - у мужчин. Экспертами EULAR (2003, 2005, 2007) ОА рассматривается как очаговое повреждение суставного хряща с гипертрофической реакцией субхондральной кости, краевым и центральным формированием новой костной ткани - остеофитов. На суставных поверхностях костей, образующих суставы, располагается гиалиновый хрящ, в структуру которого входят клетки (хондроциты), погруженные в основное (межклеточное) вещество или внеклеточный матрикс. Суставной хрящ не содержит ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, но высокая гидрофильность хрящевого матрикса позволяет обеспечивать нормальный метаболизм хондроцитов [Хитров Н.А. 2014; Оганесян О.В. и др. 2007]. С патогенетической точки зрения ОА рассматривается как результат неблагоприятного действия различных факто- ров, нарушающих баланс между процессами деградации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости. В патологический процесс при ОА могут вовлекаться все ткани синовиального сустава, что ведет к изменению морфологических, биохимических свойств клеток и матрикса, результирующему в истончение, разволокнение, изъязвление суставного хряща, остеосклероз с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированием остеофитов и субхондральных кист [Митрофанов В.А., Жаденов И.И. Пучиньян Д.М. 2008; Пихлак А.Э. и др. 2014; Яременко О.Б., Корниенко Е.Б., Тер-Вартаньян С.Х. 2011]. Задачи лечения ОА сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшению боли и проявлений синовита, улучшению функции суставов. Современные рекомендации по лечению ОА, в частности, коленных суставов, изложены Европейской ревматологической лигой [EULAR, 2003]: комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов; учет факторов риска; немедикаментозная терапия (обучение пациента, физические упражнения, вспомогательные средства, снижение массы тела); парацетамол для перорального приема является препаратом первой линии; НПВП имеют клиническую эффективность. НПВП следует использовать у пациентов, не реагирующих на парацетамол [Пихлак А.Э. и др. 2014; EULAR, 2003] наркотические анальгетики с парацетамолом или без него могут использоваться при наличии противопоказаний для НПВП модифицирующие средства медленного действия (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота) имеют положительные клинические эффекты и могут изменять структуру хрящевой ткани; внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов в коленный сустав показаны при воспалительном процессе, особенно если он сопровождается выпотом [EULAR, 2003; Bannuru R.R., Natov N.S., Obadan I.E. 2009]; эндопротезирование необходимо использовать у пациентов с выраженными клиническими проявлениями ОА, резко выраженным или нестерпимым болевым синдромом, выраженными функциональными нарушениями. Частота эндопротезирования суставов различна в разных странах. Так, в США соотношение числа операций эндопротезирования и численности населения составляет 1,4 на 1 тысячу человек, в Германии - 2,2, а в России - лишь 0,4 [Н.В. Загородний, 2013]. Помимо организационных трудностей, пациенты в России к преклонному возрасту накапливают больший багаж сопутствую- щей патологии, являющейся противопоказанием к проведению эндопротезирования. Противопоказания могут носить как абсолютный (заболевания сердечно-сосудистой и бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации; наличие очага гнойной инфекции в организме; психические или нейромышечные расстройства; активная или латентная инфекция в области сустава давностью менее 3-х месяцев; незрелость скелета, техническая невозможность установки эндопротеза; острые заболевания сосудов нижних конечностей - тромбофлебит, тромбоэмболия), так и относительный характер (ожирение III степени; онкологические заболевания; отсутствие убежденности у само- го больного в необходимости эндопротезирования и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации). Вместе с тем, такие пациенты нуждаются в проведении лечения для сохранения или улучшения качества их жизни. Гиалуроновая кислота (гиалуронат натрия) обеспечивает амортизацию и улучшает скольжение суставных поверхностей, оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие за счет снижения раздражения болевых рецепторов, введенная инъекционно - стимулирует синтез внутрисуставной гиалуроновой кислоты [Хитров Н.А. 2014; Оганесян О. В. и др. 2007; Яременко О.Б., Корниенко Е.Б., Тер-Вартаньян С.Х. 2011; Wang F., He X. 2014] При остеоартрозе, как известно, нарушается функция сустава. Для диагностики функциональных, двигательных изменений применяются биомеханические методы исследования [Скворцов Д.В. 2007]. При этом, функциональные параметры и клинические данные не всегда могут соответствовать друг другу. Поэтому, в последние годы имеется тренд в сторону добавления функциональных данных к клиническим формулировкам, включая диагноз. Разрабатываются новые, функциональные классификации, основанные на данных биомеханического исследования ходьбы больных с остеоартрозом коленного сустава [Elbaz A. et all, 2014]. В данном исследовании предложенная классификация основана на исследовании 2911 боль- ных с остеоартрозом коленного сустава. В результате предложена классификация, которая выделяет четыре группы, в соответствии с тяжестью нарушений походки, которые коррелируют с рентгенологическими и клиническими данными. Зачастую остеоартроз поражает оба коленных сустава. В этом случае функциональная асимметрия существенно выше, чем при одностороннем заболевании [Mills K. et all, 2013]. Биомеханические параметры походки можно использовать не только для функциональной диагностики двигательной патологии, но и для оценки противовоспалительной и анальгетической терапии у больных с остеоартрозом коленного сустава [Boyer K.A. et all, 2012]. Как отмечено в исследовании [Debi R. et all, 2012], параметры походки позволяют изучить функциональные особенности ходьбы даже в таких случаях, как различная локализация болевого синдрома. При этом изучение биомеханики походки и функция коленного сустава у больных с остеоартрозом остаются актуальной темой [Liikavainio T. 2010], равно, как и применение анализа походки для оценки проводимого лечения. В данной работе, мы исследовали результат хондропротективной терапии у больных с остеоартрозом коленного сустава с помощью клинических и биомеханических методов. Пациенты и методы Нами был обследован 21 пациент с гонартрозом, у которых, наряду с показанным оперативным лечением, были выявлены противопоказания, не позволяющие произвести операцию в обозримом будущем. Средний возраст пациентов составил 63,6 года. Среди обследуемых было 17 (80,9%) женщин и 4 (19%) мужчин. Лишь 3 пациента не страдали ожирением. Средний индекс массы тела составил 31 (что соответствует II степени ожирения), у пятерых пациентов масса тела была больше 100 кг. Таким образом, подавляющее большинство пациентов имели фактор, провоцирующий и усугубляющий течение гонартроза, а также влияющий на выбор метода лечения. Распределение пациентов по тяжести остеоартроза, ведущего по уровню воспаления коленного сустава (классификация Келлгрена-Лоуренса) представлена в таблице 1. Тяжесть гонартроза второстепенного по уровню воспаления сустава распределилась следующим образом: II степень - 8 (38,1%) пациентов, III степень - 13 (61,9%). Как мы видим, все пациенты страдали билатеральным гонартрозом. При этом, у части пациентов (4 человека) один коленный сустав находился в фазе ремиссии. На момент исследования все пациенты имели противопоказания к проведению операции эндопротезирования. Всем пациентам был проведен курс внутрисуставного инъекционного лечения, включающий в себя пятикратное введение препарата Гируан Плюс с интервалом между введениями семь дней. Оценка индексов ВАШ, Лекена, биомеханическое исследование с применением гироскопических датчиков проводились до и после проводимого курса инъекционной терапии, а также через шесть месяцев с начала обследования пациента. Больным проводилась регистрация движений в коленных и тазобедренных суставах при ходьбе в произвольном темпе, а также основных временных характеристик цикла шага. Для регистрации использовался программно-аппаратный комплекс «Траст-М» компании «Неврокор», г. Москва. Для регистрации сенсоры комплекса в количестве 5 штук фиксировались с помощью специальных манжет на крестце, нижней трети бедра и нижней трети голени левой и правой ноги у обследуемых. После этого производилась регистрация движений и временных характеристик во время ходьбы обследуемых в произвольном темпе на дистанцию 10 метров. При необходимости, ходьба повторялась 2-4 раза. В результате регистрации проходов обследуемого на экране компьютера в программном пакете «TrustMotion» получали гониограммы движений в тазобедренных и коленных суставах в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и кривые вертикальных ускорений сенсоров, фиксированных на голенях. Для последующего анализа по данным акселерометров отмечались циклы шага, после чего производился расчет средних гониограмм движений в суставах за цикл шага и временные характеристики цикла шага. Определяли следующие временные характеристики: длительность цикла шага (ЦШ) в секундах, остальные параметры в % от длительности цикла шага - период опоры (ПО), суммарный период двойной опоры (ДО), первый период двойной опоры (ПДО), второй период двойной опоры (ВДО), период одиночной опоры (ОО). Для движений в суставах анализировали основную составляющую - сгибание-разгибание. Определяли амплитуду и фазу двух экстремумов (максимума и минимума) сгибания в тазобедренных суставах и первого и второго сгибания для коленных суставов. Соответственно, обозначения амплитуд - Y10 и Y20, а фаз - X1% и X2%. Полученные результаты обработаны стандартными методами вариационной статистики. Результаты Динамика показателей по шкале ВАШ приведена в таблице 2. Положительная динамика очевидна. Показатель снизился почти в два с половиной раза у ведущего сустава и в четыре раза - у второстепенного. Столь выраженную динамику у второстепенного сустава можно объяснить его большей сохранностью и большим потенциалом к восстановлению. При этом, различия с исходными показателями достоверны для всех четырех параметров (левый, правый, ведущий, второстепенный). Индекс Лекена в исходном состоянии составил 13,8±1,3. После лечения индекс Лекена составил 6,3±2,3, снизившись, таким образом, более чем в 2 раза. За время проведения клинических исследований ответных реактивных синовитов, общих аллергических реакций и инфекционных осложнений у пациентов не наблюдалось. Результаты биомеханического исследования представлены в таблицах 3-5. Временные характеристики цикла шага до курса терапии практически укладываются в пределы нормы. Однако, длительность периода опоры незначительно снижена, как и периода одиночной опоры. Периоды двойной опоры симметричны. После курса терапии можно отметить незначительное сокращение дли- тельности цикла шага, однако, данное отличие в силу незначительного количества наблюдений не достигает критерия статистической значимости. Остальные параметры остались без изменений. Кинематические параметры коленных суставов при ходьбе демонстрируют существенное снижение основной амплитуды сгибания сустава в периоде переноса (норма - не менее 60 градусов). Данное снижение носит двусторонний характер. После курса терапии амплитуда движений в суставах изменяется. При этом, в левом увеличение незначительное, а справа - на 12 градусов. Конечное значение 57 градусов уже не отличается существенно от нормы. Нами были подсчитаны отдельно индексы Лекена и ВАШ для группы, прошедших био-механическое исследование. Индекс Лекена до начала лечения составил 14,3. После лечения - 7,0. В таблице 6 даны результаты по шкале ВАШ. Амплитудно-фазовые показатели движений в тазобедренных суставах имеют отличие от нормы в том, что основная амплитуда сгибания тазобедренных суставов существенно снижена (норма - 27 градусов). Остальные параметры не имеют существенных отличий. После курса терапии амплитуда возрастает на величину от 4-х до почти 6 градусов, приближаясь к физиологической норме. Динамика также очевидна. Имеется снижение показателя, как для ведущей стороны поражения, так и для второстепенной. Обсуждение. Основные изменения временных и кинематических параметров, которые получены в данном исследовании, укладываются в единый функциональный вариант. Снижение времени цикла шага - это, фактически, увеличение скорости ходьбы, хотя и незначительное. Более значительным фактором является увеличение амплитуды движений в тазобедренных суставах, а именно, амплитуды основного сгибания сустава, что определяет длину шага и, как следствие, скорость ходьбы. Т.е. скорость ходьбы в данном случае также увеличилась. В том, что изменение функции коленных суставов отразилось на таковой тазобедренных, не несет загадки, поскольку оба сустава работают в одной кинематической цепи. Собственно коленные суставы демонстрируют увеличение основной амплитуды, но очень неравномерно. Фактически увеличена только амплитуда правого коленного сустава. Значение увеличения в левом не превышает ошибку измерения. Опыт применения показал безопасность и достаточную эффективность препарата Гируан Плюс в лечении остеоартроза коленного сустава. Патогенетическая обоснованность применения Гируан Плюс, содержащего в качестве активного компонента гиалуроновую кислоту, его гипоаллергенность, отсутствие постинъекционных осложнений позволяют рассматривать внутрисуставную инъекционную терапию этим препаратом как необходимый элемент лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов. Резюме. Остеоартроз является распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, вызывает стойкий болевой синдром, нарушение функции суставов, снижение качества жизни и может быть причиной инвалидизации у пациентов пожилого возраста. Применение внутрисуставной инъекционной терапии препаратом гиалуроновой кислоты Гируан Плюс позволяет добиться ремиссии остеоартроза, влияя на патогенетические звенья заболевания. Изучение био-механических параметров походки позволяет определить функциональные показатели двигательной патологии и оценить эффективность терапии у больных с остеоартрозом коленного сустава.

About the authors

N V Zagorodniy

N I Karpovich

D V Skvortsov

Ali I Damaj

A A Akhpashev

Email: akhpashev@yandex.ru

References

Supplementary files