Том 11, № 3 (2020)

Общая встречаемость симптомного поясничного спинального стеноза в возрасте 50–70 лет составляет 10–15% в популяции, и вследствие старения населения уровень заболеваемости прогрессивно возрастает. Стремление возрастных пациентов сохранить качество жизни на фоне усовершенствования хирургических методов лечения приводит к росту числа оперативных вмешательств по поводу люмбального стеноза. В данной публикации представлена классификация стеноза позвоночного канала. Детально описаны клиническая картина заболевания и методы диагностики, такие как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография, рентгенография, КТ-миелография. Подробно изложены разные методы хирургического лечения — декомпрессионные и декомпрессивно-стабилизирующие. Эффективность при различных видах декомпрессивных операций достигает 72–80%, при этом результаты после гемиламинэктомии или интерламинэктомии статистически значимо не различаются. Декомпрессивно-стабилизирующие операции применяют при прогрессирующей дегенеративной деформации позвоночника, а также при дестабилизации после хирургического лечения и нарушении позвоночно-тазовых соотношений. В настоящее время в хирургии люмбального стеноза применяют следующие типы стабилизации: передний, задний межтеловой/без межтелового имплантата, трансфораминальный, крайнебоковой, косой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника, а также транспедикулярную фиксацию. Частота осложнений после стабилизирующих вмешательств составляет 27,6%, после декомпрессивных — 9,7%. Частота ревизионных операций также выше после стабилизации — 10,3%, после проведения декомпрессии — 6,5%, что заставляет сдержанно относится к данным видам вмешательств. В лечении люмбального стеноза применяют также межостистые имплантаты: за 14 лет наблюдения 30 (21,1%) пациентам из 142 после межостистой фиксации и декомпрессии были выполнены ревизионные вмешательства, при этом в 26 случаях основным показанием к повторной операции были хроническая боль (38,5%) и грыжи диска (42,3%).

Одну из ведущих ролей в патогенезе бронхообструктивной патологии играет взаимодействие бета-адренергической и М-холинергической рецепторных систем. Взаимодействие М3-холинорецепторов и бета2-рецепторов в легких можно охарактеризовать как функциональный антагонизм. Активация М3 способна приводить к десенситизации бета2-рецепторов, которые в свою очередь также ограничивают действие М3-рецепторов различными способами. При этом М2-холинорецепторы выступают в роли ауторецепторов. С одной стороны, они ограничивают бронхоконстрикцию, вызванную изменением конформации М3-холинорецептора, с другой — способны подавлять избыточный бронхорелаксирующий эффект, возникающий при активации бета2-рецептора. Понимание механизмов данных взаимодействий поможет объяснить патогенез бронхообструктивных заболеваний, оптимизировать существующие схемы терапии хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, откроет возможности для разработки новых групп препаратов.

Обоснование. Эффективное проведение хронического гемодиализа невозможно без адекватного сосудистого доступа. Однако средняя продолжительность его нормального функционирования составляет 2,5–3,0 года, что связано с развитием осложнений, одним из которых является синдром обкрадывания (стил-синдром) кисти. Цель — изучить изменения гемодинамики в постоянном сосудистом доступе и артериях предплечья при синдроме обкрадывания кисти у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.

Методы. Дуплексное сканирование выполнено 550 пациентам, из них 517 (94,0%) имели нативную артериовенозную фистулу, 33 (6,0%) — артериовенозный графт. При ультразвуковом исследовании оценивали состояние приводящей артерии, зоны анастомоза, отводящей вены и артерии, дистальнее зоны соустья; определяли линейные и объемную скорость кровотока, индексы периферического сопротивления.

Результаты. Ишемический синдром обкрадывания кисти был выявлен в 2,7% случаев. Основными причинами его развития являлись стенозы приводящей артерии у пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом, которые не позволяют увеличить объемный кровоток в артерии (20,0%); большой диаметр анастомоза, ведущий к значительному шунтированию крови, дилатации вены и повышению объемной скорости кровотока (13,3%); недостаточный приток крови по локтевой, передней межкостной артериям и отсутствие коллатеральных ветвей, которые не компенсировали ретроградный кровоток из лучевой артерии дистальнее анастомоза в фистулу (40,0%); нарушение механизмов регуляции тонуса резистивных сосудов и патологические изменения микроциркуляторного русла кисти (26,7%).

Заключение. Динамическое ультразвуковое обследование постоянного сосудистого доступа позволяет выявить неблагоприятные изменения гемодинамики, избежать тяжелых ишемических осложнений и сохранить существующий доступ для гемодиализа. Основное значение в развитии стил-синдрома имеет состояние артерий предплечья, не участвующих в формировании фистулы и микроциркуляторного русла кисти.

Обоснование. В 8–10% случаев после проведенного оперативного лечения макулярные разрывы не закрываются. Цель: оценка морфологических и функциональных параметров центрального отдела сетчатки при хирургическом закрытии ранее оперированных макулярных разрывов с помощью свободного лоскута внутренней пограничной мембраны и тампонады силиконовым маслом.

Методы. Всем участникам исследования (31 пациент) проводилось оперативное лечение с использованием свободного лоскута внутренней пограничной мембраны и силиконовой тампонады; из диагностических мероприятий помимо стандартных проводились оптическая когерентная томография и микропериметрия до операции через 14 и 30 дней после операции.

Результаты. Изменение морфологических параметров сетчатки имеет прямую корреляционную зависимость с изменением функциональных параметров макулярной зоны; пик повышения светочувствительности сетчатки приходится на ранний послеоперационный период с незначительным увеличением данного показателя в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение. Таким образом, метод оперативного лечения незакрывшихся макулярных разрывов, а именно создание свободного лоскута внутренней пограничной мембраны, или «пробки», а также использование силиконовой тампонады, обеспечивает надежность положительного анатомического и функционального послеоперационного результата.

Обоснование. Развитие контрактур после тотального эндопротезирования коленного сустава чаще всего связано с артрофиброзом и составляет 1,3–5,7%. Консервативное лечение неэффективно. Патогенетически обоснованным является артролиз (артроскопический или открытый). Цель исследования — анализ собственного опыта лечения контрактур после артропластики двумя различными методами; оценка результатов артроскопического и открытого артролиза; анализ осложнений.

Методы. В ретроспективном исследовании сравнивали две группы. В 1-й группе (n = 57) пациентам выполнили артроскопический артролиз, во 2-й (n = 54) — открытый артролиз. Операции выполняли в период с 2015 по 2019 г., срок наблюдения составил от 1 года до 3 лет. В качестве критериев результата лечения использовали данные шкалы KSS (общая и функциональная оценка коленного сустава), а также отдельно амплитуду движений в суставе до операции и в разные сроки после нее.

Результаты. Одним из результатов проведенной работы была оптимизация методики артроскопического артролиза. Усовершенствовали хирургический доступ и последовательность ревизии сустава. По данным шкалы KSS и объема движений, лучшие результаты получены в 1-й группе. Особенно важным является меньшее по сравнению со 2-й группой количество осложнений, потребовавших повторных вмешательств, в том числе ревизионного эндопротезирования. В 1-й группе таких случаев было 3 (5,3%), во 2-й группе — 7 (13,0%).

Заключение. Артроскопический артролиз является менее травматичным и более эффективным методом лечения артрофиброза коленного сустава. Представляется целесообразным постепенное вытеснение открытого артролиза артроскопическим.

Обоснование. В ходе проведенного анализа доступной зарубежной и отечественной литературы найдено 65 наблюдений опухолей тройничного нерва с экстракраниальным ростом, тотальное удаление которых выполнено только в 20% случаев.

Цель — показать возможности методов хирургии опухолей основания черепа на примере успешного хирургического лечения пациента с распространенной невриномой тройничного нерва, локализованной в задней, средней и подвисочной ямках, а также проанализировать международный научный опыт по этому вопросу.

Описание клинического случая. В Федеральный научно-клинический центр ФМБА России в феврале 2020 г. поступил пациент в возрасте 60 лет с распространенной невриномой тройничного нерва слева. После дообследования и предоперационной подготовки выполнена плановая операция — костно-пластическая орбитозигоматическая трепанация черепа, микрохирургическое удаление опухоли с использованием субтемпорального транскавернозного доступа. Получен хороший послеоперационный клинический результат. Проведен анализ доступной научной литературы по этой проблеме. В послеоперационном периоде полностью регрессировали болевая и неврологическая симптоматика, гемифациальный спазм. Через 1,5 мес после операции на контрольных снимках опухоль удалена тотально.

Заключение. Несмотря на крайнюю сложность патологии, выполнение операции орбитозигоматическим субтемпоральным транскавернозным доступом позволяет тотально удалить распространенные и гигантские невриномы тройничного нерва с хорошим функциональным результатом.

Обоснование. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (острого коронарного синдрома) у больных, находящихся на программном гемодиализе, имеет свои особенности, которые не в полной мере отражены в кардиологических рекомендациях. В частности, аортокоронарное шунтирование — более предпочтительный метод, чем стентирование; препаратом выбора среди блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов является клопидогрел при невозможности назначения розувастатина. Все эти моменты достаточно часто игнорируются лечащими врачами — участниками кардиокоманды при выборе оптимальной стратегии лечения пациентов данной группы.

Описание клинического случая. В статье представлен случай лечения острого коронарного синдрома у пациента, находящегося на программном гемодиализе. Обсуждаются проблемы реваскуляризации коронарного русла и медикаментозной терапии у данной категории больных, показаны пути их решения на примере данного клинического случая.

Заключение. В особых случаях, например при остром коронарном синдроме, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, следует рассматривать эндоваскулярную стратегию лечения только при соблюдении особенностей назначаемой фармакотерапии.

Обоснование. Артерия Першерона — это анатомический вариант строения сосудов головного мозга, при котором одна артерия, отходящая от проксимального отдела одной из задних мозговых артерий, кровоснабжает парамедиальные отделы таламусов и ростральную часть среднего мозга. Клиническая картина инфаркта головного мозга в бассейне артерии Першерона наиболее часто проявляется нарушением сознания, глазодвигательными расстройствами и нейропсихологическими проявлениями. Диагностика проводится с помощью компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ). При госпитализации в период «терапевтического окна» используют внутривенный тромболизис и эндоваскулярные методы лечения. В дальнейшем рекомендована вторичная профилактика. При своевременном лечении прогноз благоприятный. Описание клинического случая. Представлен клинический случай 43-летней женщины, госпитализированной с остро возникшими глазодвигательными расстройствами. При неврологическом осмотре были выявлены парез вертикального взора и диплопия. По данным МРТ головного мозга выявлена картина двустороннего острого инфаркта в парамедиальных отделах обоих таламусов. После лечения выписана с минимальным неврологическим дефицитом. Заключение. Окклюзия артерии Першерона является редкой формой инфаркта головного мозга. Ранняя диагностика, в частности нейровизуализация и ангиография, позволяет провести своевременное адекватное лечение, что положительно влияет на реабилитационный прогноз.