Comparative evaluation progestin preparations of the effect graviditas transformation of endometrial undeveloping pregnancy of the I trimester

Full Text

Введение Репродуктивные потери I триместра беременности в виде самопроизвольного выкидыша или неразвивающейся беременности (НБ) остаются одной из актуальных проблем современного акушерства. Поликаузальность данной проблемы не вызывает сомнений, так как хромосомные, эндокринные, иммунологические и инфекционные факторы, а также их сочетание между собой в этиологии неразвивающейся беременности были подтверждены многочисленными исследованиями [2, 3, 4, 7]. Следует отметить, что эндокринная патология является второй по значимости среди этиологических факторов невынашивания беременности и привлекает особое внимание исследователей в связи с частым сочетанием морфологической незрелости эндометрия при нормальном содержании стероидных гормонов в крови [5, 9, 10, 13, 14, 15]. По мнению Сидельниковой В. М., 2007, причина хромосомной патологии эмбриона может быть также связана с гормональной недостаточностью половых гонад, которая ведет к патологии созревания фолликулов и сперматозоидов с нарушением процессов мейоза и митоза. В последние годы довольно широко с целью предгравидарной подготовки эндометрия, а также поддержания беременности применяются препараты гестагенного ряда - микронизированный прогестерон, дидрогестерон и инъекционные формы прогестерона. Однако в литературе практически отсутствуют работы, посвященные гистологическим и иммуногистохимическим исследованиям гравидарного эндометрия на фоне приема препаратов, назначаемых при недостаточности эндогенного прогестерона. Особую озабоченность вызывает широкое применение микронизированного прогестерона в необоснованно увеличенных дозах и продолжительности приема до 36 недель беременности, несмотря на то что безопасность такого применения прогестерона для плода до сих пор не доказана. Результаты проведенного нами ранее сравнительного экспериментального исследования гестагенной активности микронизированного прогестерона и дидрогестерона на модели животных в тесте Clauberg-McPhail показали способность обоих препаратов вызывать секреторную трансформацию эндометрия, однако фармакологическая эффективность дидрогестерона на процесс децидуализации эндометрия была выше [1]. Этим объясняется использование дидрогестерона в существенно более низких дозах по сравнению с микронизированным прогестероном при недостаточной функции желтого тела. Проведенный нами анализ клинических данных показал, что гормональная терапия угрозы прерывания беременности аналогами прогестерона часто не дает ожидаемого результата. Причиной этого, возможно, является чрезмерная гормональная нагрузка в виде политерапии, и даже тритерапии препаратами одного и того же ряда, приводящая к рецепторному дисбалансу эндометрия и неадекватному ответу ткани. Исходя из вышеизложенного целью нашего исследования явилась сравнительная оценка влияния микронизированного прогестерона и дидрогестерона на гравидарную трансформацию эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра. Материал и методы Материалом для исследования послужил абортивный материал 90 случаев при неразвивающейся беременности, поступивший в отдел патоморфологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». Критерием включения в группы исследования явился эмбриогистологический срок 6-8 недель у пациенток в возрасте от 18 до 35 лет, с неразвивающейся беременностью, полученной путем маточного кюретажа. Критериями исключения из исследования явились женщины старше 36 лет с диагностированным сахарным диабетом, антифосфолипидным синдромом, неразвивающаяся беременность с гистологическими признаками инфекционного поражения гравидарного эндометрия, а также абортивный материал после ВРТ и самопроизвольного выкидыша. Согласно установленным критериям отбора были выделены три равные группы исследования. В первую группу вошло 30 образцов абортивного материала, полученного от пациенток, которые принимали микронизированный прогестерон, во вторую группу - столько же образцов от пациенток, принимавших дидрогестерон. В третью группу вошел абортивный материал, полученный от женщин, не принимавших гормональные препараты для сохранения беременности. Гистологический метод исследования гравидарного эндометрия проводился по стандартной методике. После взятия материал фиксировался в 10 % растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24 часов. В последующем образцы обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации (70-95 %), затем помещали в ксилол и заливали в парафин с помощью автоматической станции Leica TP1020. Для гистологического исследования готовили парафиновые срезы толщиной 3-7 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. При гистологическом исследовании по наличию ворсин хориона, элементов плодного пузыря и трофобласта определялась маточная беременность. При световой микроскопии оценивалась полноценность гравидарной трансформации эндометрия и желез компактного и спонгиозного слоев в соответствии со сроком гестации, а также так называемые признаки «обратного развития» гравидарного эндометрия. Кроме того, определялась степень трофобластической инвазии в зоне плацентарного ложа с дополнительной оценкой гравидарной трансформации эндометрия и развития клубков спиральных артерий с наличием фибриноидного некроза сосудистой стенки. Иммуногистохимический метод исследования гравидарного эндометрия Для количественной и качественной оценки содержания рецепторов к эстрогену и прогестерону в исследуемом материале использовали антитела к рецепторам эстроген ά (альфа) [клон 1D5] в стандартном разведении 1 : 50 и рецепторам прогестерона [клон PgR 636] в стандартном разведении 1 : 50 производства (Dako) Cytomation. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Срезы ткани толщиной 5 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). В качестве системы визуализации использовали набор Dako Cytomation LSAB2 System-HRP (Dako). В качестве позитивного контроля для рецепторов эстрогена и прогестерона использовался эндометрий. Негативный контроль выполнен с применением блокирующей сыворотки (DAKO LSAB 2 kit). Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7,6 Методика для визуализации иммуногистохимической реакции выполнялась по следующей схеме [8]. Количественная оценка результатов исследования Микропрепараты исследовали под микроскопом Nicon с настройкой освещения по Келлеру при увеличении ×40 и ×100. Количество рецепторов эстрогена и прогестерона определяли в железах и стромальном компоненте эндометрия методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) с контролем системой компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Результаты исследования Анализ анамнестических данных в нашем исследовании показал, что средний возраст обследованных пациенток в первой группе составил 27,7 ± 0,6 лет, во второй группе 28,8 ± 0,7 лет, в третьей группе - 28,8 ± 0,5 лет. В первой группе количество первобеременных пациенток было 43,3 % (13) и повторнобеременных 56,7 % (17). Во второй группе - первобеременных и повторнобеременных 60,0 и 40,0 % соответственно. В третьей группе число первобеременных несколько превышало число повторнобеременных пациенток и составило - 56,7 и 43,3 % соответственно. Одним из критериев гистологической оценки абортивного материала явилось определение полноценности гравидарной трансформации эндометрия, которая характеризовалась наличием плотно лежащих, образующих единый пласт, крупных децидуальных клеток эпителиоидного типа с четкими границами, наличием округлого или овального ядра с мелкозернистым хроматином, а также тонким ободком цитоплазмы. В то же время при неполноценной гравидарной трансформации эндометрий был представлен децидуальными клетками незрелого (промежуточного) типа, имеющими небольшие размеры, овальную форму с гиперхромным ядром без дифференцировки хроматина, разрозненно располагавшимися в строме. Оценка полноценности гравидиарных превращений эндометрия была проведена с учетом наличия хромосомных аномалий в исследуемом материале (по 10 случаев в каждой группе). Наши данные показали, что независимо от установленного при цитогенетическом исследовании кариотипа, он не оказывает влияния на гравидарную трансформацию эндометрия. В связи с полученными результатами все 30 образцов абортивного материала были объединены в общие группы для исследования. Результаты гистологического исследования гравидарного эндометрия представлены на рисунке 1. Как видно из рисунка, полноценная гравидарная трансформация эндометрия на фоне приема дидрогестерона встречалась в 1,4 раза чаще, чем на фоне приема микронизированного прогестерона, и несколько чаще чем в группе без гормональной поддержки беременности. Вместе с тем, неполноценная трансформация гравидарного эндометрия на фоне приема микронизированного прогестерона встречалась в 2,4 раза чаще по сравнению с дидрогестероном и более чем в 1,5 раза чаще по сравнению с группой, пациентки которой не принимали гестагенных препаратов. Для реализации гормонального эффекта в эндометрии и прогрессирования беременности крайне необходима хорошо сформированная сосудистая сеть, развитие которой происходит в пролиферативную фазу цикла под влиянием эстрогена, а перестройка осуществляется под влиянием прогестерона в лютеиновую фазу цикла. Прогестерон способствует выживанию эндотелия вновь образованного сосудистого русла и обеспечивает процессы вазодилатации и вазоконстрикции совместно с эндотелиальным сосудистым фактором роста (VEGF). Помимо этого, прогестерон является регулятором ангиогенеза и обладает блокирующим влиянием, предупреждая патологическое разрастание сосудистой сети [6]. Нами было проанализировано формирование спиральных артерий на фоне приема гестагенных препаратов. Результаты гистологического исследования спиральных артерий представлены на рисунке 2. Как видно из рисунка, слабо сформированные клубки спиральных артерий встречались достоверно чаще на фоне приема микронизированного прогестерона по сравнению с дидрогестероном и несколько чаще при сопоставлении с третьей группой без применения гормональных препаратов. При этом умеренно выраженные клубки спиральных артерий в большей степени выявлялись при использовании дидрогестерона (в 2,1 раза) по сравнению с микронизированным прогестероном и не имели достоверных отличий при сопоставлении с группой сравнения. Таким образом, результаты гистологического исследования абортивного материала при НБ I триместра показали, что на фоне применения микронизированного прогестерона для сохранения беременности достоверно чаще преобладает неполноценная гравидарная трансформация эндометрия и слабо сформированные клубки спиральных артерий. Однако прерывание беременности раннего срока происходит не только при незавершенной децидуализации стромального компонента эндометрия, но и в условиях его полноценных превращений вне зависимости от приема гормональных препаратов для сохранения беременности [11]. Несомненно, гистологическое исследование в акушерско-гинекологической практике имеет важное значение для диагностики состояния эндометрия в разные фазы менструального цикла, однако прогрессивное развитие медицины, нацеленное на реализацию репродуктивной функции у бесплодных пар, заставляет искать дополнительные пути диагностики эндометриальной дисфункции на молекулярном уровне. Иммуногистохимическое исследование эндометрия в настоящее время является тем самым методом, который позволяет дать более углубленный ответ о состоянии рецепторного статуса эндометрия, а также наличия в нем воспалительных изменений. Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов эстрогена в структурах эндометрия показали, что в первой и второй группах в 16,7 % (5) случаев отмечалось неравномерное распределение и повышение экспрессии рецепторов эстрогена как в железах, так и в стромальном компоненте по шкале H-Score - 180-0 и 120-0 соответственно. В третьей группе без приема гестагенных препаратов подобная картина отмечалась в 13,3 % (4) случаев. При оценке экспрессии рецепторов прогестерона в строме эндометрия во всех исследуемых группах (14 случаев) отмечалось неравномерное распределение и снижение экспрессии рецепторов прогестерона ниже 180-0 баллов по H-Score. При проведении статистического исследования перечисленные выше случаи были исключены из последующего анализа результатов. В таблице 1 представлена экспрессия рецепторов эстрогена в исследованных группах. Как видно из таблицы 1, во всех исследуемых группах экспрессия рецепторов эстрогена в строме гравидарного эндометрия статистически значимо не отличалась. Однако в железах эндометрия экспрессия рецепторов эстрогена в группе без приема гормональных препаратов была достоверно выше по сравнению с микронизированным прогестероном и не имела достоверных отличий при сопоставлении между первой и второй группами. Многочисленные исследования показали, что достаточный уровень эстрогена в крови женщины и наличие рецепторов эстрогена в эндометрии имеют решающее значение для реализации предгравидарных структурных перестроек эндометрия. Известно, что недостаточный уровень содержания в крови эстрадиола в первой фазе менструального цикла часто обуславливает прогестероновую недостаточность во второй фазе цикла [10, 12]. При оценке экспрессии рецепторов прогестерона были получены данные о том, что экспрессия рецепторов прогестерона в железах эндометрия присутствовала во всех исследуемых группах лишь в единичных случаях. На рисунке 3 представлена экспрессия рецепторов прогестерона в стромальном компоненте эндометрия. Как видно из рисунка, на фоне приема микронизированного прогестерона отмечалось достоверное снижение экспрессии рецепторов прогестерона в строме эндометрия по сравнению с приемом дидрогестерона (p < 0,05). В третьей группе без приема гормональных препаратов экспрессия рецепторов была достоверно выше при сравнении с другими группами. Выводы Проведенное комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование структур гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра показало, что применение наиболее часто используемых для сохранения беременности гестагенных препаратов (микронизированного прогестерона и дидрогестерона) оказывает влияние на процессы гравидарной трансформации и развитие структур эндометрия, но имеет свои особенности. Применение дидрогестерона в терапии сохранения беременности оказывало более выраженное влияние на процессы децидуализации эндометрия и формирования сосудистой сети по сравнению с применением микронизированного прогестерона. Однако следует отметить, что в абортивном материале, полученном от пациенток без дополнительного гормонального фона, показатели гравидарной трансформации эндометрия были лучше, чем на фоне гормональной терапии, а экспрессия рецепторов прогестерона в строме гравидарного эндометрия была достоверно выше по сравнению с группами, где применялась гормональная коррекция беременности.

About the authors

Gulrukhsor Khaybulloevna Tolibova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: gulyatolibova@mail.ru
PhD. MD. Senior Scientist. Laboratory of Cell Biology, Department of Pathomorphology

Tatyana Georgiyevna Tral

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: TTG2008@bk.ru
MD. Pathologist. Department of Pathomorphology

Mariya Anatolyevna Petrosyan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: mariya@labpharm.spb.ru
PhD, Team Leader Laboratory of Pharmacology, Department of Pathomorphology

Victoria Olgovna Polyakova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: vopol@yandex.ru
Prof, Dr.Sc., Head of Laboratory of Cell Biology, Department of Pathomorphology

Igor’ Moiseyevich Kvetnoy

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: igor.kvetnoy@yandex.ru
Prof, Dr.Sc. Head of Department of Pathomorphology

References

Supplementary files