Elective caesarean section and the risk of respiratory distress in preterm infants

Full Text

Введение В последние годы наблюдается рост частоты планового кесарева сечения при доношенной беременности, что в большинстве случаев обусловлено наличием рубца на матке после предыдущих родов, тазового предлежания плода, а также соматической патологии у беременной [6, 18, 41, 43]. Исключение родового акта - необходимого условия для созревания и адаптации функциональных систем организма плода к новой окружающей среде способствует не только увеличению перинатальной патологии, но и программированию заболеваний в последующие годы жизни ребенка [1, 3, 4, 10, 29, 42, ]. Так, показано, что при плановом кесаревом сечении частота транзиторного тахипноэ составляет 5,7/1000, синдрома дыхательных расстройств 2,2/1000, а персистирующей пульмональной гипертензии 3,7/1000 живорожденных, что значительно превышает эти показатели при вагинальном родоразрешении [21, 23, 33, 36, 39]. В связи с этим внимание исследователей привлечено к изучению механизмов развития наиболее часто возникающих и тяжело протекающих дыхательных расстройств и разработке рекомендаций их профилактики и лечения [14, 19, 47]. Получены данные, свидетельствующие о повышении риска развития дыхательных расстройств у доношенных новорожденных детей, извлеченных на 37-й и 38-й неделях гестации [12, 15, 27, 48, 49, 52]. Однако более ранние сроки плановой операции кесарева сечения в большинстве случаев связаны с соматической патологией матери или с осложнениями беременности, нарушающими внутриутробное развитие плода [46], что может являться причиной развития дыхательных расстройств в первые часы жизни ребенка [16, 22]. Вместе с тем относительно неблагоприятных последствий для новорожденного при раннем его извлечении (в 37-38 недель) путем плановой операции кесарева сечения и отсутствии осложнений беременности (чаще всего при наличии рубца на матке или по желанию женщины) мнения исследователей противоречивы [35, 37, 44]. Цель настоящей работы - изучить частоту дыхательных расстройств и определить факторы риска их развития у доношенных новорожденных детей, извлеченных путем плановой операции кесарева сечения в различные сроки беременности. Материал и методы Обследованы 349 матерей и их новорожденные дети, извлеченные с помощью плановой операции кесарева сечения при доношенной беременности (≥37 нед.) в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» в 2013-2014 г. У матерей проведен анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения настоящей одноплодной беременности, показаниями к оперативному завершению которой послужили: рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, миома матки, узкий таз, тазовое и поперечное положения плода, миопия высокой степени. Критерии исключения: наличие у беременных тяжелых хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астмы, сахарного диабета, ожирения, осложнения беременности гестозом средней и тяжелой степени, хронической плацентарной недостаточности, гестационного сахарного диабета, а также нарушение функционального состояния плода, включая задержку внутриутробного развития, гемолитическую болезнь, внутриутробное инфицирование. Срок беременности определяли по дате начала последней менструации и данным УЗИ плода, проведенного в 9-11 недель беременности. В зависимости от сроков проведения плановой операции кесарева сечения материал разделен на 3 группы: первая (97 пар мать-ребенок) - операция в 37 (0/7-6/7) недель беременности, вторая (150 пар) - операция в 38 (0/7-6/7) недель и третья (102 пары) - операция в ≥39 недель. В исследования не включены дети, родившиеся в асфиксии, имевшие родовую травму, церебральную ишемию, аспирацию мекония, синдром утечки воздуха, внутриутробную пневмонию, сепсис, врожденные пороки развития. Среди обследованных новорожденных 25 имели транзиторное тахипноэ, диагноз которого ставили на основании клинической картины (появление в первые 2 часа жизни одышки, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, раздувания крыльев носа, периорального и акроцианоза, а также ослабления дыхательных шумов), данных лабораторных (клинический анализ крови, кислотно-основное состояние капиллярной крови) и инструментальных (рентгенография легких, эхокардиография) методов исследований. Для оценки степени нарушений функции внешнего дыхания определяли уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе, частоту дыхания, насыщение тканей кислородом и частоту сердечных сокращений с помощью капнографа СО2SMO (Novametrix Medical Systems). На основании данных капнографического исследования выявляли нарушение альвеолярной вентиляции (концентрация CO2 в выдыхаемом воздухе ≥ 5 об. %), гемодинамики в легких (CO2 ≤ 4 об. %) и сочетанные нарушения вентиляции и перфузии (CO2 ≤ 3 об. %) [2]. Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием метода анализа средних тенденций и количественных различий. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и среднюю ошибку средней величины (m). Для оценки достоверности полученных результатов использовали t-критерий Стьюдента. Точное вычисление значимости различий процентов проводили по методу φ-углового преобразования Фишера. Определяли относительный риск (OR) развития заболевания в сравниваемых группах. OR указан с 95 % доверительным интервалом. Обработку материала выполняли с использованием пакета программ статистического анализа: Statistica for Windows v.6,0. За достоверность различий принимали уровень р ≤ 0,05. Результаты исследований и их обсуждение Установлено, что 27,9 % от общего числа плановых операций кесарева сечения проведено при сроке беременности 37 недель, 42,9 и 29,2 % соответственно в 38 и ≥39 недель. Таким образом, каждый третий ребенок при плановой операции кесарева сечения имел гестационный возраст 37 (0/7-6/7) недель. Дыхательные нарушения (транзиторное тахипноэ) были выявлены у 16 новорожденных первой группы, что составило 16,5 % от общего числа детей, родившихся в этот срок, у 7 детей второй группы и только у двух третьей группы (соответственно 4,6 и 1,9 %). Таким образом, дыхательные нарушения у новорожденных, имевших гестационный возраст 37 недель, наблюдались в 3,5 раза чаще, чем у детей, извлеченных в 38 недель и в 8 раз чаще, чем у извлеченных в ≥39 недель беременности. Характер дыхательных расстройств и длительность респираторной терапии представлены в таблице 1. Видно, что у большинства детей первой группы транзиторное тахипноэ появилось вскоре после рождения и продолжалось более длительно, чем у детей второй и третьей групп. Результаты рентгенографии органов грудной клетки свидетельствовали о снижении пневматизации, наличии «влажных» легких и увеличение правых отделов сердца. Исследование капнограммы показало гемодинамические нарушения в легких (у 80 % обследованных детей), а эхокардиография - высокое давление в легочной артерии и задержку закрытия артериального протока у 9 детей (56 %). Оказалось, что дыхательные нарушения возникали только у новорожденных, извлеченных при сроке беременности 37 1/7-37 3/7 недель. Для определения факторов риска развития дыхательных нарушений у новорожденных детей проведен сравнительный анализ состояния здоровья и течения беременности у матерей первой группы, имевших детей с дыхательными нарушениями (Ia) и без таковых (Ib) (табл. 2). Из таблицы видно, что дыхательные нарушения чаще развивались у детей, возраст матерей которых был ≥ 35 лет (риск развития OR = 3,4; Cl: I 1,24-9,56), имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта (OR = 3,4; Cl: I 1,48-13), сердечно-сосудистой системы (OR = 3,1; Cl: I 1,06-9,28), дыхательной (OR = 4,72; Cl: I 1,51-14,8) и репродуктивной систем организма (OR = 4,35; Cl: I 1,54-12,3). Следует подчеркнуть, что наиболее выражен риск развития дыхательных расстройств у детей, чьи матери имели сочетание хронических заболеваний функциональных систем организма (ЖКТ, ССС, дыхательной системы) (OR = 13,6; Cl: I 4,57-48,99) и наличие гестоза легкой степени (OR = 13,6; Cl: I 4,57-48,99). Результаты наших исследований согласуются с имеющимися в литературе сведениями о высокой частоте респираторной патологии у новорожденных при плановой операции кесарева сечения до полных 39 недель беременности (табл. 3) Затрудненную респираторную адаптацию и развитие таких тяжелых состояний, как синдром дыхательных расстройств и транзиторная пульмональная гипертензия, авторы связывают с нарушением освобождения дыхательных путей и альвеол от жидкости, продукция которой у плода осуществляется легочным эпителием благодаря активной секреции хлоридов через Сl-каналы и относительно низкой реабсорбции натрия через натриевые эпителиальные каналы [13, 25]. Установлено, что жидкость в легких плода начинает уменьшаться за несколько дней до спонтанных вагинальных родов, а альвеолярный объем жидкости уменьшается примерно с 25 до 18 мл/кг [8, 31]. Показано, что преждевременные роды или оперативное родоразрешение до начала родовой деятельности способствуют задержке жидкости в легких плода [7, 40]. Известно, что активный транспорт Na через эпителий выводит жидкость из легких в интерстициальное пространство с последующим ее переходом в сосудистое русло. Натриевый канал находится в апикальной мембране поляризованных эпителиальных клеток легких [28]. Экспрессия эпителиальных натриевых каналов (ЕNaC) происходит в пневмоцитах II и частично в пневмоцитах I порядка, и при ее снижении переход к дыханию воздухом значительно затруднен [11, 20, 34]. Пик экспрессии ENaC наблюдается к сроку родов [30, 45]. Открытию эпителиальных натриевых каналов способствует их экспозиция к воздуху с началом дыхания новорожденного, повышение в крови ребенка во время родов концентрации стероидов и циклических нуклеотидов, вазопрессина, пролактина, катехоламинов [24, 26, 32]. Поэтому плановое кесарево сечение, особенно при сроке беременности 37 недель, представляет высокий риск развития дыхательных расстройств у новорожденных детей [50] и, по мнению некоторых исследователей, с целью их профилактики требуется введение внутримышечно беременной за 24 часа до операции 12 мг дексаметазона [5]. Таким образом, результаты наших исследований, так же как и других авторов [9, 17, 38, 51] указывают на необходимость проведения плановой операции кесарева сечения не ранее полных 39 недель беременности. В случае планирования более ранних сроков операции кесарева сечения в интересах матери (несостоятельность рубца на матке и др.) необходимо учитывать установленные факторы риска развития дыхательных расстройств у ребенка: сочетание хронических заболеваний функциональных систем организма (ЖКТ, ССС, дыхательная система) и наличие гестоза легкой степени.

About the authors

Natal’ya Anatol’yevna Maslyanyuk

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: nmasl@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, senior researcher at the Department of Physiology and Pathology of newborns

Inna Ivanovna Evsyukova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: eevs@yandex.ru
D Sci., professor head of the Department of Physiology and Pathology of newborns

References

Supplementary files