Peculiarities of carbohydrate metabolism in pregnant women with bronchial asthma

Full Text

Введение

Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным заболеванием легких, ослож няющим беременность. Этим заболеванием страдают, по данным разных авторов, от 8,4 до 13,9 % беременных [1, 2]. Отсутствие контроля БА у матери приводит к различным осложнениям беременности, задержке внутриутробного развития плода, преждевременным родам. Эти осложнения обычно связывают с гипоксией, развивающейся на фоне приступов удушья, или наличием хронического аллер гического процесса, в который вовлекаются структуры плацентарного комплекса [3–6]. Согласно современным рекомендациям по лечению астмы у беременных в ступенчатую терапию, направленную на достижение контроля при различных степенях тяжести течения заболевания, включают короткодействующие β2-агонисты (КДБА), β2-агонисты длительного действия (ДДБА), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). В соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы (пересмотр 2017 г.) ингаляционные глюкокортикостероидные препараты могут применяться при всех персистирующих формах заболевания, а в случае наличия факторов риска, к которым относится в том числе и беременность, даже при легком интермиттирующем течении заболевания [7–9]. Однако в зарубежной и отечественной литературе представлены единичные исследования, посвященные особенностям течения беременности, родов и состояния новорожденных у больных БА женщин с различной тяжестью течения заболевания и нарушениями углеводного обмена, применяющих ингаляционные глюкокортикостероиды [10, 11].

Известно, что ИГКС, ДДБА и КДБА являются факторами риска возникновения инсулинорезистентности, что может обусловить нарушение углеводного обмена у беременных с БА, получающих эти препараты.

Материалы и методы

Целью нашего исследования был анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных у больных БА женщин с различной тяжестью течения заболевания и нарушениями углеводного обмена, получающих различные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.

Для решения поставленной задачи были обсле дованы 725 женщин в возрасте от 17 до 43 лет (из которых более 60 % относились к возрастной категории 20–30-летних), страдающих БА. В группе больных БА получали ИГКС или ИГКС + ДДБА 352 пациентки (48,5 %). Нарушения углеводного обмена были выявлены у 45 (6,2 %) обследованных беременных, среди них ИГКС получала 21 женщина (46,7 %).

Все пациентки с ранних сроков беременности находились под наблюдением акушером-гинекологом, им проводили обследование по специально разработанной программе, включавшей комплексное клинико-функциональное обследование. На основании данных обследования разрабатывали индивидуальный план профилактических лечебных мероприятий. Осуществляли обучение беременных. Лечение проводили в соответствии с представлениями о ступенчатом характере терапии с учетом категорий безопасности (по критериям FDA) применявшихся препаратов. Необходимо отметить, что часть пациенток продолжала прием препаратов, назначенных до беременности, с учетом того, что смена препарата может нарушить контроль заболевания, корректировали лишь дозировку лекарственных средств. Состояние всех пациенток мониторировали вплоть до родоразрешения, наблюдение проводили и в послеродовом периоде.

Комплекс обследования включал:

• функциональное исследование системы внешнего дыхания методами спирометрии, общей плетизмографии, включавшее пробу с β2-адреномиметиком;
• регулярное клиническое наблюдение па циенток акушером-гинекологом, исследование плодов на маркеры хромосомных патологий, ультразвуковое обследование в I, II, III триместрах, доплерометрию плацентарного комплекса, консультирование и наблюдение эндокринологом;
• лечебно-профилактические мероприятия, на правленные на коррекцию акушерско-гинекологической патологии. I триместр: уточнение необходимости поддерживающей гормональной терапии, исследование углеводного обмена. II триместр: лечение угрозы прерывания беременности, урогенитальных инфекций, профилактика плацентарной недостаточности, коррекция углеводного обме на; III триместр: улучшение маточного кровотока, профилактика и лечение плацентарной недостаточности, профилактика и лечение гестозов, коррекция углеводного обмена, индивидуальная подготовка к родам .

По результатам клинико-функционального исследования и динамического наблюдения в течение всего срока гестации всем больным уточнялся диагноз. Были выделены подгруппы пациенток с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы (БАЛТ(и)), легким персистирующим течением (БАЛТ(п)), среднетяжелым течением (БАСТ(п)), тяжелым течением (БАТТ). В соответствии с представлениями о ступенчатом характере терапии (GINA-2017) больным с персистирующим течением заболевания назначали базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с коротко- или длительно действующими β2-агонистами (ИГКС + ДДБА). Нами было проанализировано течение беременности у больных, получавших разные виды кортикостероидной терапии, наличие у них ослож нений беременности.

Результаты

Средний возраст беременных, страдавших БА, составил 30,1 ± 2,35, при присоединении гестационного сахарного диабета (ГСД) средний возраст был несколько выше — 34 ± 3,75 года. ГСД у беременных с БА развивался несколько чаще при повторной беременности. Среднее значение индекса массы (Кетле) в группе беременных с БА и ГСД составило 30,8 ± 4,6, что соответствовало ожирению первой степени и было несколько выше такового у больных БА без признаков ГСД (различия не достоверны). Среднее значение массы тела при обследовании беременных с ГСД, не страдавших легочными заболеваниями, было схожим. Гестационный сахарный диабет наиболее часто диагностировали во II триместре при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) (Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации. Письмо от 17 декабря 2013 г.). Уровень гликемии компенсировали за счет диетотерапии. Всем пациенткам удалось нормализовать уровень гликемии. Частота встречаемости ГСД не различалась при разделении на группы по тяжести течения БА (табл. 1).

 

Таблица 1. Частота встречаемости гестационного сахарного диабета в группах по тяжести течения бронхиальной астмы

Table 1. Prevalence of gestational diabetes mellitus according to the different severity of bronchial asthma

Подгруппа	n	%	ГСД, n	ГСД, %
БАЛТ(и)	254	35,0	16	6,3
БАЛТ(п)	275	37,9	18	6,5
БАСТ(и)	167	22,9	9	5,4
БАТТ(и)	29	4,0	2	6,9
Группа в целом	725	100	45	6,2

Примечание. p > 0,05 во всех группах. БАЛТ(и) — подгруппа с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы; БАЛТ(п) — подгруппа с легким персистирующим течением бронхиальной астмы; БАСТ(п) — подгруппа со среднетяжелым интермиттирующим течением бронхиальной астмы; БАТТ — подгруппа с тяжелым интермиттирующим течением бронхиальной астмы.

 

Среди пациенток с БА, которым были назначены ингаляционные ИГКС или ИГКС + ДДБА, у 21 был выявлен ГСД. Дозы ИГКС оценивали как низкие, средние и высокие. Как следует из полученных данных, дозы ИГКС, которые получали женщины с диагностированным ГСД, не отличались от таковых в подгруппе пациенток без ГСД (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение пациенток с бронхиальной астмой и нарушениями углеводного обмена, получавших различные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Table 2. Distribution of patients with bronchial asthma and carbohydrate metabolism disorders who received different doses of inhaled glucocorticosteroids

Группа	Низкие дозы ИГКС		Средние дозы ИГКС		Высокие дозы ИГКС
	n	%	n	%	n	%
БА (352 человека)	145	41,2	130	36,9	77	21,9
БА + ГСД (21 человек)	9	42,9	8	38,1	4	19,0

Примечание. p > 0,05 во всех группах. ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; БА — бронхиальная астма; ГСД — гестационный сахарный диабет.

 

Явления раннего токсикоза были зарегистрированы у 260 (35,9 %) пациенток, частота встречаемости и тяжесть его не различались у больных БА и БА + ГСД. Угроза прерывания беременности в I триместре у больных БА отме чалась в 29,5 % случаев (214 человек). При этом в группе беременных с БА + ГСД реже наблюдались явления угрозы прерывания беременности (20,0 % — 9 человек) по сравнению с группой женщин, страдавших БА без признаков ГСД. Во II и в III триместрах сохранялась та же тенденция. Особенность течения БА при присоединении ГСД заключалась в хронической плацентарной недостаточности (ХПлН) и была отмечена в 17,5 % случаев (127 человек), при этом достоверно (p < 0,05) чаще встречалась при сочетании бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения в сочетании с ГСД (табл. 3).

 

Таблица 3. Частота хронической плацентарной недостаточности у пациенток исследованных групп

Table 3. Incidence of chronic placental insufficiency in patients of the study groups

Группа	Количество пациенток	Хроническая плацентарная недостаточность
		n	%
БАЛТ(и)	254	16	6,3
БАЛТ(п)	275	12	4,4
БАСТ + БАТТ	198	42	21,2
В целом по группе БА	725	70	9,7
БАЛТ(и) + ГСД	16	1	8,0
БАЛТ(п) + ГСД	18	1	5,5
БАСТ + БАТТ + ГСД	11	4	36,4*
В целом по группе БА + ГСД	45	6	13,3*

 

При доплерометрическом исследовании кровотока увеличение показателей систолодиа сто лического отношения (СД) происходило параллельно нарастанию тяжести БА матери в сочетании с ГСД при их оценке в артерии пуповины (r = 0,18, p = 0,03) и маточных арте риях (МА) (r = 0,39, p = 0,04). Обнаружена положительная корреляционная связь между величиной ИР в МА и присоединением ГСД (r = 0,21, p = 0,05).

Родоразрешение большинства беременных с БА (96,5 %) произошло в срок, преждевременные роды (на сроке 34–37 недель) отмечены у 3,5 % больных. Анализ присоединения ГСД в период беременности показал, что развитие данного осложнения не коррелировало со сроком родов. Роды через естественные родовые пути произошли у 72,35 % пациенток с БА, кесарево сечение выполнено у 27,65 % обсле дованных. В группе беременных с БА и ГСД роды через естественные родовые пути произошли у 83 % пациенток, а частота родоразрешения операцией кесарева сечения соста вила 17 %

При сравнении росто-весовых показателей новорожденных от матерей с различной тя жестью течения БА и гестационным сахарным диабетом с общепопуляционными значениями достоверных различий выявлено не было (табл. 4).

 

Таблица 4. Средний вес новорожденных от матерей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы и гестационным сахарным диабетом и различным характером терапии

Table 4. Average weight of newborns from mothers with gestational diabetes mellitus depending on the severity of maternal bronchial asthma and different types of therapy of the disease

Группа	БА	БА + ГСД
БАЛТ(и)	3437,9 ± 89,9	3483,5 ± 83,62
БАЛТ(п)	3385,1 ± 82,9	3467,1 ± 89,3
БАСТ	3335,8 ± 92,3	3402,0 ± 86,92
БАТТ	3087,1 ± 103,52	2895,6 ± 99,6
Всего	3346,1 ± 99,42	3432,3 ± 96,3

Примечание. * p < 0,05. БАЛТ(и) — подгруппа с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы; БАЛТ(п) — подгруппа с легким персистирующим течением бронхиальной астмы; БАСТ — подгруппа со среднетяжелым течением бронхиальной астмы; БАТТ — подгруппа с тяжелым течением бронхиальной астмы; ГСД — гестационный сахарный диабет.

 

Заключение

Представленные результаты свидетельствуют о том, что тяжесть течения бронхиальной астмы, а также применение ингаляционных глюкокортикостероидов, в том числе их высоких доз, в базисной терапии БА не влияет на развитие гестационного сахарного диабета. У больных с БА и ГСД вопреки предполагаемым результатам было отмечено снижение частоты встречаемости угрозы прерывания беременности в первом и последующих триместрах беременности. Частота развития плацентарной недостаточности, изменения в плодово-плацентарном кровотоке нарастают при развитии ГСД. Наличие гестационного сахарного диабета у беременных с БА не оказывает значительного влияния на сроки и способ родоразрешения. Росто-весовые показатели новорожденных не отличаются от общепопуляционных.

About the authors

Elena A. Shapovalova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: e.shapovalova@mail.ru

MD, PhD, Senior Researcher. The Department of Pathology of Pregnancy No. 1

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga V. Lavrova

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: loverova@bk.ru

MD, PhD, DSci (Medicine), Leading Researcher. The Laboratory of Hereditary Mechanisms of Lung Diseases, the Research Institute of Pulmonology

Russian Federation, Saint Petersburg

Anna V. Paliychuk

Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproductology named after D.O. Ott

Email: ana.paliichuk@yandex.ru

Resident Physician

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files