Surgical treatment satisfaction in women with pelvic organ prolapse. Quantification and analysis

Full Text

Введение

Хирургические методы лечения занимают ведущее место в коррекции пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин [1, 2]. Исследования, анализирующие их результативность с позиций стадии ПТО, параметров качества жизни, а также определенных функциональных и инструментальных показателей, свидетельствуют о разноречивой трактовке успешности выполненных оперативных вмешательств [3–5]. Это объясняет потребность в применении интегральных критериев эффективности лечения ПТО, учитывающих общее психологическое (субъективное) благополучие пациентов. Последнее отождествляется с возникновением у больной чувства удовлетворенности, что подразумевает высокую самооценку условий жизни и деятельности, отношений с людьми, а также качества тех или иных объектов [6].

Цель данной работы заключалась в детализации удовлетворенности лечением больных с ПТО, перенесших реконструктивно-пластические операции на тазовом дне.

Методика

В проспективное когортное исследование было включено 486 женщин от 29 до 77 лет (средний возраст — 54,3 ± 9,5 года) с ПТО II–IV стадий по POP-Q [7], предъявлявших жалобы на выпадение стенок влагалища и матки, нарушение функции нижних мочевых путей и кишечника, а также расстройства половой функции. Участницы исследования дали согласие на проведение хирургического лечения, принцип которого состоял в полной ликвидации всех мышечно-фасциальных дефектов тазового дна и восстановлении анатомии влагалища и промежности. С целью повышения валидности результатов хирургического лечения все вмешательства были выполнены первым автором данной работы. Оперативная коррекция ПТО местными тканями (в зависимости от определенной клинической формы заболевания) включала кольпорафию, ушивание паравагинальных дефектов, кульдопластику по McCall, манчестерскую операцию и вагинальную гистерэктомию с классической техникой закрытия брюшной полости связочным аппаратом матки (n = 160). Для усиления апикальной поддержки половых органов при ПТО III–IV стадий применяли: высокую фиксацию свода влагалища к проксимальной порции крестцово-маточных связок (n = 141), сакроспинальную кольпопексию (n = 34), троакарную методику TVM (англ., transvaginal mesh — сетчатый протез) для реконструкции влагалища (n = 59) и абдоминальную сакровагинопексию (n = 52). В случаях выраженного или рецидивирующего изолированного выпадения передней (n = 32) и задней (n = 8) стенок влагалища имплантировали сетчатые проленовые протезы трапециевидной формы. При наличии объективно подтвержденного стрессового недержания мочи симультанно выполняли: операцию TVT-O (n = 97), кольпосуспензию Burch (n = 25), TVT (n = 18), проленовый (n = 13) и фасциальный слинг (n = 11). В двух случаях проводили пластику анального сфинктера.

Через 12 месяцев после хирургического вмешательства оценивали состояние тазового дна по системе POP-Q. ПТО считали устраненным, если при осмотре устанавливали 0–I стадию заболевания. Стадию II и более расценивали как рецидив. Участницы исследования заполняли специально разработанную анкету удовлетворенности лечением больной с пролапсом тазовых органов (см. Приложение). Данный инструмент позволял выяснить психоэмоциональный статус и рефлексивное понимание пациентом собственного состояния. При составлении содержательной части анкеты учитывали социально-демографические особенности восприятия пациента, в связи с чем в основном блоке анкеты была принята удобная и привычная (для жительниц России) пятибалльная система оценки [8]. Оценка 5 баллов означала «полностью удовлетворена», 4 — «не вполне удовлетворена», 3 — «почти не испытываю удовлетворения», 2 — «в основном не удовлетворена», 1 — «совершенно неудовлетворена». Баллы 4 и 3 трактовали как неполную удовлетворенность, а 2 и 1 — как неудовлетворенность лечением. Кроме этого, основная шкала оценки включала комплементарный блок из шести вопросов, нацеленных на уточнение причин отсутствия у больной полной удовлетворенности лечением. Также с целью получения максимально достоверных сведений в анкете были использованы элементы метода Хэтеуэя – Маккинли, заключающегося в повторении похожих по содержанию вопросов, имеющих при этом различное лингвистическое оформление и структуру [9]. Таких вопросов было два, их цель состояла в прояснении степени «удовлетворенности» лечением и выяснении мнения об «успешности» проведенной операции. В третьем вопросе, как и в первых двух, респонденту предлагалось оценить «удовлетворенность» и «успешность», учитывая состояние после хирургического вмешательства. При оформлении опросника мы ориентировались на удобство восприятия материала, для чего в инструкции использовали жирный шрифт, выделяли ключевые слова крупными буквами. Данный прием позволяет пациенту быстро сориентироваться и вникнуть в суть поставленных вопросов. При обращении к респонденту мы использовали женский род, так как это подчеркивало уважительное отношение к личности больной и способствовало ее расположению к общению на психоэмоциональном уровне.

Статистический анализ осуществляли с помощью методов непараметрической статистики (критерий Манна – Уитни и критерий χ²), при корреляционном анализе использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования

Через 12 месяцев после хирургического лечения были осмотрены 467 пациенток (96,1 % от общего числа оперированных больных). Сравнительные результаты специального объективного исследования представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Стадии пролапса тазовых органов (POP-Q) у включенных в исследование больных накануне (n = 486) и через 12 месяцев после операции (n = 467)*

Table 1. Stages of pelvic organ prolapse (POP-Q) prior to (n = 486) and 12 months after (n = 467) the surgery in patients included in the study*

Стадия	Накануне операции n (%)	Через 12 мес. после операции n (%)
0	0	137 (29,3)
I	0	241 (51,6)
II	76 (15,6)	40 (8,6)
III	303 (62,3)	45 (9,6)
IV	107 (22,1)	4 (0,9)

Примечание. * p < 0,0001 по сравнению с предоперационными данными.

Note. * p < 0.0001 compared to pre-surgical data.

 

Из данных таблицы следует, что в изучаемой когорте больных оперативная коррекция ПТО привела к достоверному снижению стадии заболевания. Это свидетельствовало об эффективности хирургического лечения: в целом объективное излечение ПТО было достигнуто у 378 (80,9 %) женщин, явившихся на послеоперационный осмотр.

Оценку удовлетворенности результатами операции проводили у всех больных, прошедших объективный осмотр. Кроме этого, одиннадцать женщин ответили на вопросы анкеты по телефону. Таким образом, удовлетворенность лечением была проанализирована у 478 пациентов, что составило 98,4 % от общего числа участниц исследования (рис. 1). Из них спустя год после операции полную удовлетворенность проведенным лечением выразили 292 (61,1 %), а неполную — 137 (28,6 %) человек. Были не удовлетворены результатами операции 49 (10,3 %) женщин. Таким образом, в различной степени удовлетворены лечением оказались 89,7 % (n = 429) пациентов, что достоверно превышало (p = 0,00015) долю больных с объективной ликвидацией ПТО (80,9 %). В сравнении с последним показателем процент полностью удовлетворенных пациентов (61,1 %) был, напротив, существенно ниже (p < 0,0001). Послеоперационная стадия заболевания слабо коррелировала со шкалой удовлетворенности (r = –0,39; p < 0,0001).

 

Рис. 1. Результаты оценки больными уровня удовлетворенности лечением (n = 478)

Fig. 1. Results of the Treatment Satisfaction Survey (n = 478)

 

Прокомментировали свои ощущения полной удовлетворенности лечением 172 (92,4 %) респондента из 186, причем 21 больная (12,2 %) указала более одного пункта, содержащего «закрытый» вопрос. Чаще всего пациенты отмечали появление новых проблем (n = 67), а также психологические трудности, связанные с чувством неполноценности и боязнью возобновления болезни (n = 56). Реже такими факторами выступали сохранение, усугубление или появление новых проблем в интимной жизни (n = 32), боль (n = 29) и сохранение тех же проблем, что и до операции (n = 9). В ответах на «открытый» вопрос анкеты, в котором предлагалось указать свой вариант неполной удовлетворенности/неудовлетворенности лечением, фигурировали недержание мочи (n = 22), частое мочеиспускание (n = 13), редкий стул (n = 4), длительная нетрудоспособность (n = 4) и невнимательное отношение медицинского персонала (n = 3).

Необходимо отметить, что доля пациентов, которые были «полностью удовлетворены» лечением (61,1 %), не имела значимых различий с теми, кто, отвечая на вопросы второго блока анкеты, считал лечение «полностью успешным» (57,7 %) (p > 0,3). Вместе с этим самооценка больными «успешности» лечения и «самочувствия» после операции имела определенные отличия. Так, доля пациентов, указавших, что их самочувствие после операции стало «гораздо лучше» (74,5 %), достоверно превышала долю участниц, оценивших свое лечение как «полностью успешное» (табл. 2).

 

Таблица 2. Мнение больных о качестве проведенного лечения через 12 месяцев после операции (n = 478)

Table 2. Patient evaluation of the treatment quality 12 months after the surgery (n = 478)

Успешность лечения	n (%)	Самочувствие после операции	n (%)
Полностью успешное	276 (57,7)*	Гораздо лучше	356 (74,5)*
В основном успешное	61 (12,7)	Немного лучше	73 (15,3)
Удовлетворительное	92 (19,3)	Почти то же самое	31 (6,5)
Не имело успеха	49 (10,3)	Стало даже немного хуже	13 (2,7)
—		Стало гораздо хуже	5 (1,0)

Примечание. * p < 0,0001 между высшими степенями оценки категорий «успешность лечения» и «самочувствие после операции».

Note. * p < 0.0001 between the highest degrees of self — reported “treatment success” and “post-treatment well-being”.

 

Вопросы, заложенные в третий блок анкеты, позволили уточнить мнение больных о своем текущем состоянии через год после хирургического вмешательства. В частности, пять респондентов отметили, что их самочувствие «стало гораздо хуже», — все они перенесли имплантацию проленовых протезов: система TVM была установлена четырем пациенткам, одной больной была выполнена абдоминальная сакровагинопексия. В качестве причины отсутствия удовлетворенности проведенным лечением все эти больные указали на наличие стойкого болевого синдрома.

Обсуждение результатов

Медицина тазового дна рассматривает удовлетворенность от проведенного хирургического вмешательства в качестве одного из основных обобщающих показателей эффективности лечения [10]. В зарубежной литературе удовлетворенность чаще всего анализируют при помощи анкеты PGI-I (англ. Patient Global Impression of Improvement). В основе данного инструмента лежит 7-балльная оценка по методу Лайкерта, при этом «7 баллов» означает максимальное ухудшение состояния анкетируемого. Психометрические свойства анкеты, созданной первоначально для больных с недержанием мочи [11], стали в дальнейшем использоваться при оценке состояния женщин с ПТО [12–13].

В нашем опроснике учитываются отечественные стереотипы восприятия и трактовки успешности каких-либо событий, замыкающиеся на пятибалльной системе. Этот принцип отвечает закрепленной в сознании жительниц России со школьных лет тенденции на улучшение/повышение показателей от 1 («очень плохо») до 5 баллов («отлично»). Предложенная методика фиксации данных позволила выделить пять групп пациентов, отличающихся друг от друга по степени удовлетворенности лечением. Кроме этого, проведенное исследование выявило несоответствие субъективных и объективных результатов: во-первых, доля удовлетворенных лечением женщин и доля пациентов с «анатомическим выздоровлением» имели достоверные различия, во-вторых, степень удовлетворенности была слабо связана с результатами объективного осмотра (стадией ПТО) после операции. Причины данного расхождения заключаются в том, что семиотика ПТО сопряжена с чрезвычайно большим многообразием тазовых расстройств, имеющих мультифакторное происхождение [14]. Сложная этиология и недостаточно изученная патофизиология заболевания объясняют тот факт, что хорошие анатомические результаты операции не всегда гарантируют функциональную удовлетворенность проведенным лечением [15]. Поскольку состояние удовлетворения возникает после осознания достижения желаемой цели [16], необходимым звеном курации больной с ПТО становится формирование у нее адекватных ожиданий от предстоящего оперативного лечения. В этой связи деятельность доктора в первую очередь должна быть направлена на корректное целеполагание планируемого оперативного вмешательства и ликвидацию наиболее патогномоничных симптомов ПТО, а также соблюдение больным соответствующих врачебных рекомендаций. Таким образом, пациент становится не объектом, а активным участником своего лечения.

Инновационным аспектом содержательной части анкеты удовлетворенности лечением больной с пролапсом тазовых органов явились дополнительные блоки, нацеленные на анализ «успешности лечения» и «самочувствие после операции». В зависимости от характера вопроса (содержания критерия) доли женщин, указавших на высшую степень оценки лечебных мероприятий, существенно различались. Данное наблюдение имеет определенное медико-психологическое значение, поскольку подчеркивает важность нюансов коммуникации участников лечебно-диагностического процесса. Также, в равной мере решая задачу оценки уровня удовлетворенности, данный прием весьма эффективно позволяет распознать амбивалентность, или неосознаваемую неуверенность, респондента в отношении результатов лечения. Это является крайне важной информационной составляющей анкетирования, дающей возможность вовремя выяснить состояние больной и в случае необходимости принять соответствующие меры. Так, в нашем исследовании удалось определить группу больных, указавших, что их состояние после оперативного вмешательства стало «гораздо хуже». Данная категория пациентов должна быть детально проанализирована на предмет установления причин врачебных неудач в первую очередь. Комплементарные вопросы основного блока анкеты, как закрытые, так и открытый, предоставляющие больной возможность по своему усмотрению сообщить необходимую информацию, уточняли вероятные негативные последствия лечения. Конкретизация факторов, понижающих самооценку результатов хирургического вмешательства, может иметь не только клиническое, но и деонтологическое значение [17]. Например, избавление от недержания мочи или слишком частого мочеиспускания, разрешение болевого синдрома, улучшение функции кишечника и т. д. потребуют дополнительных врачебных мероприятий, в том числе и не связанных с лечением у гинеколога. С другой стороны, различные эмоциональные реакции, вызванные внутрибольничной обстановкой, непредвиденными осложнениями операции, побочными эффектами лечения, а также затяжным или тяжелым течением послеоперационного периода могут оказаться гораздо большей проблемой, чем ситуация, которая имела место до операции. По этой причине объективное избавление от ПТО и прочих тазовых расстройств вовсе не обязательно гарантирует полную удовлетворенность пациента. Результаты анкетирования это подтвердили: через год после оперативного вмешательства участницы исследования, комментируя отсутствие у них ощущения полной удовлетворенности, в 28,0 % наблюдений указали на появление новых проблем и в 23,4 % — на психологические трудности, связанные с чувством неполноценности и боязнью возобновления болезни. Таким образом, наряду с традиционным врачебным подходом, при решении проблемы качества медицинской помощи больным с ПТО необходимо учитывать личностные особенности больных и характер отношений между врачом и пациентом.

Приложение

Анкета удовлетворенности лечением больной с пролапсом тазовых органов

Ф. И. О.

Возраст

Дата заполнения _______ / _______ /

1. ОЦЕНИТЕ, пожалуйста, по пятибалльной системе, насколько Вы УДОВЛЕТВОРЕНЫ результатом операции, отметив один из следующих пунктов:

5 — полностью удовлетворена

4 — не вполне удовлетворена

3 — почти не испытываю удовлетворения

2 — в основном не удовлетворена

1 — совершенно неудовлетворена

1а. Если Вы НЕ ПОЛНОСТЬЮ УДОВЛЕТВОРЕНЫ (выбрали варианты 4, 3, 2, 1), то ПОЧЕМУ? Обведите соответствующий пункт.

1. Сохранение тех же проблем, что и до операции
2. Появление новых проблем
3. Боли
4. Психологические проблемы (чувство неполноценности, боязнь, что проблемы вернутся, и т. п.)
5. Сохранение, усугубление или появление новых проблем в интимной жизни
6. Свой вариант ___________________________________

2. По Вашему мнению, насколько УСПЕШНЫМ было лечение Ваших проблем?

1. Полностью успешным
2. В основном успешным
3. Удовлетворительным
4. Не имело успеха

3. Сравните, как Вы чувствовали себя до операции и как ЧУВСТВУЕТЕ СЕБЯ сейчас. Можете ли Вы сказать, что СЕЙЧАС:

1. Гораздо лучше
2. Немного лучше
3. Почти то же самое
4. Стало даже немного хуже
5. Стало гораздо хуже

About the authors

Mikhail Yu. Korshunov

Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: mkorshunov@mail.ru

MD, PhD, DSci (Medicine), Assistant Professor. The Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Irina V. Sergeyeva

Leningrad Regional Clinical Hospital

Email: irina-sergeeva@hotmail.com

MD, Honored Doctor of the Russian Federation, the Head of the Department of Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files