Рецидивирующий полихондрит. Случай из практики

Аннотация

Рецидивирующий полихондрит - редкое системное воспалительное заболевание хрящевой ткани, приводящее к структурным изменениям хряща вплоть до его исчезновения. Проведен анализ имеющихся данных о патогенезе, разнообразных клинических проявлениях и методах лечения заболевания. Дано описание собственного наблюдения рецидивирующего полихондрита.

Полный текст

Рецидивирующий полихондрит (РПХ) - системное прогрессирующее воспалительное заболевание хрящевой ткани, приводящее к структурным изменениям хряща вплоть до его полного исчезновения. К особенностям этого заболевания можно отнести волнообразное течение, поражение хряща многих органов, однако в первую очередь ушей, носа, верхних дыхательных путей (гортани, трахеи).

РПХ относится к редким заболеваниям. К настоящему времени в мире описано около 800 случаев, ежегодно появляется около 30 новых больных. По данным клиники Мауо, частота заболевания составляет 3,5 случая на 1 млн населения [1]. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, заболеть могут люди любой расы, однако чаще белые (европеоиды). Данное заболевание может встречаться под названиями системная хондромаляция, панхондрит, хронический атрофический полихондрит.

Впервые РПХ описан в 1923 г. Jaksh- Wartenhorst. Он сообщил о 32-летнем пациенте, в течение 18 месяцев страдающем от боли, распухания, покраснения ушных раковин, носовой перегородки, наружных слуховых проходов, надгортанника и впервые назвал это состояние полихондритом. Следующая публикация относится только к 1960 г., когда группа исследователей (Pearson, Kline, Newcomer) описали 12 случаев подобного заболевания [2]. Был выявлен рецидивирующий характер болезни и впервые дано сохранившееся по настоящее время название болезни - рецидивирующий полихондрит (relapsing polychondritis) с подробным описанием клинической картины.

Случай из практики

К настоящему времени этиологического фактора заболевания не выявлено. Имеются указания на аутоиммунный механизм развития, что подтверждается обнаружением у больных в период высокой активности процесса большого количества антител к коллагену II типа в крови, а в поврежденной хрящевой ткани при иммунофлюоресценции определяются депозиты IgG, IgA, IgM и СЗ. То, что особенностью аутоиммунного процесса является поражение хряща, привело исследователей к гипотезе, что центральное место в патогенезе РПХ занимают хрящ-специфические антитела. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) к хрящ-специфическому коллагену II, IX и XI типов выявлены у 30-70% больных РПХ. Наиболее характерны антитела к коллагену II типа, которые присутствуют в острой фазе заболевания и их уровень четко коррелирует с активностью болезни [3, 4]. Однако считать данные антитела специфичными для РПХ нельзя, так как они выявляются и при ревматоидном артрите (РА). Роль аутоиммунных механизмов подтверждается наличием, наряду с гуморальными, и клеточными иммунными реакциями: лимфоциты периферической крови больных рецидивирующим полихондритом, в отличие от лимфоцитов здорового человека, активно реагируют на экстракт здорового хряща.

Патоморфологические изменения заключаются в потере хрящевым матриксом гликозаминогликанов, инфильтрации хряща лимфоцитами и плазматическими клетками, в образовании грануляционной ткани; в заключительной стадии формируется фиброз. Гистологическая картина пораженной хрящевой ткани одинакова вне зависимости от локализации и высокоспецифична для данного заболевания. Хрящевой матрикс, в норме имеющий базофильную реакцию (синюю), становится ацидофильным (розовым) при окрашивании препарата гематоксилином и эозином. Инфильтрат состоит из клеток воспаления (вначале появляются полиморфно-ядерные лейкоциты, спустя некоторое время преобладают лимфоциты и плазматические клетки) и проникает вглубь хрящевой ткани с периферии. Рост грануляционной ткани: и фиброз развиваются рядом с воспалительными клеточными инфильтратами, что нередко ведет к секвестрации фрагментов хряща. С помощью электронной микроскопии в хондроцитах обнаружено увеличение количества липидов и лизосом. Высказывается мнение, что эти лизосомы, по-видимому, высвобождаются из поврежденных хондроцитов. Наличие значительного количества лизосом и их ферментов в хряще, вероятно, может обусловить деградацию протеинополисахаридного комплекса основного вещества хряща и клеточных элементов с последующим их разрушением и фиброзом [4, 5].

Клинические проявления рецидивирующего полихондрита представлены общими, или конституциональными симптомами и локальными признаками заболевания. Конституциональные симптомы могут наблюдаться при большинстве ревматических заболеваний - это лихорадка, потеря массы тела, кожная сыпь. Нередко начало заболевания проявляется только подобной симптоматикой, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Локальные признаки болезни столь яркие и специфичные, что диагностировать ее может каждый врач, знакомый с данным заболеванием. В течение первых лет болезнь может протекать волнообразно в виде обострений и ремиссий, сменяясь затем прогредиентным течением.

Аудиовестибулярные симптомы. Наиболее характерная локализация воспалительного процесса при РП - ушные раковины, частота поражения которых достигает 84% случаев. Внезапно появляется боль и болезненность в них, быстро присоединяются отечность, уплотнение, фиолетово-эритематозная окраска наружного уха, не затрагивающие мочку. Чаще в начале заболевания поражается одна ушная раковина, однако при последующих обострениях в процесс вовлекается и вторая. Постепенно в них уменьшается количество хрящевой ткани и ухо становится дряблым, отвисшим, бесформенным - «ухо в виде цветной капусты». Воспаление может захватывать ретроаурикулярные мягкие ткани, слуховой проход, структуры среднего и внутреннего уха, являясь причиной слуховых и вестибулярных расстройств. Больной не может спать на пораженной стороне. Также быстро может развиваться снижение слуха, звон в ушах (как периодический, так и постоянный). Нередко появляется головокружение, приобретающее иногда тяжелый характер, сопровождающееся неустойчивостью, тошнотой и даже рвотой [6, 7].

Хондрит носа. Частота поражения хрящей носа достигает 64% и проявляется заложенностью, ринореей, носовым кровотечением, болезненным чувством распирания в области переносицы, хотя некоторое время поражение носа может протекать клинически скрыто. В результате длительно текущего воспаления хрящевой ткани носа происходит коллапс хряща, спадение спинки носа с развитием седловидной деформации [7].

Мышечно-скелетные симптомы. Артралгии или ассиметричный, неэрозивный, недеформирующий поли/моноартрит с вовлечением как крупных, так и мелких суставов, частота встречаемости которых достигает 71%. Характерна боль в ребрах, грудине, парастернальных сочленениях, что ограничивает дыхательную экскурсию. Миалгии бывают как постоянными, так и преходящими. Нередко больные указывают на боль в икроножных мышцах, что может вызвать хромоту.

Глазные симптомы встречаются примерно у половины больных. Вследствие воспаления соединительнотканной оболочки глаза развивается проптоз (смещение глазного яблока вперед и вниз), отек конъюнктивы, периорбитальный отек, офтальмоплегия, снижение остроты зрения, диплопия. У больных РПХ описано развитие склерита или эписклерита, негранулематозного увеита, конъюнктивита, сухого кератоконъюнктивита, ретинопатии (микроаневризмы, геморрагии, экссудаты), венозных и артериальных тромбозов сетчатки, ишемической нейропатии: глазного нерва.

Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 25% случаев РПХ. Наиболее часто развивается аортальная недостаточность вследствие расширения корня аорты, что отличает ее от аортальной недостаточности при других ревматических заболеваниях. Реже встречаются митральная недостаточность, перикардиты, аритмии и нарушения проводящей системы сердца. Описаны инфаркты миокарда.

Поражение дыхательных путей является наиболее тяжелым и прогностически значимым проявлением РПХ. Ограниченное поражение дыхательных путей может быть бессимптомным. При локализации воспаления в области гортани и трахеи появляются непродуктивный кашель, дисфония, стридорозное дыхание, инспираторная одышка, осиплость голоса, болезненность в области щитовидного хряща или передней стенки трахеи. При поражении бронхов 1-го и 2-го порядка клиническая картина напоминает бронхиальную астму. На ранних стадиях заболевания преобладают отек и прорастание воспалительной ткани в просвет трахеи, глотки, подглоточного пространства, гортани. В дальнейшем развиваются контрактуры вследствие фиброзных изменений, уменьшается хрящевая поддержка, что приводит к динамическому коллапсу дыхательных путей при форсированном вдохе и выдохе. Развиваются одышка при незначительной физической нагрузке, мучительный кашель, присоединяются повторные интеркуррентные инфекции. В тяжелых случаях отек гортани и надгортанника могут привести к тяжелой нарастающей одышке, стридорозному дыханию, приступам удушья или дыхательной недостаточности, требующей проведения неотложной трахеостомии. Воспалительные процессы в дыхательных путях, периодически обостряющиеся или персистирующие, ведут или к стенозу трахеи, или к динамическому спадению дыхательных путей вследствие расплавления хрящевых колец трахеи и бронхов [8].

Поражение почек проявляется в форме очагового пролиферативного гломерулонефрита, сегментарного некротизирующего гломерулонефрита, которые могут привести привести к уремии.

Гастроэнтерологические симптомы: дисфагия вследствие поражения хрящей глотки.

Поражение центральной нервной системы. Упорная головная боль, нейропатия черепномозговых нервов (II, VI, VII, VIII пары), судорожные припадки, энцефалопатия, гемиплегия и атаксия.

Патогномоничных лабораторных и инструментальных тестов для диагностики РПХ не существует.

Лабораторные данные при РПХ неспецифичны и отражают течение воспалительного процесса. В фазе обострения заболевания характерно ускорение СОЭ, которое может быть очень высоким (до 50-60 мм/час). Часто имеется умеренный лейкоцитоз, что затрудняет выявление столь частых при этом заболевании инфекционных осложнений. Наблюдается умеренная нормохромная анемия. Могут появляться низкие титры ревматоидного фактора и антинуклеарных антител.

Нарушения функции различных органов выявляются с помощью рентгенографии. На рентгенограммах мягких тканей шеи можно видеть сужение воздушного столба в трахее, что свидетельствует о ее стенозе. Кальцификация хряща подтверждает диагноз РПХ. Рецидивирующее воспаление ушных раковин приводит к отложению кальция в хрящевом матриксе. Однако этот признак иногда встречается и при других состояниях, особенно после отморожения. Компьютерная томография позволяет оценить степень поражения от верхней части трахеи до долевых бронхов, утолщение и стеноз трахеи и бронхов, наличие кальцификации, а также выявить степень отека подсвязочного пространства глотки. Этот метод более информативен и менее опасен, чем бронхоскопия.

Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать утолщение грудной аорты от ее дилатации. Этот метод также позволяет оценить эффективность лечения.

Другие методы инструментального обследования для диагностики поражений при РПХ: ЭХО-КГ, исследование легочной функции, ЭКГ.

Что касается биопсии тканей, то рекомендуется избегать биопсии хряща, т.к. нередко развивается инфекционное осложнение и косметологический дефект. Может быть полезной биопсия кожи.

Для диагностики РПХ предложено несколько вариантов критериев; наибольшее признание в настоящее время получили критерии Мак Адама (1976 г.), в которых приоритет отдается клиническим признакам:

• Рецидивирующий хондрит обеих ушных раковин.
• Неэрозивный воспалительный полиартрит.
• Хондрит хрящей носа.
• Воспаление тканей глазного яблока, в том числе конъюнктивит, кератит, склерит/эписклерит и/или увеит.
• Хондрит с локализацией в хрящах гортани и/или трахеи.
• Повреждение улитки и/или вестибулярного аппарата, проявляющееся нейро-сенсорной тугоухостью, шумом в ушах и/или головокружениями.

Для установления диагноза РПХ необходимо наличие трех или более диагностических критериев. В случае недостаточного числа критериев требуется гистологическое подтверждение, либо эффект от терапии кортикостероидами.

Своевременное распознавание и дифференциальную диагностику РПХ также затрудняет нередкое выявление симптоматики, характерной для других аутоиммунных заболеваний, чаще всего того или иного системного васкулита, гранулематоза Вегенера, болезни Бехчета, ревматоидного артрита и болезни Шегрена. Это послужило основанием для ряда авторов заявить, что в 25-35% случаев РПХ сочетается с этими заболеваниями, т.е. имеют место две болезни. Мы считаем, что более обосновано мнение о развитии характерных для аутоиммунных заболеваний перекрестных (overlap) синдромов.

По последним данным [9], 5-летняя выживаемость составляет 66-74%, 10-летняя выживаемость - 55%. Наиболее частой причиной смерти при РПХ является вторичная инфекция на фоне глюкокортикоидной терапии; смерть вследствие поражения органов дыхания, по данным разных авторов, развивается в 10-50% всех случаев. Третьей причиной смерти является поражение почек и развитие уремии. Нередкой причиной смерти являются сердечно-сосудистые осложнения (расслоение аневризмы аорты).

Лечение

Цель лечения: уменьшение выраженности симптоматики заболевания и предотвращение разрушения хряща. Вследствие того, что РПХ является очень редким заболеванием, контролируемых исследований методов лечения не проводилось. Основным методом лечения по настоящее время является глюкокортикоидная терапия. В острой фазе заболевания назначается преднизолон до 60 мг в сутки. При недостаточной эффективности доза препарата может достигать 100 мг в сутки. Также применяются цитостатические препараты: азатиоприн, метатрексат, циклофосфамид, циклоспорин А. Имеются сообщения об эффективности противолепрозного препарата дапсон, подавляющего лизосомальную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов. В последние годы в литературе широко обсуждается возможность применения генно-инженерных биологических препаратов из группы ингибиторов фактора некроза опухоли (инфликсимаб, этанерсепт), антител к СД-20 (ритуксимаб). Приводятся описания единичных случаев эффективности применения данных препаратов, однако специально организованных исследований не проводилось из-за редкой встречаемости заболевания.

Клинический случай.

Больной Ч., 66 лет, поступил в ревматологическое отделение Клинической больницы № 83 ФМБА России 27 июля 2011 г. с жалобами на сильные боли в ушных раковинах, их покраснение, боли в правой половине носа, болезненные узелки на предплечьях, боли в правом голеностопном суставе, шейном отделе позвоночника, длительное повышение температуры до 38°С. Заболел 2,5 месяца назад, когда появились боли при глотании, в нижней части грудины, в глазных яблоках при движении. В анализе крови СОЭ — 35 мм/час. Через 3-4 недели появились резкие боли и покраснение ушных раковин, боли в голеностопных, мелких суставах кистей, болезненные подкожные образования в области внутренних поверхностей предплечий, голеней, припухание левого голеностопного сустава, повышение температуры тела до 38°С. Из-за боли в ушных раковинах не мог спать на боку. Отмечалась небольшая болезненность при пальпации спинки носа, припухание левого голеностопного сустава. В анализе крови от 25.06.2011 ускорение СОЭ до 66 мм/час. Принимал нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - с маловыраженным эффектом. За время болезни потерял 15 кг веса. При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5-37,7°С по вечерам. Пониженного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы чистые. Обе ушные раковины резко гиперемированы, припухшие (рис.1). Пальпация их невозможна из- за резкой болезненности. Изменений носа нет, небольшая болезненность спинки носа при пальпации. Болезненность при пальпации и небольшое припухание правого голеностопного сустава. В анализе крови: Hb - 13,3 г/дл, лейкоциты - 19,4х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 75%, СОЭ - 33 мм/час. Антитела к миелопероксидазе (pANCA), протеиназе (cANCA), нДНК не обнаружены. ANA профиль IgG (аутоантитела к экстрагируемым антигенам): Ro-52 положи- тельный++, остальные тесты отрицательные.

Дополнительные исследования. Функция внешнего дыхания (спирометрия) с бронхолитиками. Нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу легкой степени тяжести. Положительной реакции на вентолин не получено.

Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп: без существенных изменений.

Консультация оториноларинголога. Изменений хряща носа и гортани не выявлено.

Исходя из того, что у пациента имеются конституциональные симптомы (лихорадка, потеря веса), хондрит ушных раковин и носа, неэрозивный артрит, диагностирован рецидивирующий полихондрит. Однократно внутривенно капельно введен дексаметазон 20 мг на 250 мл физиологического раствора. Температура тела нормализовалась, боль и припухание ушных раковин уменьшились. Больной после однократного введения дексаметазона смог спать на боку.

Рис. 1. Ушная раковина при РПХ до печения

Назначен метилпреднизолон по 20 мг в день. Сохранялась нормальная температура тела, исчезли изменения, боль и болезненность при пальпации ушных раковин, болезненность при пальпации носа. Однако СОЭ снизилась только до 33 мм/час, СРБ - 54,6 мг/л. Больной выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить прием метилпреднизолона в дозе 16 мг/сут. Повторная консультация проведена через 1,5 месяца, 28.09.2011 г. Больной продолжал принимать метилпреднизолон в рекомендованной дозе — 16 мг в сутки. Изменения в ушных раковинах не рецидивировали (рис.2), боли и болезненности при пальпации в ушах и носу не было. Однако вновь появился болезненный узелок в области левого предплечья. В анализе крови СОЭ - 25 мм/час, СРВ - 7,2 мг/л. Рекомендовано начать медленное снижение дозы метилпреднизолона до 12 мг в сутки.

Рис. 2. Ушная раковина при РПХ через 1,5 мес. после лечения глюкокортикостероидами.

Таким образом, быстрый и выраженный клинико-лабораторный эффект от лечения глюкокортикостероидами подтверждает диагноз рецидивирующего полихондрита. Отсутствие деформации ушных раковин, хрящей носа, верхних дыхательных путей объясняется малой продолжительностью заболевания и своевременно начатой глюкокортикоидной терапией.

Думаем, что данное заболевание мало знакомо врачам других специальностей и приведенный литературный обзор и описание клинического случая будут полезны.